ULTIME PERLE IN TEMA DI VACCINAZIONI

La Giunta Regionale, con la delibera n.221 del 26 febbraio 1996, ha approvato un nuovo Calendario delle Vaccinazioni, per i bambini della Regione Toscana.
In cosa si differenzia questo Calendario da quelli precedentemente usati ?
Da un semplice esame sul tipo di vaccinazioni previste e sul loro ritmo, collegato all'età, risulta subito evidente che le differenze dal passato sono numerose e tutte di grande importanza. Esistono differenze di ordine generale e differenze specifiche per ogni singolo vaccino.

Considerazioni generali

La vecchia suddivisione delle vaccinazioni in obbligatorie e consigliate (o come si dice meglio oggi "raccomandate") non aveva più ragione di esistere ed è stata quindi completamente soppressa. La vecchia Circolare Guzzanti (n.13 del giugno 1995) e la recente Finanziaria (punto 34, articolo 1 della legge 23 dicembre 1996, n.663) mettono infatti sullo stesso piano sia le une che le altre: quindi i vaccini contro la pertosse, il morbillo, la parotite, la rosolia (MPR) e l'influenza sono messi accanto a quelli contro la polio, la difterite, il tetano e l'epatite B, con la stessa dignità nell'interesse della collettività.
Anche se concettualmente la suddivisione delle vaccinazioni in obbligatorie e raccomandate non ha quindi oggi più ragione di esistere, la realtà ci dice che, almeno fino a un paio di anni fa, la copertura vaccinale della popolazione era completamente diversa con le une e con le altre. Prendendo a esame la nostra Toscana, contro una copertura media intorno al 95% per le obbligatorie, si raggiungeva per le raccomandate un miserrimo 40%: è vero che una parte di questa scarsa aderenza da parte della popolazione è di sicuro dovuta a una mancanza di notificazione da parte dei pediatri vaccinatori, ma probabilmente, salvo eccezioni, la copertura superava di poco il 50%. L'incremento nella frequenza vaccinazioni nella popolazione è stato notevole nell'ultimo anno, sia per l'impegno dei Servizi di vaccinazione che dei pediatri e delle famiglie: ancora mancano esatte valutazioni su tutto il territorio regionale, ma molte limitate realtà hanno superato addirittura il 90% sia per la pertosse che per il MPR.
Al solito, per le vaccinazioni gli aspetti individuali si intrecciano strettamente con gli aspetti sociali; Esculapio va a braccetto con Igea. Ormai sappiamo che è richiesta una determinata copertura vaccinale nella popolazione per raggiungere un tasso critico, diverso da una malattia all'altra (Tabella n.1): solo quando questo tasso sia stato raggiunto e superato possiamo essere sicuri della completa scomparsa di quella determinata malattia e nel frattempo possiamo sperare di aver contributo alla sua completa eradicazione dal mondo. Non basta infatti che la polio sia scomparsa in Italia per cessare la vaccinazione o per modificarne le regole, è necessario, per essere tranquilli, che sia scomparsa anche in Albania, nel Kossovo, in Grecia, in Turchia e in alcune Repubbliche dell'Oriente, che facevano parte dell'URSS.
Altre malattie, come il tetano, non potranno mai essere "veramente" eradicate, perché esistono in natura serbatoi molto numerosi, rappresentati dall'intestino di tutti gli erbivori e talvolta anche dell'uomo. Finché esista una sola persona non vaccinata in tutta l'Italia, questa potrà sempre ammalarsi di tetano, quando se ne presenti l'occasione, indipendentemente dal livello di copertura vaccinale raggiunto nel restante della popolazione

La vaccinazione difterite-tetano-pertosse

La prima grande innovazione è stata quella di avere introdotto il vaccino acellulare contro la pertosse fra le vaccinazioni, concesse gratuitamente dal SSN della Regione Toscana. Come si sa in Italia il prezzo del vaccino acellulare (DTPa) supera di 3 volte il prezzo del vaccino intero (DTP), da qualunque ditta venga prodotto, contro un rapporto di 1,6 a 1 in USA. Nonostante ciò, i minori effetti collaterali del vaccino acellulare (incidenza inferiore di 5-8 volte in confronto al vaccino intero) insieme alla sua ottima efficacia protettiva hanno fatto, giustamente, propendere la scelta per il vaccino acellulare. Il forte incremento della vaccinazione contro la pertosse, col nuovo vaccino, è il frutto di questa decisione; ma, inaspettatamente, la vaccinazione contro la pertosse ha avuto un effetto di trascinamento a favore anche delle altre vaccinazioni, come se vi fosse stata una "risposta anamnestica". Non vi è dubbio che l'enorme successo che il "Progetto pertosse" italiano ha avuto in tutto il mondo ha contribuito in modo determinante nell'incrementare la vaccinazione contro la pertosse anche presso quei pediatri e quei genitori che erano recalcitranti a usare il vaccino intero.

L'altro grande cambiamento è rappresentato dall'anticipazione della prima dose di vaccino, che nel nuovo Calendario è stata portata al secondo mese (fra la 6° e l'8° settimana di vita). Due sono state le ragioni fondamentali di questa scelta:
a) la conoscenza che i casi fatali di pertosse si concentrano nel primo semestre di vita, o meglio nei primi 3-4 mesi.
b) la conoscenza che la risposta immunitaria al vaccino acellulare contro la pertosse non risente del livelli di anticorpi antipertosse, presenti nel sangue della madre. Questa mancanza di effetto sull'immunità del lattante non si verifica invece col vaccino intero, per cui un elevato livello di anticorpi antipertosse nel sangue della madre inibisce nel ricevente una buona risposta immunitaria all'inoculazione del vaccino intero. E’ per questo che nel passato, quando era disponibile solo il vaccino intero, era impossibile effettuare un'anticipazione nella somministrazione della prima dose, pur avendo anche allora la conoscenza che la pertosse è tanto più grave quanto minore è l'età del lattante.

E' stata mantenuta la schedula di 3 dosi iniziali, a distanza di 6 settimane l'una dall'altra, seguite da una 4° dose all'll°-12° mese. Quarta dose che, sulla base dei risultati ultimi del progetto pertosse, potrebbe essere anche spostata a età più avanzate (18-24 mesi).

Perché 3 dosi nei primi 6 mesi e non solo 2, come, per suggerimento di alcuni, molte Regioni hanno scelto? Perché lo scopo che ci siamo proposti è quello di ridurre i casi mortali e quindi anche quelli ricchi di conseguenze permanenti a carico del tessuto nervoso centrale, proprio in quelle età (primi 6 mesi) nelle quali essi si sono dimostrati più frequenti. Per la pertosse non è solo questione di fare bene, ma di fare insieme bene e precocemente nella vita di un bambino. Salvo alcune rare Nazioni, tutto il mondo civile, USA in prima fila (vedi Calendario delle vaccinazioni gennaio-luglio 1997), continua ancora a vaccinare con 3 dosi nei primi 6 mesi di vita. D'altra parte è in corso in Svezia un'amplissima prova sulla vaccinazione contro la pertosse, il cui scopo è quello di confrontare gli effetti preventivi di due dosi nei primi 6 mesi di vita contro 3 dosi nello stesso periodo. Aspettiamo di conoscere i risultati per correggere eventualmente la nostra schedula: per ora è giusto procedere con 3 dosi precocemente nel primo semestre di vita.

Vaccinazione contro l'epatite B

Per questa vaccinazione niente di nuovo. Le dosi e i ritmi stabiliti dalla vecchia legge del 1991 sono ancora validi. Non è previsto, secondo tutta la letteratura internazionale, alcun richiamo a distanza anche di molti anni (8-10 anni) dal completamente del ciclo primario, almeno per la popolazione in generale. Per i gruppi a rischio cronico il discorso è ovviamente diverso.

Vaccinazione contro la polio

Per ora è sembrato giusto mantenere, ancora per qualche anno, la vaccinazione tipo Sabin, con virus vivi attenuati. Il passaggio alla vaccinazione sequenziale (prime due dosi di vaccino inattivato tipo Salk, seguite da due dosi di vaccino attenuato tipo Sabin), già in atto in USA, dove è ormai provato che su tutto il territorio nazionale non si ritrova più il virus polio selvaggio, va tuttavia presa già in considerazione e studiata attentamente, allo scopo di ridurre il numero dei casi di polio dovuta al vaccino, che, come si sa, è dell'ordine di 1 caso su 700-800.000 prime dosi. Nel frattempo vanno intensificate le ricerche per documentare la presenza di virus polio selvaggio su tutto il territorio nazionale (il Prof. Donato Greco dell'ISS ha affermato qualche giorno fa (Riva del Garda 19 aprile 1997) che il virus polio selvaggio è stato ritrovato anche in Italia, dopo l'epidemia di polio in Albania): una volta che anche l'Italia sia stata dichiarata Paese "libero dal virus polio" potremo, con tranquillità, decidere la vaccinazione sequenziale. In Italia inoltre solo da alcuni mesi è stato messo in piedi dal Ministero della Sanità, un sistema di rilevamento delle paralisi flaccide, unico mezzo per avere in mano con precisione la situazione italiana.

Vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia (MPR)

Le novità, contenute nel nuovo Calendario regionale, a questo proposito sono di grande rilievo.
La prima scelta è stata quella di passare dalla semplice vaccinazione contro il morbillo, come fatto per anni, alla vaccinazione tripla MPR, per coprire con una sola iniezione sottocutanea 3 importanti malattie.
In secondo luogo è stata accolta la grande esperienza internazionale che ha stabilito la necessità della somministrazione di due dosi di MPR, a distanza di anni l'una dall'altra per conferire un'immunità, forte per tutta la vita. Con la sola dose a 15 mesi il numero dei casi di morbillo all'età dell'adolescenza è risultato relativamente elevato: questo non tanto per un'attenuazione del livello immunitario, quanto per una mancata immunizzazione alla prima dose, legata a cause contingenti temporanee. Una seconda dose assicura una completa copertura.
La terza scelta, importantissima nella lotta contro l'embriopatia rubeolica, è stata quella di estendere la vaccinazione contro la rosolia, e quindi la vaccinazione MPR, a tutta la popolazione infantile, cioè non solo ai soggetti di sesso femminile, ma anche a quelli di sesso maschile. La politica seguita fino a qualche anno fa, e ancora in atto in molte regioni, di vaccinare solo i soggetti di sesso femminile all'età di 10-12 anni, è stata per l'Italia fallimentare: circa 100 casi di embriopatia rubeolica ogni anno, in piccole epidemie diffuse in tutta Italia. Altre Nazioni già da anni avevano cambiato strategia vaccinale contro la rosolia: da noi in qualche Regione, se ne discute ancora !
L'ultima scelta, la più difficile, è stata quella di entrare, anche nella legge regionale, nei particolari sulla scelta dei ceppi di virus vaccinico, soprattutto per la parotite. Nella legge regionale è stato scritto, a chiare lettere, quali sono i ceppi da preferire.
La recente entrata in commercio di un nuovo vaccino contro morbillo, parotite e rosolia, contenente il ceppo Jeryl Lynn per la parotite ed il ceppo Enders B per il morbillo, rende necessario modificare quanto stabilito in precedenza.

Vaccinazione tetano-difterite, tipo adulto

Sempre di più nel futuro le vaccinazioni non saranno solo appannaggio della pediatria, ma investiranno il campo della medicina degli adulti. La Regione Toscana, sempre attenta, ha giustamente inserito nella Commissione regionale per le vaccinazioni, accanto ai pediatri, anche un rappresentante della FIMG competente nel campo dei vaccini.
Per attuare questa realtà, nel calendario è previsto un richiamo, a distanza di 10 anni (quindi intorno ai 16 anni di età), per la vaccinazione contro tetano e difterite, seguito, sempre con ritmo ogni 10 anni, da ulteriori richiami per tutta la vita.
La conoscenza che una dose di vaccino antidifterico, della potenza di quello usato per la vaccinazione primaria (circa 40 Lf), induce nel ricevente, in età superiore ai 7 anni, reazioni generali di una certa gravità, ha indotto nel passato Uffici di vaccinazione e pediatri a limitare per i richiami l'uso al solo vaccino contro il tetano; la dimostrazione che dosi di vaccini antidifterico di 10-20 volte inferiori (2-4 Lf) hanno un discreto effetto vaccinante, insieme a una completa assenza di effetti collaterali spiacevoli, ha permesso di risolvere il problema. Il vaccino tetano-difterite tipo adulto è stato appunto preparato con una dose piena di vaccino antitetanico e con una dose ridotta di vaccino antidifterico. In Italia vi sono due vaccini del genere, preparati da ditte diverse: uno vale l'altro.
Speriamo che in un prossimo futuro possiamo disporre di un vaccino triplo, nel quale sia contenuto anche il pertosse acellulare, in modo da rinforzare nell'adulto anche le difese contro la pertosse.

Conclusioni

La Regione Toscana ha offerto alla popolazione, ai pediatri e ai Servizi di Vaccinazione delle ASL uno strumento aggiornato ed efficace per l'esecuzione delle vaccinazioni. Una Consensus Conferenza è stata fatta, a Montecatini, nel maggio 1996, con tutti gli Operatori Sanitari della Regione, per discutere le scelte e apportare le eventuali modifiche.
E’ stata spedita a tutti gli Operatori Sanitari, interessati alle vaccinazioni, una Guida, per redarre la quale la Commissione ha a lungo lavorato.
La speranza è che, da una sempre più stretta collaborazione fra Sanità Pubblica, Servizi di Vaccinazione delle ASL, Pediatri di Famiglia, Pediatri privati, Medici degli adulti, genitori e pazienti, scaturisca un sempre maggiore impegno nella prevenzione delle Malattie Infettive. Ricordiamoci che se dei 3 Universi (Sanità Pubblica, Medici di famiglia e Genitori) anche uno solo gira in senso inverso, o, come si dice oggi, "rema contro", si compromette il più importante degli obiettivi della Prevenzione primaria: la riduzione dell'incidenza e della gravità delle comuni malattie infettive del bambino e dell'adulto.