IL TRATTAMENTO DI USTIONI E PICCOLE FERITE IN AMBULATORIO
Strumenti e tecniche

Di frequente i traumi ai quali sono sottoposti i bambini sono lievi e senza complicanze immediate o a distanza, ma possono, talvolta, nascondere delle insidie che solo l’esperienza può far sospettare e che trasformano una lesione apparentemente non rilevante in una seria che, se non trattata adeguatamente, espone a complicanze anche gravi. Inoltre va ricordato come oggi, molto più che nel passato, i genitori richiedono all’intervento chirurgico un buon risultato estetico anche nelle prestazioni di pronto soccorso. Ciò può esporre il medico operatore a spiacevoli situazioni se non a problemi di tipo legale.
Ciò premesso, alcuni traumi di piccola e media entità possono essere affrontati dal pediatra nel proprio ambulatorio con l’ausilio di un minimo di strumentario.
I traumatismi tipici che possono essere trattati ambulatoriamente , oltre alla piccola traumatologia ortopedica (distorsioni, sublussazioni etc.), sono le ustioni non estese, ed alcuni tipi di ferita

Le ustioni che sono una evenienza molto frequente nei bambini sono lesioni insidiose perché se non curate tempestivamente e appropriatamente espongono a conseguenze gravi , se non letali, nel periodo iniziale e molto serie successivamente per i gravi esiti cicatriziali che possono provocare.
Le ustioni che possono essere curate esclusivamente in un ambulatorio non specialistico sono molto limitate, mentre più numerose sono quelle che inizialmente possono essere trattate dal pediatra e poi inviate allo specialista qualora la situazione locale non presenti nei tempi debiti un progressivo miglioramento fino alla guarigione spontanea. Questo perché in molti casi è difficile, anche da parte di un medico esperto, formulare con precisione fin dall’inizio una diagnosi di profondità e valutare la prognosi di una ustione che non sia di 1° o di sicuro 3° grado.
Nel giudicare la possibilità di trattare un bambino ustionato in ambulatorio il pediatra deve farsi guidare da quattro criteri principali: 1) ETA’ 2) SEDE 3) ESTENSIONE 4) PROFONDITA’. Bisogna però premettere che è necessario fissare un metodo univoco per valutare in modo più preciso possibile l’estensione della lesione. Se non si dispone delle mappe costruite all’uopo ricordiamo la validità del criterio che fa equivalere l’estensione della mano del paziente all’1% della sua superficie corporea.
1) L’ETA’ del bambino gioca un ruolo importante nel determinare la gravità di una ustione. E’ pertanto consigliabile che tutte le ustioni dei bambini sotto l’anno di età, tranne quelle molto limitate, inferiori all’1%, vengano valutate in sede ospedaliera.
2) Per quanto riguarda la SEDE ci sono delle lesioni che comunque siano estese e profonde devono essere curate dallo specialista per il grado di rischio di complicanze che esse comportano solo per la loro localizzazione . Esse sono quelle del VISO, delle MANI, del PERINEO, dei PIEDI e quelle CIRCONFERENZIALI.
3) Nel caso di una ustione di 2° grado (caratterizzato dalla formazione delle flittene) è difficile stabilire il limite preciso di ESTENSIONE della lesione che può essere trattata dal pediatra. Il problema non sussiste per le ustioni di 1° grado, che non necessitano di particolari cure se non estesissime, e quelle di 3° grado ( vedi al punto successivo).Infatti, per quanto riguarda le ustioni di 2° grado, l’opinione degli Autori non è, e credo non possa, essere univoca. Concorde è solo il criterio di necessità di ricovero sulla base dell’estensione: > 8% nei bambini fino a 4 anni e > 10% in quelli più grandi. Secondo l’esperienza del nostro Centro possiamo affermare che una ustione di 2° grado può essere trattata senza difficoltà dal pediatra, almeno inizialmente, fino ad una estensione del 4% al di sopra dell’anno di età.
4) Riguardo la PROFONDITA’, dopo aver parlato al punto precedente delle lesioni di 2° grado, consigliamo al pediatra di curare soltanto le ustioni di 3° grado fino ad una estensione del 1% e solo inizialmente per poi inviarle, dopo i primi giorni quando l’area di 3° grado è ben demarcata, allo specialista, perché esiteranno in cicatrice deturpante se non trattate chirurgicamente.

Nella medicazione si deve osservare i seguenti accorgimenti.
1) Non rompere o pungere le flittene per i primi 2 - 3 giorni; esse costituiscono nelle ustioni di limitata estensione una medicazione biologica che non presenta controindicazioni
2) Nel caso di rottura spontanea delle flittene va eseguita una pulizia accurata della lesione con la rimozione dei tessuti superficiali devitalizzati.
3) L’ustione va poi detersa con un antisettico, meglio se non colorato, coperta con una garza non aderente ( questa non è necessaria a flittene integre) a cui si sovrappone della pomata antisettica (FURACIN o BETADINE) e garza sterile. Nel caso di sospetta o sicura contaminazione è utile lasciare per le prime 24 - 48 ore un impacco di Amuchina o Hibitane da far rinnovare a casa da parte dei genitori versando più volte al giorno il liquido sulle fasce.
4) Segue poi la fasciatura rafforzata dall’applicazione di una maglia tubulare a rete (Surgifix).

A cosa stare attenti

1) Rimuovere le flittene dopo 2 - 3 giorni e medicare l’area lesa come descritto al paragrafo precedente (punti 2,3,4).
2) Valutare la presenza o meno di secrezioni, indice di sospetta infezione, ed in questo caso inviare il paziente dallo specialista.
3) Se l’ustione è ben detersa può essere utile l’applicazione di un sostituto della cute. In commercio al pubblico è a disposizione un sostituto biologico, il Veloderm, a costi bassi ma di buona qualità e di facile uso. Il Veloderm è una membrana trasparente che deve essere applicata dopo la detersione della superficie ustionata e dopo averla bagnata con soluzione fisiologica, si deve poi coprire con una garza asciutta sterile e fissare con fascia elastica per far aderire bene la membrana alla cute lesa. Dopo 2 - 3 giorni, se la membrana è aderente si può bagnare con un antisettico. Dopo l’avvenuta riepitelizzazione la pellicola si stacca spontaneamente.
Questo tipo di medicazione ha come vantaggi, oltre quello di stimolare ottimalmente la riepitelizzazione spontanea, quelli di ridurre il dolore, di rendere più facili le medicazioni successive, di permettere, data la sua trasparenza, il controllo visivo dell’andamento della lesione senza doverla scoprire.

A cosa stare attenti

Le ustioni che guariscono entro due settimane dall’incidente non lasciano di solito cicatrici.
Le aree ustionate molto estese e soprattutto quelle esteticamente importanti, anche se non presentano esiti cicatriziali devono essere protette dai raggi solari per un periodo di tempo che va da 1 anno a 2 anni per il rischio di fastidiose ed antiestetiche discromie.

Le ferite classicamente si dividono in :
a) ferite da punta; di limitata estensione, ma raramente superficiali
b) ferite da taglio; frequentemente superficiali e spesso a lembo nell’infanzia
c) ferite da punta e taglio; per lo più profonde
d) ferite lacero-contuse; molto frequentemente superficiali nell’infanzia
e) ferite abrase o escoriate , superficiali
f) ferite da arma da fuoco; rarissime nei nostri bambini.

Le ferite dell’età infantile sono caratterizzate dall’essere per lo più di limitata estensione e profondità e frequentemente del tipo lacero-contuso. e abrasivo perché determinate quasi sempre da cadute dall’impiedi o da veicoli (bicicletta) o da suppellettili o giochi di altezza, però, limitata.
Tutte le ferite superficiali e non estese in soggetti in buona salute, come sono per lo più, i bambini che presentano tali lesioni, possono essere trattate dal pediatra nel suo ambulatorio.

La medicazione delle ferite si compone di 4 fasi che vanno osservate in tutti i tipi di ferita qualunque sia la sua gravità:
1) EMOCOAGULAZIONE 2) DETERSIONE 3) ANTISEPSI 4) PROTEZIONE

queste fasi nelle ferite superficiali e non estese sono attuabili in modo semplice.

EMOCOAGULAZIONE. L’arresto dell’eventuale sanguinamento, se non già avvenuto prima che il paziente giunga all’osservazione del medico, può essere realizzata per compressione diretta prolungata per 8 - 10 minuti. In caso di sanguinamento persistente a nappo dei margini della ferita, l’emostasi può essere ottenuta mediante i punti di sutura che saranno applicati per la riparazione della lesione.
DETERSIONE. Segue, o talvolta precede, l’emocoagulazione. Il suo scopo è di eliminare la sporcizia che può contaminare i tessuti traumatizzati ed essere apportatrice di germi o favorirne la proliferazione e di asportare eventuali corpi estranei ritenuti in profondità.
Si ottiene mediante il lavaggio con acqua e sapone e sfregamento della superficie cruentata con una garza. Al posto dell’acqua e del sapone possono essere usati dei liquidi antisettici tipo CITROSIL (Benzalconio Cloruro) o HIBITANE (Clorexidina) con i quali si attua contemporaneamente l’azione antisettica.
La detersione per sfregamento è particolarmente indicata nelle ferite con perdita di sostanza come quelle da morso di animale. Essa può però accentuare o far riprendere il sanguinamento che potrà essere risolto con gli stessi accorgimenti descritti precedentemente.

ANTISEPSI. Ha lo scopo di eliminare i germi che contaminano i tessuti. Viene attuata con l’applicazione sulla ferita di sostanze antisettiche *, per lo più liquide e/o con la somministrazione di antibiotici.
Gli antisettici più utilizzati sono il CITROSIL non alcolico (Benzalconio cloruro) l’HIBITANE (soluzione di Clorexidina), l’ACQUA OSSIGENATA (Perossido di idrogeno al 3%), AMUCHINA o STERIDROLO (Ipoclorito di sodio), BETADINE (Polivinil pirrolidone iodio), il SOFARGEN (Sulfadiazina d’argento) usato in crema, il FURACIN (Nitrofurazone) in crema o soluzione, il KATOXIN (Argento metallico micronizzato). Gli antisettici possono essere applicati localmente mediante tamponi , versamento diretto, spalmatura ed impacchi.

NOTE:
* Le sostanze antisettiche o ANTISETTICI sono composti chimici capaci di distruggere o di arrestare la crescita locale di microrganismi presenti nei tessuti od organi viventi che devono essere distinti dai DISINFETTANTI che sono sostanze chimiche che agiscono localmente su oggetti e materiali. Spesso i due termini vengono confusi e scambiati.

Gli antibiotici si possono associare agli antisettici, ma raramente devono essere prescritti per piccole lesioni. Sono comunque da evitare quelli per uso topico ed in caso di sospetto inquinamento, come devono essere considerate sempre le ferite da morso di animale, è necessario prescrivere una terapia a base di penicillina o amoxicillina per via sistemica per almeno 5gg.

PROTEZIONE. Viene ottenuta mediante una medicazione sterile costituita classicamente da 3 strati.
1i Una garza non aderente (Fitostimoline, Grassolid, Connettivina etc.) a contatto della ferita per impedire alla garza sovrastante di attaccarsi ad essa.
2i Al di sopra una garza assorbente sterile
3i Esternamente una fascia od un cerotto per tenere in sede la medicazione. Sopra la fasciatura, particolarmente nei bambini piccoli, conviene applicare una rete tubolare elastica (Surgifix).
Attualmente esistono in commercio delle medicazioni sterili già pronte con i tre strati precostituiti.

Ma il caposaldo del trattamento delle ferite senza perdita di sostanza, come le escoriazione e le abrasioni che guariscono per seconda intenzione, è rappresentato dalla riparazione della lesione mediante la SUTURA o la cosiddetta “SUTURA-NON-SUTURA”.

La SUTURA* rappresenta un trattamento doloroso e delicato perché il paziente durante il procedimento deve stare immobile per permettere un affrontamento ottimale dei margini. Talvolta è quindi necessario eseguire una anestesia locale con un ANESTETICO LOCALE** per infiltrazione dei margini della ferita attraverso la ferita stessa.

La SUTURA-NON-SUTURA rappresenta, invece, un trattamento non cruento che può essere eseguito nei casi indicati:
1. con piccoli cerotti (STERISTRIP) posti perpendicolarmente all’asse maggiore della ferita dopo averne affrontato perfettamente i margini e rinforzati con 1 o 2 strati di altri cerotti applicati obliquamente per distribuire le forze di tensione;
2. con collante biologico (HISTOACRYL, Cianoacrilato) dopo affrontamento preciso dei margini della ferita, rafforzato dall’applicazione di steristrip. Questi tipi di riparazione della lesione possono però essere applicati solo a ferite superficiali, lineari e non molto estese e che interessino sedi non soggette ad eccessivo stiramento. Sono, per esempio, indicate particolarmente per il viso.

La ferita suturata deve essere sottoposta alla rimozione dei punti dopo un tempo variabile tra 5 e 9 giorni, secondo la sede ed il tipo della ferita. Nel viso, per es. e’ consigliabile rimuovere precocemente la sutura (5gg), sostituendola con steristrip per altri 4-5 gg, nelle regioni articolari, invece, è necessario ritardarla. Nel caso di uso di steristrip e/o collante conviene non rimuovere i cerotti, se non è presente secrezione, prima di 7 - 9 gg.

A cosa stare attenti.

Come abbiamo accennato precedentemente queste ferite, all’apparenza di poco conto, possono presentare delle insidie.

Le FERITE DA PUNTA o DA PUNTA E TAGLIO sono normalmente profonde e, anche se presentano una alterazione cutanea limitata, possono nascondere delle lesioni delle strutture profonde anche a distanza dalla cute lesa (tendini, nervi, cavità articolari). Per tale motivo queste ferite fanno sorgere la necessità anche di un esame obbiettivo accurato del paziente e di una ispezione approfondita con, talvolta, un ampliamento della ferita stessa.

Le FERITE LUNGO IL DECORSO DI TENDINI e DI NERVI superficiali (in particolare quelle del polso, della mano e del piede) devono avere lo stesso trattamento riferito precedentemente per poter escludere una lesione parziale o completa delle strutture profonde.

Le FERITE DA VETRO sono spesso insidiose e da considerare come quelle da punta e taglio con l’aggiunta del pericolo di ritenzione di frammenti di vetro in profondità.

Le FERITE DEL PALATO, che come la maggior parte delle lesioni lievi del cavo orale hanno la possibilità di guarire bene spontaneamente, possono nascondere una lesione dell’osso mascellare

Le FERITE DELLE LABBRA devono essere suturate con precisione per ricostituire perfettamente il margine muco-cutaneo e per evitare cattivi risultati estetici.

Le FERITE INTERESSANTI AREE ARTICOLARI (polso, gomito, ginocchio, etc) vanno immobilizzate.

I MARGINI ECCHIMOTICI delle ferite lacero-contuse devono essere asportati perché vanno normalmente in necrosi.

Va sempre controllata la validità della VACCINAZIONE ANTITETANICA.

NOTE:
** La sutura deve essere eseguita con ago tagliente ed atraumatico e con filo sintetico 4/0 o 5/0 che lascia meno segno sui tessuti.

*** L’anestetico più maneggevole è la Lidocaina allo 0,5% che si ottiene per diluizione 1:1 con fisiologica delle fiale all’1%. Dose massima di sicurezza: 5 mg/Kg.