IL BAMBINO CHE URINA ROSSO

Un’alterata colorazione delle urine è un problema non eccezionale in pediatria: tralasciando il colore verde o blu delle urine che contengono alcuni metaboliti endogeni (blue diaper syndrome) o chimici (indometacina, trimterene, blu di metilene), che rappresentano evenienze molto rare, l’alterazione cromatica più frequente comprende una gamma di colorazioni che va dal giallo-bruno al rosso-bruno al bruno-nero. Tutte queste colorazioni anomale possono esprimere la presenza di sangue, in quanto il colore delle urine varia a seconda della quantità di sangue presente, dello stato dell’emoglobina, di altre alterazioni urinarie. Pertanto il dato anamnestico di una colorazione rossa o scura o particolarmente “carica” delle urine non deve mai essere trascurato.
Nella valutazione iniziale una prima analisi deve riguardare i seguenti punti :

• possibilità di reazioni falsamente positive allo stick per la presenza di agenti ossidanti (es: ipoclorito di sodio);
• eventuale assunzione di farmaci o di alimenti che “colorano” le urine;
• se le urine sono emesse già colorate o variano di colore con l’esposizione all’aria (nella metaemoglobinemia le urine assumono un colore marrone scuro se lasciate esposte all’aria ; nell’avvelenamento da naftalina le urine assumono un colore bruno-nerastro se lasciate esposte all’aria; nella porfiria eritropoietica congenita le urine assumono una colorazione rossastra se lasciate esposte all’aria);
• importante è anche la torbidità delle urine emesse : urine rosse, ma limpide (laccate), sono tipiche dell’emoglobinuria ; urine torbide sono invece tipiche delle ematurie.

Il termine ematuria definisce la presenza di globuli rossi nelle urine ; è pertanto esclusa da questa definizione l’emoglobinuria. E’ comunemente accettata la distinzione in micro e macroematuria a seconda che il sangue presente modifichi o meno la colorazione delle urine, tuttavia occorre precisare che tutte le patologie renali in grado di provocare macroematuria possono determinare microematuria, anzi sono spesso le due facce di uno stesso problema (questa considerazione è importante nel ragionamento clinico e nella diagnosi differenziale).
Il riconoscimento dell’ematuria si basa sull’esame chimico-fisico delle urine e del sedimento. L’esame chimico-fisico si basa sulla debole attività di tipo perossidasico posseduta dal pigmento ematico, ossia la capacità di quest’ultima di liberare dai perossidi ossigeno atomico. L’urina viene cioè posta a contatto con un cromogeno come la benzidina o, più recentemente la ortotoluidina, che, ossidandosi, assume un particolare colore.
Tale metodica, pur essendo molto affidabile, può tuttavia dare luogo a falsi positivi e falsi negativi. In particolare falsi positivi si possono avere quando nelle urine sono presenti abbondanti leucociti e batteri, oppure mioglobina che hanno attività perossidasica o sostanze come l’ipoclorito che hanno intrinsecamente proprietà ossidanti. Falsi negativi invece possono risultare dalla presenza nelle urine in esame di acido ascorbico, che è un riducente oppure di proteinuria importante, forse per una copertura fisica del cromogeno ad opera delle proteine. Anche l’osmolarità urinaria elevata può determinare dei falsi negativi.
L’esame del sedimento urinario è fondamentale per l’identificazione dei globuli rossi e quindi differenziare un’emoglobinuria o mioglobinuria, ma anche per mettere in evidenza eventuali altri elementi che possono aiutare nell’impostazione diagnostica (es: cilindri).

Dopo la dimostrazione della presenza di globuli rossi nelle urine occorre porsi la domanda se il sangue proviene dall’apparato urinario (rene e vie urinarie) oppure da altre sedi come le vie genitali (tipico il sangue mestruale nelle femmine) oppure l’apparato intestinale (rettorragia) o la cute circostante per ferite. L’età del soggetto, l’ispezione e l’osservazione della minzione permetterà di evitare errori grossolani di impostazione diagnostica.
Accertata l’origine urinaria dell’ematuria, l’esame dei globuli rossi del sedimento con il microscopio a contrasto di fase permette spesso di riconoscere l’origine glomerulare o non glomerulare dell’ematuria. Tale indagine deve essere eseguita su urine fresche, perché la persistenza dei globuli rossi in un ambiente ipertonico comporta la loro modificazione. Pur essendo un criterio diagnostico molto efficace per indirizzare e razionalizzare l’iter diagnostico evitando indagini inutili, esistono dei limiti alla validità di tale metodo di indagine: dopo un singolo episodio la macroematuria può scomparire e l’eventuale microematuria residua può essere quantitativamente insufficiente per una corretta definizione dell’origine ; esistono eccezioni (es: la macroematuria da ipercalciuria in molti casi è una ematuria glomerulare; la macroematuria della nefropatia da IgA può avere l’aspetto dell’ematuria non glomerulare) ; non sempre il risultato è univoco se si esaminano più campioni.

Pertanto l’orientamento diagnostico deriva da una serie di elementi tra i quali di grande importanza è l’anamnesi che deve contemplare una serie di informazioni riguardanti l’eventuale familiarità, le modalità di esordio del sintomo e la presenza e il tipo di sintomi di accompagnamento. Per quanto riguarda la familiarità occorre considerare l’ematuria familiare benigna, la sindrome di Alport, l’urolitiasi. L’esordio può essere dopo uno sforzo fisico, un trauma, dopo un periodo di intervallo o nel corso di un’infezione delle vie aeree, dopo una terapia antiblastica, nel corso di ipovolemia...

Sintomi di accompagnamento possono essere il dolore lombare irradiato o meno, la disuria, edemi palpebrali, eruzioni cutanee...
Un altro aspetto importante per la valutazione dell’ematuria è l’età del soggetto, che potrà orientare la diagnosi verso patologie molto differenti tra loro.
L’esame obiettivo dovrà poi valutare la presenza di ipertensione arteriosa, edemi, eruzioni cutanee, emorragie.
Molte informazioni possono essere ottenute ampliando le osservazioni sulle urine. È ancora utile definire, quando è possibile, l’ematuria come totale, iniziale o terminale.
Se ci sono coaguli l’ematuria è sicuramente urologica (cistite emorragica - malattia policistica).
La proteinuria rappresenta un importante criterio diagnostico. La sua presenza è indice, nella maggior parte dei casi, di patologia glomerulare che richiede uno studio approfondito con biopsia renale a meno che la diagnosi non sia evidente come nel caso della glomerulonefrite acuta post-streptococcica. La proteinuria per essere significativa deve essere persistente, superiore a 0,150 g/24h e l’elettroforesi delle proteine urinarie deve dimostrare la sua origine glomerulare. Una ematuria urologica può accompagnarsi a proteinuria quando è importante, tuttavia questa non è mai persistente.
La presenza di cilindri ematici ( globuli rossi con proteina di Tamm-Horsfall) e/o granulosi indicano analogamente una patologia glomerulare. La presenza di piuria depone in genere per una infezione urinaria.

Gli esami di laboratorio e strumentali devono tenere conto dell’orientamento diagnostico.
In ogni caso è importante valutare la funzionalità renale (azotemia e creatinina clearance), gli indici di flogosi e l’esame emocromocitometrico, la coltura delle urine, il livello della frazione C3 del complemento, la calciuria. Tra gli esami strumentali l’ecografia per la sua innocuità e facilità di esecuzione è da preferire in prima istanza quando si sospetti una causa urologica dell’ematuria.
A questi esami seguiranno quelle indagini che potranno essere utili per raggiungere la conferma dell’ipotesi diagnostica formulata.
In alcuni pazienti tuttavia il risultato di tutti gli studi delle prime 2 tappe è negativo e una diagnosi definitiva non può essere raggiunta. Non è sempre necessario fare indagini più invasive come la biopsia renale al momento della presentazione del sintomo, ma può essere un congruo periodo di osservazione per valutare l’evoluzione clinica e quindi effettuare una scelta più meditata.