IL LABORATORIO NELL'AMBULATORIO DEL PEDIATRA.
COSA CONVIENE FARE

Il lavoro del Pediatra di famiglia presenta un ventaglio di attività piuttosto ampio: dalla prevenzione alla diagnosi e terapia, spaziando attraverso screening, consigli alimentari e di igiene di vita, valutazioni dello sviluppo, problemi organici e psico-comportamentali.
Tutto ciò potrebbe apparire, ad un primo esame, difficilmente espandibile, ma la sfida per il futuro dell'ambulatorio del Pediatra di famiglia è, secondo il mio parere, quella di fornire ai pazienti un maggior numero di servizi sanitari che possano da un lato qualificare il medico arricchendolo professionalmente, dall'altro ridurre ai casi più complicati il consulto specialistico.
In questo senso alcune indagini di laboratorio e alcuni tests strumentali possono essere gestiti dal Pediatra in prima persona con la consapevolezza però, dei limiti propri e delle metodiche impiegate. Analizzerò quelle prestazioni che conosco per esperienza diretta e delle quali sono in grado di valutare costi, benefici e reale fattibilità.

La diagnosi differenziale clinica fra una faringotonsillite virale e una streptococcica è spesso difficile. Del resto l'analisi quantitativa delle frequenze con cui nelle varie casistiche compaiono i diversi agenti eziologici rivela che nella massima parte delle faringotonsilliti sono in causa i virus (60%) e che i batteri, quasi sempre rappresentati dallo Streptococco piogene, sono in causa nel 35% dei casi. Poiché diventa sempre più importante in campo sanitario evitare gli sprechi si dovrebbe limitare la terapia antibiotica alle tonsilliti di sicura eziologia streptococcica e a quelle che, pur con tampone negativo, assumono dopo alcuni giorni carattere di persistenza e gravità. Il tampone faringeo può essere eseguito sia ambulatorialmente che a domicilio e valutato attraverso i tests rapidi del commercio che consentono in una decina di minuti di evidenziare la presenza degli streptococchi. Attualmente utilizzo il sistema anticorpale coniugato con oro colloidale della Boehringer. Nella mia esperienza ho ottenuto in due anni 249 tamponi positivi per streptococco su un totale di 724 tests, pari al 34,3%. (Fig. 1)

E' necessario considerare che mentre la specificità riportata per il test è molto vicina al 100% (basso numero di falsi positivi), la sensibilità è del 92,9% (possibile 7% di falsi negativi), tanto che alcuni autori raccomandano l'esecuzione del test colturale in caso di negatività del test rapido. E' comunque vero che nessuna valutazione clinica legata o all'esperienza del medico o alla applicazione di punteggi sui sintomi (Breese) può raggiungere tali valori di affidabilità.

E' importante che i test e le indagini a disposizione del medico di famiglia per migliorare le possibilità diagnostiche, rispondano ad alcuni requisiti essenziali che sono : la relativa rapidità e la facilità di esecuzione.
Il sistema UNOPETTE della Becton e Dickinson per la conta totale dei globuli bianchi (e piastrine) risponde a questi requisiti. E' caratterizzato da piccoli flaconi di plastica contenenti i reattivi per la lisi dei globuli rossi e la visualizzazione dei leucociti e da capillari che, riempiti con una goccia di sangue prelevato dal dito, vengono inseriti all'interno dei suddetti flaconi. E' necessario munirsi di adatto pungidito indolore, di una camera contaglobuli di BURKER e di un microscopio con obbiettivo a 100 ingrandimenti. Il sistema è molto pratico e può essere utilizzato anche a domicilio, leggendo poi in ambulatorio al microscopio il numero dei globuli bianchi nella camera contaglobuli.

Il Pediatra di famiglia non può certo pensare di poter colorare uno striscio ematico con i sistemi tradizionali che richiedono tempo e sono senza dubbio poco funzionali. Con i vetrini precolorati TESTSIMPLETS della Boheringer invece, si può ottenere uno striscio già colorato semplicemente appoggiando la goccia di sangue capillare sul vetrino stesso e coprendo con un coprioggetti. Il vetrino va letto al microscopio con un obbiettivo a 1000 ingrandimenti a immersione.

Si può ottenere un valore di VES attendibile sfruttando poche gocce di sangue in un capillare da ematocrito leggendo dopo un'ora di quanti mm è scesa la colonna eritrocitaria. Il valore è stato paragonato in alcuni studi al valore della VES tradizionale ed è stata notata una buona correlazione. Il test può essere eseguito anche a domicilio : dopo aver raccolto poche gocce di sangue da puntura del dito nel capillare, facendo attenzione a non determinare la formazione di piccole bolle, si chiude l'estremità inferiore con delle comune plastilina e si attacca il capillare con del nastro adesivo ad una superficie verticale (il vetro va benissimo senza però esporlo al sole) e si istruisce il genitore sulla lettura in mm della colonna eritrocitaria dopo 1 ora.
Nella mia esperienza dal Giugno 94 al Maggio 96 ho eseguito 126 valutazioni delle conta totale leucocitaria, 54 formule e 26 VES con micrometodo. In figura 2 sono indicate le diagnosi più frequenti che hanno giustificato l'esecuzione di tali esami nell'ultimo anno.

Gli sticks per urina contenenti 10 parametri (P.S., pH, leucociti, nitriti, proteine, glucosio, chetoni, urobilinogeno, bilirubina, sangue) consentono una prima valutazione diagnostica nel sospetto di infezione delle vie urinarie, nella valutazione di una chetosi, nell'identificazione e nel monitoraggio di una microematuria (insieme alla valutazione microscopica dei GR) o di una proteinuria. E' importante ricordare che il tests dei nitriti, utile per visualizzare indirettamente la presenza di germi nell'urina, richiede, per essere attendibile, un tempo di permanenza dell'urina stessa in vescica di 4 o più ore: il tempo necessario cioè ai germi di trasformare i nitrati di origine alimentare in nitriti. In 2 anni ho eseguito 229 sticks.

Test di facile esecuzione disponendo ovviamente di un microscopio. Ai genitori consegno un foglio di informazioni sulle modalità di applicazione dello scotch, poi mi portano il vetrino che deve essere valutato attentamente poiché a volte il numero delle uova è esiguo.

Deponendo sulla cute della faccia volare dell'avambraccio una goccia di allergene e pungendo la pelle attraverso la goccia cercando nello stesso tempo di sollevare la cute stessa, si possono studiare le eventuali allergie del paziente. In due anni ho eseguito 164 Prick testando dagli 8 ai 12 allergeni per esame più i controlli positivo e negativo. Valutando i risultati sulla base delle indicazioni del Memorandum della Società di Allergologia e Immunologia clinica del 18/06/87 con risultati interpretati da 1 a 4 + a seconda delle dimensioni del ponfo confrontato con quello all'istamina e considerando positivi anche i tests con un solo + ho ottenuto 177 positività
per allergeni così distribuiti :
GRAMINACEE: 39 - ACARI: 38 - MUFFE: 20 - ALIMENTI: 17 - PELO GATTO: 14 - PARIETARIA. 13 - COMPOSITE: 12 - ALBERI: 11 - ALTRI ANIMALI: 9 - AMBROSIE: 4.

La figura 3, riferita all'ultimo anno, mostra come da un punto di vista diagnostico anche in patologie non specificatamente allergiche si sono evidenziate positività ad allergeni che hanno giustificato un comportamento terapeutico più mirato e hannopermesso di consigliare i rimedi migliori di prevenzione ambientale.

La spirometria ambulatoriale consente di migliorare la diagnosi allergologica e di quantificare la gravità di una crisi asmatica monitorando con precisione gli effetti della terapia. Utilizzo uno spirometro Pocket 9000 della Micromedical che consente la valutazione dei volumi e flussi più importanti : FVC, PEF, FEV1, ma anche dei flussi più legati alle vie aeree di minore calibro: MEF 25 e MEF 50 e in caso di riduzione di questi ultimi è giustificabile valutare con più attenzione la possibilità di una sottostante broncoreattività. In due anni ho eseguito 122 spirometrie e la diagnosi generica di tosse persistente è stata quella che più frequentemente ho associato al test.

Attualmente ho in corso una esperienza sull'utilizzo ambulatoriale dell'ecografo, dell'elettrocardiografo e di un fotometro per alcune indagini ematologiche. Pur non avendo dati definitivi posso anticipare che a fronte di alcune difficoltà organizzative e di gestione del tempo effettivamente disponibile, ne sono seguite importanti soddisfazioni professionali.

La nuova convenzione pediatrica contempla la possibilità di chiedere una tariffa al paziente per prestazioni di supporto alla quotidiana attività di prevenzione, diagnosi e cura. Ciò permette di affrontare i costi delle attrezzature e dei materiali a perdere con maggiore serenità.

In Tabella 1 sono indicati i costi indicativi unitari dei test e delle attrezzature descritte. E' necessario specificare che: una confezione di test rapidi per tampone faringeo della Boehringer contiene 20 test; quella dei test UNOPETTE per la conta leucocitaria ne contiene 100 ed è sovrastimata per le esigenze di un singolo medico anche per la scadenza riportata: 6-8 mesi; la confezione dei TESTSIMPLETS contiene 50 vetrini.

I test descritti sono relativamente ben accettati dai piccoli pazienti: i problemi maggiori insorgono nella raccolta del sangue capillare da puntura del dito, ma i pungidito indolori consentono di ottenere una maggiore collaborazione. La spirometria può essere eseguita solo in bambini di almeno 5-6 anni per la necessaria coordinazione fra inspirazione profonda ed espirazione forzata. L'esecuzione del tampone faringeo richiede l'aiuto del genitore per una adeguata immobilizzazione del bambino più piccolo. Il Prick test è generalmente ben accettato.

Poter utilizzare dei supporti strumentali e di piccolo laboratorio nell'attività quotidiana del medico di famiglia stimola e aiuta nella formulazione diagnostica. I problemi più importanti sono: l'impiego di una quantità non trascurabile di tempo e il rischio di tecnicizzare troppo il rapporto con i piccoli pazienti e le loro famiglie. A queste difficoltà dovrà far fronte il medico con una rivalutazione dell'ergonomia del proprio ambulatorio e una piena consapevolezza dei limiti propri e delle metodiche impiegate.