La scoliosi idiopatica è stata definita nel passato il "cancro" dell'ortopedia data l'estrema difficolt&agrav../../../../Airone%202003%20Web%20SIte%20%c4/Airone%20v.%202.0/relazioni/indexaut.htmavi, nella possibilità di correggere la deformità.
Nonostante i tentativi fatti nei passati 30 anni un primo problema è a livello di definizione di questa situazione patologica. L'ortopedico propone che la parola scoliosi venga riservata alle deviazioni vertebrali strutturate mentre si sconsiglia, per il notevole impatto psicologico, di impiegarla soprattutto nei referti radiologici riferendosi a semplici flessioni laterali della colonna.
Va ricordato a questo proposito che una delle cause più frequenti di flessione laterale della colonna in ortostatismo è la asimmetria degli arti inferiori: situazione presente, con differenza al di sotto del cm., in circa il 40% della popolazione e che per entit&agrav../../../../Airone%202003%20Web%20SIte%20%c4/Airone%20v.%202.0/relazioni/indextit.htmssioni della colonna sul piano frontale caratterizzate dalla deformazione a cuneo dei corpi vertebrali, la rotazione ben evidente a livello dei processi spinosi, la angolazione dei dischi ed, eventualmente, la sub-lussazione somatica più evidente a livello lombare.
Tra le varie scoliosi strutturate la scoliosi idiopatica è in senso assoluto la più frequente.
Per quanto riguarda l'eziopatogenesi di questa patologia negli ultimi 25 anni pochi sono stati i passi avanti anche se alcuni elementi sono stati meglio definiti. L'ereditarietà è stata dimostrata, tanto che si può affermare che una figlia di madre scoliotica ha il 30% di probabilità di manifestare una scoliosi evolutiva, percentuale molto superiore alle probabilit6 di un soggetto con anamnesi familiare negativa.
I fattori meccanici da sempre ipotizzati, e fra questi prioritariamente quelli muscolari, non hanno avuto spiegazione scientifica pur essendo dimostrato che la quasi totalità delle scoliosi idiopatiche si sviluppano con convessità destra a livello toracico e sinistra a livello lombare, mentre le curve toraciche sinistroconvesse vanno sempre indagate con particolare attenzione per il sospetto che si tratti di forme diverse; es. neuropatiche.
I fattori ormonali, considerati fondamentali per 1'evoluzione tipica nei soggetti femminili nell'epoca della crisi puberale, non hanno avuto ulteriori chiarimenti. Sostanzialmente non significative sono state le ricerche sugli ormoni sessuali e, più recentemente, sul GH e sulla Relaxina, mentre gli studi in corso sulla Melatonina non hanno ancora dato risultati significativi.
Sicuramente a tuttoggi non sono stati evidenziati fattori carenziali nonostante gli studi sperimentali condotti nel passato sul latirismo o insufficienza dello ione Cu. Studi condotti sul sistema nervoso centrale soprattuito da colleghi svedesi e giapponesi non hanno portato a conclusioni chiaritrici.
Oscura resta la sede della lesione che ancora oggi è solo ipotizzata a livello delle meta-epifisi vertebrali senza purtroppo dimostrazioni convincenti.
Nota è l'incidenza della patologia, ricavata in maniera uniforme negli screenings scolastici.
Nell'età della adolescenza il 2-3% dei soggetti esaminati presenta curve con leggera strutturazione ma di questi solo 1 su dieci (tre per mille) presenta curve evolutive.
L'evolutività, ovvero l'aggravamento della curva, è estremamente variabile da soggetto a soggetto e solo indicative possono essere le tabelle della Duval-Beaupere che mostrano l'accentuazione delle curve scoliotiche dorsali infantili, giovanili e della adolescenza in relazione alla crisi puberele, epoca nella quale la scoliosi tende ad aggravarsi.
Purtroppo alle soglie del 2000 la malattia che determina la scoliosi idiopatica evolutiva non è nota e non può essere curata.
Oggi possiamo solo impegnarci nel scoprire precocemente le forme evolutive e nel fermare l'aggravamento della deformità.
Vent'anni fa sono stati iniziati nel nostro paese gli screenings che hanno consentito di raggiungere l'obiettivo di una scoperta precoce delle patologie in atto ed una sensibilizzazione dei Medici e dei Genitori al problema della scoliosi. Oggi che questo processo di conoscenza dei rischi di questa malattia si è ben radicato dobbiamo chiederci il valore delle grandi indagini di massa a livello scolastico in termini di "costo-benefici".
È da ritenere che la diffusione sul territorio di una medicina di base affidata al pediatra ed al medico dell'età adulta, sensibilizzati a questo problema, debba essere in grado di assolvere al compito di un esame periodico dei soggetti in accrescimento con I'avvio dei casi dubbi od a rischio allo Specialista Ortopedico. Questo ridurrà il rischio insito nei programmi di screening di massa, di realizzare situazioni di "Over Treatment" con inutili aggravi di spesa.
La diagnostica clinica è molto semplice e, lasciando da parte metodiche costose quali il Moarè od altre teeniche di rilevamento foto-ottiche e limitandosi alla manovra del Bending Test, consente di evidenziare le deformità secondarie alla rotazione vertebrale sia a livello toracico che lombare per entità fra i 10 e i 20°, in situazione quindi ottimale per l'osservazione o l'inizio di un trattamento con corsetto.
Se si è evidenziata una deformità, l'indagine radiografica resta ancora oggi il sistema di informazione più preciso per un approfondimento diagnostico.
Pur nella logica del massimo risparmio di indagini radiografiche in soggetti in accrescimento il contenere le esposizioni a due, massimo tre l'anno si è dimostrato privo di rischi. In questa logica è importante che il radiogramma del rachide sia in toto, in ortostasi, comprendente il bacino e senza proiezioni laterali se non si sospettano patologie particolari. Fondamentale è l'impiego sistematico di protezioni piombate che comprenda le gonadi, mammelle, tiroide e cristallino.
La misurazione dell'entità di una curva scoliotica viene realizzata con metodiche diverse ma ancora oggi la metodica proposta da Cobb resta valida nella pratica quotidiana sia per la curva sul piano frontale che sagittale.
Tecniche di misurazione della rotazione e quindi del gibbo possono essere utili anche se, come tutti i sistemi proposti, molto soggettive.
Una volta fatta la diagnosi di scoliosi strutturata nasce l'esigenza di impostare chiaramente le linee guida del trattamento basandoci su ciò che oggi sappiamo.
Una scoliosi nell'età dell'accrescimento rapido può peggiorare di 1-2 gradi al mese e quindi la sequenza dei nostri controlli dovrà tenere conto di questo rischio. Basandosi sull'entità della curva si definisce fase del "guarda e aspetta" quella fra i 10° ed i 20°. È quindi una vigilanza attenta che consentirà, con controlli periodici distanziati non più di 5 mesi, di valutare l'eventuale accentuazione ben sapendo che per entità di curva fra i 10° ed i 20° solo un caso su 10 tende ad aggravarsi.
Sulla base di questi elementi ben poco valore purtroppo possiamo dare alla funzione "preventiva" di alcune attività, quali quella ginnica o sportiva, o peggio "curativa" di attività tipo manipolazioni od altro. Nessuna di queste ha mai sufficientemente dimostrato di modificare la storia naturale della scoliosi idiopatica evolutiva. È chiaro che la valutazione va posta sui grandi numeri e non è consentito trarre conclusioni da piccole casistiche spesso mal documentate. Nessuno vuole negare il valore di un'attività ginnico-sportiva in un soggetto in accrescimento ma questo non consente di contrabbandarlo per una cura nè soprattutto di sottrarre i giovani soggetti a rischio ad un controllo periodico indispensabile per cogliere il momento migliore per iniziare un eventuale trattamento ortesico.
Purtroppo anche metodiche come le stimolazioni elettriche della muscolatura paravertebrale, partite su uno scarso presupposto scientifico, hanno dimostrato la loro totale inefficacia comportando un incremento degli interventi chirurgici là dove un corretto trattamento ortesico avrebbe potuto evitarli.
Quando la curva supera i 20° l'unico trattamento che ha scientificamente dimostrato, in oltre l'80% dei casi, di modificare la storia naturale della scoliosi evolutiva è il busto che consente di fermare l'accentuazione della curva ed in parte di ridurre la deformità. Il busto correttamente indicato, applicato e seguito costantemente nel tempo consente di fermare la deformità scoliotica entro entità che non comporteranno sostanziali problemi per il paziente nell'età adulta. I busti non sono una novità di questo secolo ma sicuramente negli ultimi 20 anni si è dimostrata la loro validità codificando quanto applicarlo, i tempi di impiego ed i tempi di svezzamento. Premesso che tipi diversi di curva richiedono busti diversi, l'obbiettivo di ogni busto, che va dimostrato mediante controlli radiografici, è di correggere la deformità, quando indossato, ed evitare la progressione: il tutto è possibile solo se il paziente lo accetta e lo utilizza con costanza. Fondamentale è una corretta fattura sia dei busti tipo Milwaukee che dei busti bassi derivati dal Lionese e negli uni e negli altri precise e guidate devono essere le spinte toraciche e lombari, la presa pelvica, gli appoggi ioidei ed occipitali nei busti alti.
Il busto correttamente applicato deve comportare una riduzione della curva, mentre indossato, fra il 30% ed il 50%. Le ore del trattamento vanno riportate al grado di maturità del soggetto ed al rischio di accentuazione della curva, da un massimo di 23 ore al giorno fino ai trattamenti part-time.
Sono molti i fattori che influenzano il risultato del trattamento con busto ma va tenuta presente la conclusione delle New England Spine Conference di tre anni fa che, analizzando i risultati di uno studio prospettico, dimostra con scientifica correttezza che solo il busto ha un effetto significativo nel fermare la progressione della scoliosi idiopatica evolutiva dell'adolescente al di sotto dei 16 anni.
Diverso è l'effetto del busto a seconda dell'età di applicazione ed in relazione all'epoca di sviluppo, ma può essere comunque confermato che l'obbiettivo del trattamento è l'arresto della deformità fra i 20° e i 40°.
Oltre i 40° una curva deve essere sottoposta ad intervento chirurgico di correzione e stabilizzazione. Gli studi a lungo termine hanno infatti dimostrato che oltre queste entità i risultati sono progressivamente peggiori con il passare degli anni.
La chirurgia è quella che negli ultimi 25 anni ha dimostrato un'importante evoluzione comportando per il paziente trattamenti pre e post operatori sempre meno gravosi.
Venticinque anni fa l'intervento di artrodesi vertebrale era preceduto da mezzo di apparecchio gessato correttivo, seguito da circa un anno di apparecchi gessati post operatori con necessità per molti mesi di mantenere il clinostatismo.
L'evoluzione della tecnica chirurgica è da attribuirsi agli strumenti che dall'Harrington, al Luque, ai sistemi combinati hanno portato all'impiego odierno di sistemi di correzione intra operatoria e stabilizzazione che consentono I'aIzata immediata del paziente dopo l'intervento ed una leggera tutorizzazione, ridotta a qualche mese, con busti amovibili quotidianamente.
Gli strumentari oggi impiegati sono un'evoluzione di quello proposto più di un decennio fa da Cotrel Dubousset, che ha consentito l'impiego di prese multiple sulle strutture ossee e correzioni in distrazione e compressione sulla medesima barra.
Il trattamento chirurgico consente una correzione della deformità intorno al 50% della curva frontale ed il mantenimento delle curve fisiologiche sul piano sagittale. Molto efficaci si dimostrano interventi contemporanei di correzione della deformità costale mediale toraco-plastica.
I risultati della chirurgia ad oltre 20 anni sono stati alla base dell'evoluzione degli strumentari e, per ora, limitati sono gli interventi di stabilizzazione a livello di segmenti di movimento liberi vicini all'area di artrodesi.
Un'attenzione particolare è stata posta alla evoluzione di curve fra i 20° ed i 40° lasciate libere alla fine dell'accrescimento e seguite con controlli ad oltre 20 anni di distanza: si è notato che una certa progressione è presente in tutti i casi e che comunque è in relazione all'entità della curva; inoltre le femmine pluripare dimostrano un'accentuazione più marcata rispetto alle nullipare. Un dato positivo è emerso dalla valutazione del dolore, sicuramente molto pid frequente nelle curve toraco-lombari ma comunque percentualmente non molto superiore all'incidenza riscontrata nella popolazione normale.
Sulla base di quanto esposto si può commentare che alle soglie del 2000 la patologia alla base della scoliosi idiopatica evolutiva resta un mistero e la sensazione è di essere ancora molto lontani da una spiegazione eziologica. Non esiste quindi una cura della malattia di fondo ma solo la possibilità di arrestare l'evoluzione della deformità durante l'accrescimento rapido. Per ottenere questo abbiamo a disposizione i busti, metodo sicuramente antiquato e mal tollerato ma unico ed efficace.
La chirurgia, con i suoi progressi, ci consente di allargare le indicazioni pur nella considerazione che, comunque, il risultato dell'intervento è la perdita del movimento nell'area artrodesizzata; il che è giustificato solo dalla necessità di correggere una situazione che nel tempo comporterebbe danni maggiori.
Non credo che in ambito scientifico e clinico ci si possa mai considerare soddisfatti per il risultato al quale si è pervenuti e questo è la leva più efficace per ogni ulteriore progresso.
Al momento però questo è ciò che, di scientificamente dimostrato, abbiamo a disposizione e non è consentito in alcun caso ignorarlo.