IL PUNTO SULLA TERAPIA ORTOTTICA

Il termine ortottica (dalle parole greche ortos = dritto, regolare, e optiché = la visione, 1'atto di vedere) designa l'insieme delle tecniche destinate a ripristinare una visione normale, in particolare per quanto riguarda l'acuità visiva e la visione binoculare. Si tratta di attività che escludono la prescrizione di occhiali, l'impiego di farmaci e la chirurgia, tipicamente appannaggio del medico, e che sono state delegate ad uno specifico operatore, l'ortottista, similmente a quanto è avvenuto in altri settori, specie dell'area riabilitativa (logopedista, tecnico della riabilitazione ecc).

Diagnostica ortottica

L'ortottica (e pertanto l'ortottista) ha assunto nel tempo, oltre ai compiti di tipo riabilitativo, anche dei compiti di tipo diagnostico, rivolti in particolare all' identificazione delle anomalie della visione binoculare. Queste competenze diagnostiche sono tradizionalmente di supporto al medico oculista come base fondamentale per l'indicazione della terapia ottica, ortottica, farmacologica o chirurgica, e si rivolgono essenzialmente a una popolazione in età pediatrica. Non sono però escluse alcune affezioni dell'età adulta, tipicamente quelle che inducono diplopia. Esse comprendono: diagnosi dei disturbi oculomotori, misura dell'angolo di strabismo (orizzontale, verticale, per lontano, per vicino), valutazione dei rapporti binoculari (corrispondenza retinica, soppressione), misura delle ampiezze fusionali, dell'accomodazione, dell'acuità visiva, accertamento della stereopsi. Negli ultimi anni, però, con il proliferare di approcci strumentali alla diagnostica oftalmologica favoriti dalle tecnologie emergenti, i compiti dell'ortottista si sono allargati anche a tale area, tanto che anche le vecchie Scuole universitarie, dirette a fini speciali per Ortottisti, si sono trasformate in Scuola per Ortottista Assistente di Oftalmologia.

Terapia ortottica

In questi ultimi 20 anni sono avvenuti alcuni fatti che hanno modificato anche l'approccio classico alla terapia ortottica: essi riguardano da un lato l'evoluzione delle conoscenze nell'ambito della visione binoculare e delle sue anomalie e la valutazione dei risultati dei diversi approcci terapeutici, dall'altro l'età sempre più bassa alla quale è possibile mettere in atto misure terapeutiche, grazie a nuovi test e alla maggiore sensibilità nei confronti dei problemi visivi della prima infanzia (Tab. I e II).

a) Le anomalie sensoriali

L'evoluzione delle conoscenze ha finalmente posto termine a una diatriba che si trascinava addirittura da secoli, se cioè l'ambliopia fosse un'alterazione organica primitiva o un'affezione secondaria a una riduzione dell'input visivo avvenuta in età precoce, dando ragione a questa seconda ipotesi. La ricerca ha anche definitivamente dimostrato come l'acuità visiva si sviluppi molto più rapidamente di quanto non si credesse in precedenza. Nella prima settimana di vita il visus del bambino corrisponde a circa 1/50 (1/500 dell'acuità visiva dell'adulto), a un anno ad almeno 5/10 (1/2 dell'acuità visiva dell'adulto), a due anni il visus raggiunge valori praticamente uguali a quelli dell'adulto. Questo processo avviene in un lasso di tempo (detto periodo critico) nel quale è possibile l'intervento negativo sulla normale maturazione del visus da parte di fattori che riducono l'input visivo: la ricerca ha dimostrato che il danno funzionale è tanto più grave quanto più la noxa è precoce, a parità di età quanto più essa è deprivante, e che il danno può essere reversibile qualora la noxa venga allontanata con il minimo intervallo dalla sua comparsa e venga instaurato un idoneo trattamento riabilitativo. Le maggiori e più frequenti cause di ambliopia sono da ricercarsi nella cataratta infantile mono- o bilaterale, nella anisometropia (un occhio ha un difetto refrattivo molto più elevato rispetto all'altro), nello strabismo. Circa il 4% di tutta la popolazione infantile può esserne interessato. L'opportunità di una terapia ortottica nei confronti dell'ambliopia viene dunque confermata anche dalla ricerca, la quale ha sottolineato il ruolo capitale del fattore tempo.
Il fattore tempo è risultato di primaria importanza anche nel modificare la clinica e l'approccio terapeutico-riabilitativo dell'ambliopia. Infatti, da quando si è diffusa una maggiore sensibilizzazione delle famiglie nei confronti dei problemi oculari dei bambini e si sono resi disponibili test in grado di identificare precocemente le possibili cause di ambliopia utilizzabili anche da operatori non specializzati nell'area della visione, non si incontrano quasi più quelle ambliopie profonde, quelle anomalie di corrispondenza a grande angolo, quelle fissazioni eccentriche che erano il cavallo di battaglia della terapia ortottica dell'ambliopia. L'insorgenza di tali anomalie era infatti legata essenzialmente alla lunga durata dell'affezione: per cui l'aver ridotto drasticamente i tempi intercorrenti fra la comparsa della noxa ambliopigena e l'inizio del trattamento ha ridotto notevolmente la necessità di ricorrere a terapie lunghe, tediose e spesso di scarso successo.
Quanto detto non esclude la necessità di dover ricorrere in rari casi molto selezionati alla pleottica sec. Cüppers, o sec. Bangerter, ovvero a tecniche più recenti, la cui efficacia è però tutta da dimostrare (CAM, GPG, MF 17, o altre), ma la stragrande maggioranza delle ambliopie possono essere risolte direttamente dall'oftalmologo pediatra con tecniche molto più semplici e di effettuazione domiciliare (occlusione, settorizzazione, penalizzazione, annebbiamento selettivo, e cosi via) senza ricorrere a specifici esercizi eseguiti dall'ortottista.
La ricerca e l'accurato studio dei casi trattati sia con terapia conservativa che chirurgica a un'età di pochi mesi hanno anche dimostrato che alcune anomalie, come l'esotropia congenita (strabismo convergente che insorge nei primi 24 mesi) o il microstrabismo primitivo (deviazione oculare tanto modesta da risultare impercettibile all'osservazione non strumentale), sono caratterizzate da un'assenza primitiva di visione binoculare, per cui risulta inutile il ricorso a prolungate terapie ortottiche miranti al recupero, di una impossibile binocularità normale.

b) I disturbi oculomotori

Un altro settore in cui la terapia ortottica ha trovato una diffusa applicazione è quello del trattamento, dei disturbi della oculomotricità, cioè degli strabismi manifesti e latenti.
Il principio generale a cui si ispirano è quello di cercare di risolvere i problemi motori attraverso un miglioramento della performance sensoriale, che è alla base della cooperazione binoculare. Se, infatti, si ottiene un miglioramento dell'acuità visiva, un aumento delle capacità fusionali, una riduzione dei fenomeni soppressivi causati dall'eccessiva prevalenza di un occhio sull'altro, è più probabile che i centri motori cerebrali deputati al coordinamento dei movimenti oculari riescano a svolgere più efficientemente il loro ruolo che è per gran parte basato sul feedback oculomotricità-percezione visiva-oculomotricità.
Nei decenni precedenti si è assistito a un impiego forse eccessivo di tali tecniche che hanno, e inutilmente, preteso di surrogare la chirurgia anche in assenza di una latente possibilità di visione binoculare. È infatti, come abbiamo accennato, sul potenziamento di questa che esse si fondano, certamente non, come spesso si ritiene erroneamente, su un miglioramento della performance muscolare dei muscoli oculari tramite una sorta di body-building di questi ultimi. Talora essi non sono neppure scevri di rischi, potendo provocare una diplopia che diviene successivamente assai difficile da trattare.
Il loro impiego, oggi, richiede che siano soddisfatte alcune condizioni preliminari, pena risultati scarsi e aspettative deluse. Innanzitutto è necessario che siano presenti una fusione sensoriale e motoria normali e un'acuità visiva uguale nei due occhi. Queste condizioni si ritrovano insieme soprattutto negli strabismi a comparsa molto tardiva (dopo il 2°-3° anno). È indispensabile inoltre che, se vi sono disturbi, questi siano dovuti esclusivamente alla deviazione.
Queste condizioni limitano praticamente l'impiego degli esercizi ortottici alle eteroforie (specie quelle divergenti) e all'insufficienza di convergenza. Sono infatti queste le situazioni nelle quali si riscontra astenopia talora molto fastidiosa, e che si accompagnano con buone potenzialità binoculari: essi rispondono spesso in maniera assai positiva al training ortottico, talora con risultati spettacolari e con completa remissione della sintomatologia. Talvolta i risultati non sono immediatamente completi, ma possono essere nettamente migliorati da successive sedute ortottiche e da esercizi domiciliari. È nell'indicazione di questi ultimi e nella necessaria preparazione ad essi che l'opera dell'ortottista si rivela sovente preziosa.
Assai meno indicati appaiono invece gli esercizi ortottici negli strabismi accomodativi (da trattare con la correzione ottica ed eventualmente con lenti bifocali o multifocali), negli strabismi divergenti costanti o intermittenti senza visione binoculare (che in genere non si accompagnano con sintomatologia astenopica) e nella stabilizzazione dei risultati della chirurgia (in cui spesso vale più la pena di reintervenire in caso di parziale insuccesso che costringere il bambino a noiose e spesso inutili sedute di ortottica).

Conclusioni

Gli esercizi ortottici hanno cessato oggi di essere una sorta di panacea di tutti i disturbi della visione binoculare. Essi rimangono tali soltanto, nelle mani di medici oculisti che hanno scarsa dimestichezza con la patologia infantile concernente lo strabismo e l'ambliopia, nonché con alcune problematiche neuroftalmologiche dell'adulto.
Nel trattamento dell'ambliopia gli esercizi possono mantenere una loro valenza quando si tratti di soggetti ormai in età scolare, in cui le anomalie sensoriali (ambliopia, anomalia di corrispondenza, fissazione eccentrica) siano state trascurate o non siano state diagnosticate in precedenza. In tutti gli altri casi una diagnosi precoce, oggi possibile anche in bambini sotto l'anno di età, consente trattamenti efficaci senza ricorrere a stimolazioni possibili soltanto da parte di personale specificamente preparato.
Per quanto riguarda la terapia ortottica dei disturbi oculomotori, rimangono di pertinenza degli esercizi ortottici soprattutto le eteroforie e le insufficienze di convergenza, che possono essere trattate con risultati sovente molto buoni e duraturi. Nella nostra esperienza conviene trattare queste affezioni solo se risultano sintomatiche, provocando disturbi astenopici fastidiosi. Le modalità di trattamento prevedono cicli brevi e ripetuti più volte, seguiti da una terapia di mantenimento domiciliare eseguita con costanza e seguendo le indicazioni dell'ortottista.

BIBLIOGRAFIA