ADOLESCENTI DA EDUCARE E DA CURARE

Non è facile identificare con esattezza i limiti dell’età adolescenziale che, per definizione, rappresenta la delicata fase di evoluzione biologica, psicologica e sociale che segna il passaggio dall’infanzia all’età adulta..
L’OMS indica come l’adolescenza “ il periodo della vita compreso tra 10 e 20 anni “, seppur riconoscendo che è quanto meno riduttivo fare riferimento solo all’età.
Considerando la notevole estensione temporale di questa fase, si potrebbe suddividere schematicamente l’adolescenza in tre fasi:
- Prima adolescenza ( femmine 11 - 13 a., maschi 12,5 - 14,5 a. )

- Seconda adolescenza ( femmine 13 - 15 a. , maschi 14,5 - 16,5 a. )

- Terza adolescenza ( femmine 15 - 18 a. , maschi 16 - 19 a. )

Si deve attendere fino al 1965 per vedere riconosciuta dall’OMS la specifica competenza dei pediatri ad occuparsi dell’adolescente e dei suoi problemi sanitari. Le conclusioni di un rapporto ufficiale da parte di esperti mondiali dell’OMS sono queste “Per quanto ciò possa sembrare sorprendente, i medici e gli operatori sanitari più indicati per prevenire le malattie dell’adolescenza sono coloro che si occupano specificamente dell’infanzia “.
Ma forse il documento più significativo in questo senso è la “ Dichiarazione Internazionale sui Diritti dell’Infanzia “ promossa dall’UNICEF ed approvata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 20/11/89 ( e ratificata in legge dallo Stato Italiano nel 1991 ) che all’art.1 recita “S’intende per fanciullo ogni essere umano in età inferiore ai diciotto anni, a meno che secondo le leggi del suo Stato, sia divenuto prima maggiorenne“ .
In virtù di questa dichiarazione è iniziato un lento ma progressivo cammino verso l’affermazione della competenza pediatrica verso i 18 anni. Per quanto riguarda la pediatria di famiglia ( o di libera scelta ) si è passati dai 12 anni dell’A.C.N. del 1981 ai 14 del 1987 ai 16 ( anche se relativi a pz. affetti da handicap o malattie croniche ) del 1986.
E’ comunque necessario che all’interno del mondo pediatrico, si operi con forza ed unità verso il riconoscimento, sia in Ospedale che sul territorio, della piena competenza pediatrica fino al 18° anno, così come sancito dai principi mondiali dell’OMS e dell’UNICEF e così come accade nella maggior parte delle nazioni avanzate. Basti l’esempio dell’Austria dove, dal ‘93, al termine del corso di specializzazione, il medico diviene “ Specialista in Pediatria e Medicina dell’Adolescenza “.

Come è stato detto prima, il pediatra di famiglia assiste oggi i “ giovani “ adolescenti, cioè quelli di età compresa tra 10 e 14 ( 16 ) anni.
Il fatto di assistere “ per legge “ gli adolescenti, non vuol dire però automaticamente avere competenza ed esperienza per poter rispondere a pieno ai loro bisogni di salute globale, che anzi differiscono sempre più dai bisogni di salute tipici della prima e della seconda infanzia, per i quali il pediatra viene appositamente formato dalla scuola di specialità e si consolida nel rapporto quotidiano con la famiglia.
Il pediatra, non solo ieri ma anche oggi, non ha una formazione culturale, tecnica e psicologica specifica per rispondere efficacemente a queste problematiche e si trova quindi ad affrontare il rapporto con l’adolescente basandosi sulle sue conoscenze universitarie generali, sull’esperienza quotidiana e sul buon senso, adottando lo stesso bagaglio professionale che egli adotta usualmente nella sua routine .
E’ invece evidente come l’assistenza all’adolescente necessiti invece da parte del pediatra di famiglia una nuova presa di coscienza sulla diversità di questo paziente rispetto al bambino che egli ha precedentemente assistito; una diversità che presuppone quindi una nuova modalità di approccio globale ai problemi di salute globale ed un nuovo modo di dare risposte che non possono più essere mediche o solo mediche, perchè è quasi sempre l’adolescente a non chiedercele.
Per andare incontro a queste esigenze, il pediatra di famiglia deve costruire nel tempo il suo “ ambulatorio per l’adolescente “ attraverso l’acquisizione di una mentalità diversa e di una nuova disponibilità all’ascolto ed al dialogo ( approccio psicologico relazionale ) attraverso uno specifico approccio metodologico e culturale alla fisiopatologia dell’adolescenza (approccio clinico) e attraverso una migliore organizzazione dell’attività ambulatoriale (approccio organizzativo).

Il ragazzo in piena evoluzione somato-psichica, alle prese con una nuova percezione di sè e del mondo, cioè con una “ seconda nascita “ tende naturalmente a rifiutare lo schema-tipo dell’approccio pediatrico, che è invece proposto in modo stereotipato dalla famiglia. Il pediatra, dal canto suo, si trova spesso in una situazione imbarazzante, testimone di disagi tra adolescente e famiglia e talvolta incapace di stabilire con il suo paziente, che gli appare silenzioso, disturbato o spesso francamente oppositivo, un efficace rapporto comunicativo.
Il pediatra deve quindi iniziare a modificare l’approccio abituale a questo tipo di paziente, ponendosi in posizione di ascolto e di disponibilità al dialogo ed all’approfondimento, evitando di medicalizzare o “psichiatrizzare” le problematiche fisiologiche dell’adolescente o peggio di assumere atteggiamenti direttivi e paternalistici tipici dell’approccio pediatrico.
Il pediatra deve sentirsi anche investito del “mandato pedagogico”, cioè informativo-educativo relativo a problematiche delicatissime (le malattie a trasmissione sessuale, l’AIDS, le gravidanze indesiderate, la violenza e gli abusi, l’alcool e la droga) , e relativo anche a tematiche più medico-sociali (le difficoltà scolastiche, gli incidenti, le rivaccinazioni)
Il pediatra di famiglia potrà quindi, in virtù del rapporto di fiducia con i genitori, spiegare loro l’evoluzione psico-fisica e relazionale del ragazzo, e giustificare la necessità di un rapporto più diretto con l’adolescente per favorirne la responsabilizzazione e lo sviluppo di una identità autonoma rispetto alla famiglia.
Ciò non vuol dire porsi in antitesi ai genitori, ma porsi in grado di rappresentare una alternativa valida all’antagonismo che spesso isola l’adolescente dalla famiglia, essendo disponibile a fungere da “ponte radio” tra l’adolescente e la famiglia, contribuendo a ridurre le potenziali conflittualità intrafamiliari ed a “decodificare” i messaggi lanciati dal ragazzo.

Il pediatra che assiste l’adolescente deve innanzitutto avere nozioni e strumenti per una efficace valutazione auxologica, intesa non soltanto come crescita antropometrica staturo-ponderale (sulla falsariga del paziente della prima e seconda infanzia ), ma anche come velocità di crescita ed evoluzione dei caratteri sessuali secondari Il pediatra deve essere in grado di valutare lo sviluppo puberale del ragazzo, sia attraverso un approfondimento delle conoscenze endocrinologiche, sia utilizzando, ai fini pratici, le tabelle degli stadi di Tanner e (per I maschi) l’orchidometro di Prader.
In questo modo il pediatra potrà seguire periodicamente gli stadi di sviluppo del giovane, l’età e la dinamica dello “ scatto “ puberale e sarà in grado così di evidenziare precocemente eventuali anomalie, spesso fisiologiche, ma talora degne di eventuali approfondimenti specialistici (endocrini, metabolici, sindromologici etc.).
La visita medica riveste un’importanza decisiva nell’approccio diretto tra pediatra ed adolescente ; si consigliano alcuni accorgimenti pratici: mettere il ragazzo, o la ragazza, a proprio agio, non facendoli spogliare completamente, ma lasciando coperte le parti intime (nelle ragazzine eventualmente anche il torace), usare voce tranquilla, ma ferma e tono garbato della mano. Le principali fasi semeiologiche (dopo la valutazione auxologica) sono:

• ispezione (masse muscolari, conformazione toracica, bottone mammario, paramorfismi, deviazioni scoliotiche o cifotiche, colonna vertebral )
• ascoltazione polmonare, cardiaca e addominale (soffi)
• palpazione (tiroide, addome, polsi)
• misurazione P.A. ed eventuali altre manovre (plicometria, ROT, oftalmoscopia, otoscopia, faringoscopia e controllo dentatura)
• esame caratteri sessuali secondari (alla fine della visita)
  • : richiesta al ragazzo di mostrare i genitali, rapida ispezione scroto e pene, valutazione volume testicolare (con guanto monouso) e confronto con orchidometro. Valutazione presenza varicocele (soprattutto a sin.).
  • Per le ragazze richiedere permesso di controllare seno e pube; eseguire esame con attenta rapidità. Eventuale educazione ad autopalpazione seno (in età più avanzata).

E’ caldamente consigliabile, durante la visita medica, la presenza di un altro adulto ( genitore, infermiera, collaboratore ) per garantirsi da possibili dichiarazioni fantasiose da parte di un adolescente.
Non mi soffermo sui principali quadri patologici dell’adolescente che possono essere reperiti sui più aggiornati testi di endocrinologia ed adolescentologia e che non rappresentano il tema priopritario della relazione

L’incessante richiesta di assistenza pediatrica tradizionale (controlli, diagnosi, terapia, puericultura) e l’abitudine a svolgere un’attività ambulatoriale mirata all’evasione di questi bisogni di salute, impediscono al pediatra di programmare un “tempo fisico e mentale” da dedicare alle problematiche specifiche dell’adolescente.
Occorre dunque “rivisitare” l’organizzazione pratica ambulatoriale per introdurre modeste ma significative modifiche per facilitare l’accesso, l’ascolto e la soddisfazione dei bisogni di salute dell’adolescente tra cui:

Appare chiaro come solo attraverso la revisione culturale ed organizzativa dell’attività professionale il pediatra di famiglia può essere in grado di dare risposte efficaci e specifiche ai bisogni di salute di questa fascia d’età
Come ha detto recentemente Burgio il pediatra deve cominciare già dalla preadolescenza, cioè dai 9 ai 12 anni, a focalizzare la sua attenzione relazionale al bambino, aumentando il livello della comunicazione diretta col paziente; inoltre da un punto di vista clinico il pediatra deve, sempre in quella fase, iniziare a tener d’occhio gli “organi-spia” dello sviluppo adolescenziale (organi sessuali, pelle, apparato locomotore) per valutare e riconoscere precocemente l’evoluzione fisiopatologica.
Sicuramente l’adolescentologia non può essere un terreno esclusivo del pediatra, bensì rappresenta un campo interdisciplinare ed integrato tra diverse competenze di tipo clinico e psicologico e tra diversi livelli, dal livello di base a quello superspecialistico.
E’ però compito del pediatra di famiglia operare come “primo consulente” sanitario del ragazzo, gestendo laddove possibile i problemi clinici emergenti ed eventualmente inviando ad un II° livello (consultori, specialisti o Centro di Adolescentologia Ospedaliero) i pazienti che presentano problemi complessi e inidonei ad essere affrontati a livello ambulatoriale di base.
Vorrei però tornare su quell’aspetto già prima accennato come “mandato pedagogico” del pediatra che rappresenta la vera “educazione alla salute” per l’adolescente.
E’ fondamentale che il pediatra di famiglia stabilisca un canale informativo-educativo ufficiale ma amichevole con l’adolescente, per fornire notizie e consigli scientificamente corretti ed idonei per essere “metabolizzati” ed utilizzati dal ragazzo, magari attraverso stampati, linee-guida o altro materiale informativo-educativo.
E il pediatra di famiglia si trova per questo compito in una posizione privilegiata perchè, come dice sempre Burgio, egli “eredita l’adolescente” secondo un diritto naturale dopo aver assistito il bambino fin dalla nascita.
Il problema non è quindi di “fare gli adolescentologi” , termine difficile anche a pronunciarsi, ma è di acquisire progressivamente una curiosità, un interesse, una competenza clinica e relazionale nei riguardi di un’età, definita l’età “ingrata”, terra di nessuno, alla quale il pediatra finora non ha mai dedicato una sufficiente attenzione.
E credo che non si possa che condividere la conclusione di Marks che sul J. Pediatrics del 1983 diceva: “Fino a che non miglioreremo la nostra capacità a comunicare con questi pazienti ed a trattare i loro problemi medici, noi saremo inefficaci proprio in quei settori in cui riteniamo di essere più esperti: il riconoscimento precoce e la prevenzione dei loro problemi di salute”.