I LATTI IN FORMULA, SPECIALI E NON

Questo studio prende in esame le formule attualmente proposte al pediatra di base per il bambino di età 0-12 mesi, escludendo i latti per il prematuro e il neonato di basso peso alla nascita, che comporterebbero la valutazione di situazioni metaboliche e nutrizionali particolari .
Tra gli alimenti per lattanti con “bisogni speciali” sono stati esaminati: quelli a base di proteine della soia, gli ipoallergenici (HA), gli antireflusso, quelli a basso contenuto di lattosio, gli idrolisati proteici spinti, con l’esclusione delle diete semielementari e elementari per il loro minore utilizzo nella pratica ambulatoriale.
Pur con queste limitazioni, siamo di fronte a un mercato di latti per l’infanzia estremamente frammentato: 19 latti di partenza, 18 di proseguimento e 53 per lattanti con “bisogni speciali”, per un totale di 90 formule, con il rischio di una frammentazione anche nel bambino, che sembra aver bisogno di un latte diverso per ogni suo “problema”.
Secondo il Decreto del Ministero della Sanità del 6/4/94 n.500, possono definirsi “latti” solo gli alimenti prodotti interamente con proteine del latte vaccino, altrimenti si deve usare il termine “alimenti”.
Sono alimenti o latti o formule o preparati per lattanti i prodotti alimentari destinati alla particolare alimentazione dei lattanti nei primi quatto-sei mesi di vita, in grado di soddisfare da soli al fabbisogno nutritivo di questa fascia d’eta’( 0-12 mesi ).
Sono alimenti o latti o formule di proseguimento i prodotti alimentari destinati alla particolare alimentazione del lattante dopo il quarto mese di vita, costituenti il principale alimento liquido nell’ambito dell’alimentazione progressivamente diversificata per questa fascia d’eta’.

LATTI PER LATTANTI

Aptamil 1                 polvere e liquido    Milupa
Bebilac 1                 polvere              Sicura
Formulat 1                polvere              Dicofarm
Humana 1                  polvere e liquido    Humana
Humana plus               polvere e liquido    Humana
Latte Guigoz              polvere              Guigoz
Mellin 1                  polvere e liquido    Mellin
Miltina 1                 polvere e liquido    Milte
Milumil 1                 polvere e liquido    Milupa
Nativa’ 1                 polvere e liquido    Guigoz
Nektarmil                 polvere              Milupa
Nidina 1                  polvere e liquido    Nestle
Nutrilac 1                polvere e liquido    Mellin
Nutrilon premium          polvere e liquido    Nutricia
Pelargon 1                polvere              Nestle
Premium baby              polvere              Medifood
Primigiorni               polvere e liquido    Plasmon
Similac formula plus 1    polvere              Abbott
Vivena 1                  polvere e liquido    Dieterba 

LATTI DI PROSEGUIMENTO

Aptamil 2                 polvere e liquido    Milupa
Bebilac 2                 polvere              Sicura
Formulat 2                polvere              Dicofarm
Humana 2                  polvere e liquido    Humana
Mellin 2                  polvere e liquido    Mellin
Miltina 2                 polvere e liquido    Milte
Milumil 2                 polvere e liquido    Milupa
Nativa’ 2                 polvere e liquido    Guigoz
Nidina 2                  polvere e liquido    Nestle
Nipiolac 2                polvere              Nipiol
Nutrilac 2                polvere e liquido    Mellin
Nutrilon plus             polvere e liquido    Nutricia
Pelargon 2                polvere              Nestle
Premium 2                 polvere              Medifood
Primigiorni 2             polvere              Plasmon
Similac formula plus 2    polvere              Abbott
Vivena 2                  polvere e liquido    Dieterba
Transilat                 liquido              Plasmon

ALIMENTI A BASE DI PROTEINE DELLA SOIA

Alsoy 1                   polvere              Nestle
Alsoy 2                   polvere              Nestle
Humana Sinelac 1          polvere              Humana
Humana sinelac 2          liquido              Humana
Isomil                    polvere              Abbott
Miltina soya 1            polvere  e liquido   Milte
Miltina soya 2            polvere  e liquido   Milte
Multisoy                  polvere              Dieterba 
Neo soyal 1               polvere              Nutricia
Neo soyal 2               polvere              Nutricia
Nutrilon soya             liquido              Nutricia
Nutrilon soya plus        liquido              Nutricia 
Prosobee 1                polvere              Mead-Johnson
Prosobee 2                polvere              Mead-Johnson
Plasmonsoy                polvere              Plasmon
Soia Mellin               polvere              Mellin
SOM 1                     polvere              Milupa
SOM 2                     polvere  e  liquido  Milupa

ALIMENTI HA

Aptamil HA 1              polvere e  liquido    Milupa
Aptamil HA 2              polvere               Milupa
Humana HA                 polvere               Humana
Mellin HA                 polvere               Mellin
Miltina ipo 2             polvere               Milte   
Nativa HA                 polvere               Guigoz
Nidina HA 1               polvere               Nestle
Nidina HA 2               polvere               Nestle 
Primigiorni HA            polvere               Plasmon
Vivena HA                 polvere               Dieterba
Vivena 2 HA               polvere               Dieterba

IPS

Alfare’                   polvere              Nestle
Nutramigen                polvere              Mead Johnson
Nutrilon pepti            polvere              Nutricia
Nutrilon pepti plus       polvere              Nutricia
Pregomin                  polvere              Milupa
Progestimil               polvere              Mead Johnson

ALIMENTI ANTI-REFLUSSO AR

Humana AR 1               polvere              Humana
Humana AR 2               polvere              Humana
Milumil AR 1              polvere              Milupa
Milumil AR 2              polvere              Milupa
Nutrilon AR               polvere              Nutricia
Nutrilon AR plus          polvere              Nutricia
Primigiorni AR            polvere              Plasmon
Vivena 1 AR               polvere              Dieterba
Con amidi
Enfamil PreGel 1          polvere              Mead Johnson
Enfamil PreGel 2          polvere              Mead Johnson
Nidina confort            polvere              Nestle

ALIMENTI A BASSO CONTENUTO DI LATTOSIO

Al 110                    polvere              Nestle
Galactomin                polvere              Medifood
O-lac                     polvere              Mead Johnson
Indicati nei casi di diarrea
Alidiar                   polvere              Dieterba
HN 25                     polvere              Milupa
Humana Disanal            polvere              Humana

Viene da chiedersi se abbiamo veramente bisogno di tutti questi latti, o se è vero che oggi sono “tutti uguali” perchè la tecnologia di preparazione è tale da garantire comunque un buon livello qualitativo.
Certamente quello delle formule è un mercato molto appetibile, che consente alle Ditte produttrici buoni margini di guadagno, ma è anche un mercato che sta modificando i sui canali di distribuzione e i suoi costi e probabilmente questo porterà a una ridefinizione dei rapporti tra l’industria e la classe pediatrica.
Per il pediatra di base l’alimentazione del bambino nel primo anno di vita è un campo di interesse primario, per cui è importante non solo che conosca la composizione delle formule in commercio, ma anche che comprenda l’evoluzione del mercato, per quanto attiene i meccanismi di commercializzazione, distribuzione, determinazione dei costi.
Per ogni gruppo di alimenti (latti per lattanti, latti di proseguimento, alimenti per lattanti con bisogni speciali) è stata fatta un’analisi comparativa dei vari nutrienti, confrontandoli con le raccomandazioni ESPGHAN e CE ed è stata revisionata la letteratura piu’ recente.
Alla valutazione dei parametri nutrizionali è seguito il confronto tra i costi, prendendo come riferimento: i valori pubblicati sull’Espresso Farmaceutico per le formule distribuite solo in farmacia; i costi rilevati nei principali supermercati dell’area fiorentina per quelle che seguono anche o soltanto questo tipo di distribuzione.
Di fronte al rilievo di formule effettivamente molto “simili” nei vari gruppi, per poter disporre di altri parametri qualitativi che non siano solo quelli stampati sulle confezioni o nei depliant illustrativi, per comprendere meglio i fattori che determinano i costi (effettivamente elevati per alcuni prodotti, ad es. i latti di partenza), e infine per favorire un piu’ costruttivo scambio di informazioni tra pediatri e industria, è stato chiesto alle Ditte produttrici dei latti in formula di fornire notizie riguardanti l’approvvigionamento delle materie prime, i controlli di qualità sulla produzione, la ricerca, le strategie di marketing in rapporto ai costi finali.
Sono stati contattati i Gruppi: Abbott-Puleva, Dicofarm, Humana-Milte, Mellin, Mead-Johnson, Medifood Vecchi e Piam, Milupa-Nutricia, Plasmon-Dieterba, Sicura, tramite questionario e/o intervista verbale.
Per quanto attiene i dati di mercato, sono state seguite le rilevazioni IMS (Marzo 1998-12 mesi mobili) ,come mostrato nella Tab.1.

Il consumo di latte formulato in Italia è di 11,89 Kg/nato, mentre la media nell’ambito dell’UE è di 27 Kg/nato. I costi sono mediamente superiori a quelli Europei, e si assiste a un piu’ largo consumo di alimenti per lattanti con bisogni speciali.
Per procedere a un abbattimento dei costi, alcune Ditte hanno deciso di modificare le modalità di promozione e/o distribuzione del prodotto. Si è assistito cosi’ all’immissione diretta nei supermercati di latti che non vengono promossi tramite la rete degli informatori (Bebilac Sicura) e alla doppia distribuzione tramite farmacia e supermercato (Mellin 1, numerosi latti di proseguimento).
Viene da chiedersi se la diminuzione dei costi rilevata sia un reale vantaggio, o se i cambiamenti che il nuovo mercato comporta non possano incidere anche sulla qualità delle formule e sull’informazione del medico.

LATTI PER LATTANTI

La superiorità del latte materno rispetto alle formule è indiscussa, tuttavia, in assenza di tale alimento, i latti in formula sono in grado di fornire al bambino una crescita e uno sviluppo soddisfacenti. Inizialmente le formule sono state pensate como copia biochimica del latte materno,più recentemente si è data importanza alla funzione biologica, cioè al risultato globale che si può ottenere con questo tipo di alimentazione.
Secondo il progetto OMS “Healthy People 2000”, la percentuale di madri che allattano al seno nel periodo post-partum precoce dovrebbe essere del 75% e la percentuale di madri che continuano ad allattare fino a quando il bambino ha raggiunto l’età di 5-6 mesi dovrebbe essere almeno del 50%.
Per quanto riguarda i dati del nostro Paese, il lavoro di S. Conti Nibali sulla pratica dell’allattamento al seno (Medico e Bambino Gennaio 1998) mostra che alla nascita solo il 23,5% dei neonati sono attaccati al seno entro 2 ore dal parto; il 4,3% non vengono mai attaccati; la prevalenza di allattamento esclusivo al seno alla dimissione è del 65,9% e al 3° mese di vita è del 46, 2%.
In Italia vengono consumate in un anno 2.719 tonnellate di formule di partenza. Tutte rispondono alle normative CE, mentre rispetto alle indicazioni ESPGHAN alcune appaiono ai limiti.
In particolare, non sono formule adattate (si definiscono adattate le formule con rapporto sieroproteine/caseina non inferiore a 1) Formulat 1, Latte Guigoz, Nektarmil.
Per quanto riguarda i lipidi, solo una formula (Aptamil 1) è addizionata di LCPufa.
I glucidi sono rappresentati da solo lattosio in: Humana 1, Mellin 1, Miltina 1, Nativa 1, Nutrilon Premium, Premium Baby, Similac Formula Plus 1.
Formulat 1 contiene tracce di glucosio, Nektarmil contiene glucosio, saccarosio e amido; le altre formule hanno lattosio e maltodestrine.
Non sono supplementati in Fe (la supplementazione comporta un contenuto in Fe minimo di 0,7mg/100ml) Mellin 1, Nutrilon Premium, Premium Baby, Similac Formula Plus 1.
Latte Guigoz e Nektarmil hanno un eccesso di minerali.
Similac Formula Plus 1 è l’unica formula addizionata di nucleotidi e Se; Pelargon 1 è l’unico latte acidificato.
La Tab.2 e la Tab.3 mostrano i costi dei latti per lattanti liquidi e in polvere.

Calcolando un consumo medio dalla nascita al 4° mese, per un bambino allattato solo con formula, di circa 83 Lt di latte, la spesa puo’ oscillare da 384.456 Lire se si usa il latte meno costoso ( Bebilac 1), a 765.592 se si usa quello piu’ costoso ( Formulat 1).
Da considerare inoltre la notevole variazione di prezzo per lo stesso latte a seconda della confezione; il gap piu’ evidente si ha per Miltina 1, che incrementa rispettivamente del 62%, del 71% e del 82% passando dalla confezione da 2000g a quelle da 1000, 600 e 200g.

LATTI DI PROSEGUIMENTO

Il latte di proseguimento è un prodotto tipicamente Europeo commercializzato in Italia a

partire dai primi anni ‘80.
Esiste un notevole divario tra le raccomandazioni della Comunità scientifica internazionale relativamente al latte da utilizzare tra i (4) 6 e i 12 mesi di vita e la pratica corrente.
L’AAP raccomanda che i bambini vengano allattati al seno per i primi 6-12 mesi di vita.
Nel corso dei primi 6 mesi dopo la nascita l’allattamento esclusivo al seno rappresenta la nutrizione ideale ed è sufficiente per supportare una crescita e uno sviluppo ottimali nel neonato sano a termine (Ahn CH, MacLean WC. Growth of the exclusively breast-fed infant. Am J Clin Nutr.1980;33:183-192). Nella seconda metà del primo anno la graduale introduzione di cibi solidi arricchiti con Fe rappresenterà il complemento delle diete basate sul solo latte materno ( Saarinen UM: Need for iron supplementation in infants on prolonged breast feeding. J Pediatr.1978; 93: 177-180—Dallman PR :Progress in the prevention of iron deficiency in infants. Acta Paediatr. Scand.Suppl. 1990;365:28-37).
I neonati che interrompono l’allattamento al seno prima dei 12 mesi di età non devono essere alimentati con latte vaccino intero, ma con formule per neonati fortificate con Fe ( AAP Committee on Nutrition. The use of whole cow’s milk in infancy. Pediatrics.1992;89:1105-1109). Si preferisce la formula di proseguimento, economicamente piu’ conveniente del latte di partenza e nutrizionalmente sufficiente.
In Italia il consumo di latte di proseguimento è inferiore a quello di altri Paesi Europei ed è pari a 1.979 tonnellate/anno. Ne deriva che nel secondo semestre di vita é frequente l’utilizzo del latte vaccino, contro il parere delle principali Società Scientifiche, parere motivato dalle seguenti considerazioni:
- Il Fe contenuto nel latte vaccino è poco disponibile per carenza di acido ascorbico (che ne facilita l’assorbimento) e elevata concentrazione di Ca e P (che ne riducono l’assorbimento).
-Nei bambini alimentati con latte vaccino dopo i 6 mesi di età si verificano perdite ematiche di Fe per emorragia gastrointestinale, soprattutto se si passa direttamente dal latte materno a quello vaccino. Il meccanismo del sanguinamento sarebbe di tipo antigenico; il carico antigenico del latte in formula sarebbe minore per il trattamento termico ricevuto durante la produzione.
-Il latte vaccino fornisce un apporto proteico eccessivo, 4 volte maggiore rispetto al contenuto del latte materno.
-Il latte vaccino presenta un eccessivo carico renale di soluti per eccesso di Na ,Cl, K e proteine, con riduzione del margine di sicurezza in situazioni che possono portare a disidratazione ( PCRS: 79 nel LM e 228 nel LV).
-Il latte vaccino è carente di acido linoleico e di alfa-tocoferolo .

Sembra che l’impiego del latte vaccino nel primo anno di vita sia guidato più da motivazioni economiche che da valutazioni scientifiche.
Il latte vaccino fresco intero effettivamente costa meno della formula (2.060 L/Lt vs circa 4-5.000 L/Lt), ma non puo’ essere utilizzato come tale a causa dei noti squilibri nutrizionali; deve essere cioè opportunamente diluito e integrato con olio vegetale( olio di girasole, per fornire acidi grassi essenziali), carboidrati, ferro, vitamine, con incremento dei costi totali.
Non si discute dell’uso del latte vaccino scremato o parzialmente scremato ( il latte, cioè, con 2% di grassi ), che è sempre inappropriato durante il primo anno di vita (AAP Committee on nutrition: L’impiego del latte vaccino intero nell’infanzia. Pediatrics vol. 4 no. 4 Ago 1992 pag.358).
Le 18 formule del commercio presentano una oscillazione piuttosto ampia del valore energetico, consentita dal fatto che i bambini ai quali sono dirette sono in grado di regolare l’assunzione di alimento in maniera abbastanza indipendente dalla densita’ energetica e posseggono sufficiente capacità di concentrazione renale.
Non sono ritenute necessarie modifiche del rapporto tra sieroproteine e caseina.
Nei Paesi Europei in cui l’apporto di proteine da altri alimenti è elevato, si tende a ridurre il contenuto proteico; se si introduce presto la carne (che contiene Fe eminico, facilmente assorbibile) si usano latti di proseguimento a basso contenuto proteico, se si svezza con cereali e frutta si usa una formula con un contenuto superiore di proteine. (Tab.4).

Per quanto riguarda la composizione lipidica, tutte le formule rispettano le normative ESPGHAN, con una bassa concentrazione di acido linoleico per Formulat 2.
Alcuni latti hanno la quota glucidica rappresentata solo da lattosio (Nativa 2, Nutrilon Plus, Premium 2, Similac Formula Plus 2), gli altri da lattosio e maltodestrine.
Raggiungono il limite ESPGHAN per l’elevato contenuto glucidico: Milumil 2, Humana 2, Miltina 2.
Tutte le formule sono fortificate in Fe e addizionate di acido ascorbico per facilitarne l’assorbimento.
Le Tab. 5 e 6 mostrano i prezzi al consumo dei latti di proseguimento.