Come Organizzare Bilanci di Salute,
Screening e Vaccinazioni in Ambulatorio

Requisiti dello studio medico

Esistono leggi ben precise che definiscono gli attributi d’idoneità per lo Studio del medico convenzionato con il SSN, per esempio il DPR n. 484 del 22 luglio 1996.
La Legge n. 833/78 sull’istituzione del SSN, all’articolo 43, ha conferito alle Regioni il compito di disciplinare le autorizzazioni e di vigilare la conformità delle istituzioni sanitarie private (leggi: Studi medici privati). Con le sue leggi quindi la Regione “definisce le caratteristiche funzionali a cui tali istituzioni devono corrispondere onde assicurare livelli di prestazioni sanitarie non inferiori a quelle erogate dai corrispondenti presidi e servizi delle USL.”
Gli standard richiesti (individuati come requisiti minimi) per la definizione d’idoneità di un Ambulatorio o Studio Medico sono i seguenti:

Inoltre se ubicato in una struttura il cui uso non è esclusivo del medico (abitazione, farmacia), deve essere dotato d’ingresso indipendente senza alcuna intercomunicazione.

Per “Studio Medico idoneo” si deve intendere un insieme di 3 ambienti (sala visita, sala d’aspetto, servizi igienici) dotati di tutte le caratteristiche di “abitabilità” richieste dai regolamenti locali d’igiene (illuminazione e areazione idonea, coibenza termica delle strutture, dimensionamento degli spazi, ecc.).
A scopo informativo possiamo affermare che si ritiene idonea l’illuminazione e l’areazione fornita da una fenestratura diretta all’esterno, apribile, uguale ad almeno 1/8 della superficie del pavimento del locale a cui appartiene. In tema di coibenza termica delle strutture murarie, va tenuto presente che i tipi di materiali impiegati dovranno rispettare quelli che sono i requisiti fondamentali per impedire la formazione di muffe ovvero fenomeni di condensazione. Com’è noto detti fenomeni si sviluppano in caso di difettoso ricambio d’aria, pertanto sarà opportuno usare materiali che garantiscano una sufficiente permeabilità: gli intonaci interni, con particolare riguardo a quelli relativi alle pareti esterne, dovranno essere del tipo tradizionale e sono pertanto da escludere quelli a gesso o trattati superficialmente con materiali impermeabilizzanti. A tal proposito ricordiamo che gli eventuali rivestimenti tipo piastrellatura di ceramica o similari (peraltro consigliabili per una più facile pulizia periodica) non dovranno avere altezza eccessiva, ma costituire solo una zoccolatura. Inoltre sarebbe opportuno, anche se non richiesto dai vigenti regolamenti, che l’unità immobiliare comprendente nel suo insieme il singolo o più Studi Medici, avesse una distribuzione su pareti esterne contrapposte tali da garantire una naturale areazione trasversale; in parole povere: le finestre non dovrebbero affacciarsi tutte sulla stessa facciata.
Relativamente al dimensionamento degli spazi, pur rimanendo fermo che le altezze dei locali adibiti a Studio dovrebbero essere quelle previste dal D.M. del 5 luglio 1975 (2,70 m per le costruzioni situate sino a 1000 m sul livello del mare e 2,55 m per quelle oltre tale altitudine), se si accetta una altezza minore si deve sicuramente compensare la perdita di spazio con una maggiore superficie, al fine di garantire una cubatura più adeguata alle necessità del numero medio dei frequentatori dell’ambulatorio. E’ indispensabile inoltre che la sala visita sia fornita di un lavamano. Due parole a proposito della possibilità di contagio aereo che si può verificare soprattutto durante l’attesa nella sala d’aspetto: per ridurre al minimo questa eventualità si deve agire sul microclima presente nell’ambulatorio, creando sale d’aspetto spaziose, cambiando spesso l’aria, evitando il surriscaldamento soprattutto nel corso della stagione invernale. A proposito di ciò si tenga presente che la temperatura considerata ideale nella sala d’attesa è di 15-16° C: i pazienti dovrebbero spogliarsi solo nella sala visita od in un locale spogliatoio idoneo.
Credo sia superfluo ricordare che nello Studio del pediatra è vietato fumare.
Il 31 ottobre 1995 è scaduto il termine per la messa a norma degli impianti elettrici. Gli Studi Medici sono a tal proposito soggetti ad una serie di norme e leggi tanto più complesse quanto maggiore è la complessità della loro organizzazione (presenza e numero dei collaboratori, utilizzo d’apparecchi elettromedicali ecc.). Lo Studio professionale del pediatra di famiglia rientra nel gruppo d’ambulatori che la circolare informativa n° 9/95 relativa alla legge 47/90 individua come di tipo B o del 1° gruppo, cioè costituiti da “locali nei quali non si utilizzino apparecchi elettromedicali”. Tali apparecchi sono definiti come tutti gli strumenti destinati alla diagnosi, al trattamento o alla sorveglianza del paziente (che pertanto entra con esso in contatto elettrico o fisico) e/o che trasferiscano energia verso o dal paziente. Definito ciò è utile sapere che un ambulatorio medico di tipo B si può considerare assimilabile (come impianto elettrico) ad una civile abitazione e pertanto deve essere dotato solo degli elementi indispensabili per la protezione delle persone:

In ultimo due parole sulla distinzione tra i termini “Ambulatorio” e “Studio Medico” che nell’accezione comune sono usati spesso come sinonimi, mentre la sentenza n° 1488 del 30/9/95 della Corte di Cassazione ha affermato che si deve considerare “Ambulatorio” qualsiasi struttura “aziendale” destinata alla diagnosi e/o alla terapia medica extraospedaliera, mentre ogni locale dove è esercitata una attività sanitaria in cui il carattere professionale prevale in modo preponderante su quello organizzativo è considerato “Studio Medico”. Pertanto per lo Studio del pediatra, oltre a non essere necessaria l’autorizzazione del sindaco per l’idoneità igienico-sanitaria, non sembra importante neanche l’eliminazione delle barriere architettoniche (secondo quanto richiesto dalla legge n° 13 del 9/1/89, dal D.M. n° 236 del 14/6/89 e dall’art. 24 della legge 104 del 5/2/1992) in quanto non indispensabile al corretto esercizio dell’attività assistenziale: infatti, come il medico di medicina generale, anche il pediatra è tenuto a prestare le proprie cure al domicilio del paziente non trasportabile o non deambulabile.
Nel rapporto convenzionale è prevista invece la possibilità d’accertamento d’idoneità da parte dell’Azienda d’appartenenza del pediatra convenzionato, accertamento che deve essere eseguito entro 15 giorni dalla comunicazione della avvenuta apertura dello Studio Medico. Oltre tale limite l’autorizzazione all’esercizio professionale nei suddetti locali si intende conferita d’ufficio.

Attrezzatura consigliata per lo studio medico

Alcuni strumenti ed arredi dovrebbero essere presenti nello studio del pediatria; si possono suddividere in obbligatori, indispensabili, utili e qualificanti (tab. I). Fra gli utili troviamo il frigorifero, che risulta essenziale se si esegue qualsivoglia attività vaccinale, per conservare sia i vaccini sia i farmaci utili per l'emergenza. Il frigorifero deve essere obbligatoriamente dotato di un sistema di rilevazione della temperatura che permetta di accorgersi se, in caso di guasti o soprattutto temporanee interruzioni dell'energia elettrica, la temperatura abbia subito prolungati innalzamenti che potrebbero compromettere l'integrità di alcuni vaccini. Esistono degli appositi registratori di temperatura in continuo, che danno questa informazione in modo molto preciso ed immediato, sono però abbastanza costosi. Un sistema più economico ma valido è il termometro di massima e di minima, che permette di accorgersi di un innalzamento della temperatura ma non di quanto questo è durato. Analoghe informazioni sono fornite da apposite striscette termosensibili. Ricordiamoci di controllare che non venga banalmente tolta l'energia elettrica tramite l'interruttore generale degli ambienti, a scopo magari di risparmio energetico o prudenziale per incendi etc... . Tra gli strumenti utili troviamo invece molti oggetti che ci serviranno per i bilanci di salute e gli eventuali screening (bracciali di 3 misure per sfigmomanometro, Ambu e bombola d’ossigeno, oftalmoscopio, Stereotest di Lang, paletta per Cover test, tavole ottometriche, BOEL test, scoliometro).
Ci sembra opportuno segnalare anche una proposta di dotazione farmacologica e strumentale dell'ambulatorio, emersa durante i corsi di formazione sull'emergenza, svoltisi in toscana negli ultimi 2 anni: tabella II. E' da rimarcare come l'adrenalina rappresenti il farmaco essenziale, salvavita, in caso di grave reazione ad un vaccino e quindi dovrebbe essere sempre presente nel frigo dell'ambulatorio; viceversa il cortisonico iniettabile, così largamente usato, può essere utile ma non è essenziale poiché non è in grado di modificare l'evoluzione della più temibile complicanza della vaccinazione, che è lo shock anafilattico.
Le tre fasi del processo
Schematicamente il processo dell'offerta attiva da parte del medico di una attività preventiva si può suddividere in tre fasi:

Un pre-requisito fondamentale della prima fase è il possesso di un elenco assistiti aggiornato e completo. Oltre allo schedario dei pazienti, obbligatorio per norma convenzionale, sarebbe opportuno che ognuno possedesse e tenesse aggiornato un data base dei pazienti, meglio se sotto forma informatica, perché in tal modo risultano molto più semplici le operazioni di aggiornamento e di ricerca dei singoli pazienti. Mensilmente si dovrebbe individuare i soggetti bersaglio e programmare, anche tramite convocazione, un accesso in ambulatorio. I programmi di gestione informatizzata dell'ambulatorio sono in genere in grado di fare questo, in maniera più o meno raffinata. E' sicuramente utile programmare il successivo accesso già durante la visita, spiegare chiaramente quanto deve essere fatto e le finalità, ed infine rilasciare un biglietto con la data e l'ora della visita successiva.
A proposito di quando fare tali attività preventive vi sono due filosofie: chi preferisce convocare questi soggetti tutti insieme, in sedute ambulatoriali, esclusivamente dedicate a vaccinazioni, bilanci etc... e chi invece fa queste attività contemporaneamente alle visite per patologia acuta. La prima ipotesi, specie se eseguita al di fuori della abituale sede dello studio del pediatra (ad esempio locali della ASL) penso snaturi la caratteristica del rapporto fra famiglia e pediatra; inoltre varie ore di ambulatorio con bambini "tutti uguali" rende monotono e distraente il lavoro del medico. Viceversa la mancanza di un minimo di programmazione può comportare il rischio di contaminazione di bambini sani da parte di quelli malati e tempi di attesa troppo variabili, che mal si conciliano con una attività programmata anche da vari mesi. Penso quindi che si debbano individuare 1-2 sedute ambulatoriali da dedicare preferibilmente alle attività preventive e che, comunque, esse dovrebbero essere su appuntamento e nella prima parte dell'ambulatorio, quando è più facile rispettare i tempi. Devono essere previsti tempi adeguatamente lunghi (20 minuti?) della visita e possibilmente, in caso dei bilanci e degli screening, sono utili delle form da riempire, per non rischiare di dimenticarsi, nella fretta, qualche elemento essenziale.
Anche la comunicazione dei risultati alla ASL dovrebbe avvalersi di moduli precostituiti o di piccoli programmi informatici per questo creati. E' assolutamente da evitare la pratica di affidare al paziente tale comunicazione. Molto più difficile è la valutazione dei risultati ottenuti, in termine di percentuali di soggetti raggiunti; ciò presuppone uno scambio di dati con la ASL; comunque ciascun pediatra può crearsi ed utilizzare dei piccoli indicatori di qualità, quali alcuni di quelli proposti, per le vaccinazioni, dal Piano Nazionale vaccini: ad esempio percentuale di soggetti sottoposti a vaccinazione anti morbillo-parotite e rosolia a 24 mesi, % di soggetti vaccinati con anti pertosse acellulare/totale vaccinati con antipertosse, % di soggetti vaccinati con anti DTP, o DTPa / totale vaccinati con DT. Altro indicatore potrebbe essere percentuale di soggetti che hanno risposto all'invito all'attività in questione rispetto al totale degli eleggibili; oppure ancora valore medio e range del mese di esecuzione di attività raffrontato al range proposto.

Le vaccinazioni

Gran parte dei concetti esposti sopra sono applicabili al campo delle vaccinazioni. Forti riferimenti organizzativi sono contenuti nel suddetto Piano Nazionale vaccini, consultabile anche in linea, ad esempio al sito della FIMP di Firenze: www.dada.it/fimp . Esso recita:
I primi standard operativi globali proposti per i servizi vaccinali sono quelli indicati dal National Vaccine Advisory Committee, aprile 1992 e approvate da United States Public Health Service, maggio 1992 e sottoscritte da American Academy of Pediatrics, maggio 1992 e raccolte in Standards for Pediatric Immunization Practices, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 1993. US Dept of Health and Human Services. Red Book - ed. ital. - 584-590. Tali standards dovrebbero essere seguiti da qualunque struttura che ha in carico la somministrazione di vaccini.

Standard

Requisiti dell'ambulatorio vaccinale

Ogni sede nella quale vengano somministrate le vaccinazioni dovrebbe rispondere ai seguenti requisiti:

Raccomandazioni generali per la somministrazione delle vaccinazioni

Per l'esecuzione delle vaccinazioni vanno rispettati una serie di principi in modo da garantire il miglior livello possibile di efficacia e di sicurezza delle vaccinazioni stesse. Di seguito sono elencati i principi generali. Un documento che comprenda le linee guida descritte in modo dettagliato dovrebbe essere messo a punto e reso disponibile a tutte le sedi vaccinali.

Due punti cruciali sono la conservazione della catena del freddo e la disponibilità di linee guida. Per il primo punto, oltre alla presenza di un frigorifero dotato di rilevatore degli innalzamenti di temperatura, come sopra evidenziato, il problema fondamentale rimane la procedura di approvvigionamento dei vaccini. Ottimale sarebbe che ciò fosse appannaggio di personale della ASL, all'uopo dedicato, assolutamente da evitare che il singolo paziente "porti" il proprio vaccino; nella pratica la strada più percorribile sembra l'approvvigionamento da parte del pediatra (o di personale da esso incaricato) di quantitativi di medie dimensioni. A questo scopo egli dovrebbe essere fornito di contenitore termico e di barrette refrigeranti.
Per quanto riguarda le linee guida è esperienza comune come si incontrino non infrequentemente difficoltà, situazioni particolari, problemi applicativi; La possibilità di consultare delle linee guida validate e, possibilmente accettate ed implementate a livello locale può permettere, oltre che di non commettere errori, anche di non rimandare una vaccinazione per l'insorgenza di qualche dubbio.
Per quanto riguarda infine i report delle vaccinazioni ricordiamo che essi devono obbligatoriamente contenere alcune informazioni: i dati anagrafici del paziente (compreso indirizzo e comune di residenza), il tipo di vaccino, il numero di lotto, la data di scadenza e la data di effettuazione della vaccinazione. Una soluzione pratica può essere quella di spillare il tagliandino di controllo della scatola del vaccino sul certificato vaccinale; ciò, oltre a far risparmiare tempo, evita errori di trascrizione.

I bilanci di salute

Per questo innovativo strumento valgono molte delle considerazioni fatte finora. Riportiamo in parte l'articolo dell'ACN che li sancisce:

E' importante far capire ai genitori la peculiarità del bilancio di salute, le cui finalità sono diverse e più complesse rispetto ai routinari controlli. In ogni regione vi sono dei calendari diversi, con range più o meno ampi. Sarebbe anche in questo caso opportuno che il pediatra avesse, per ogni visita filtro, una ceck list scritta degli aspetti da valutare, che saranno diversi nelle diverse fasce di età. Nella tabella III è riportata una proposta operativa dei parametri da valutare alle varie età.

Gli screening

Quindi i " bilanci di salute" sono valutazioni globali sul singolo bambino in carico per evidenziare ad età bersaglio (per ogni malattia c'è un'età buona per cercarla e curarla), una serie definita di problemi, avvalendosi di esami mirati, definendo infine l'intervento terapeutico adeguato e garantendo il follow up. Questo è un intervento di medicina individuale, caratteristico del tipo di rapporto che si crea in pediatria di famiglia, che può essere sufficiente se l'assistenza al bambino è ben capillarizzata.
Un intervento collettivo è invece lo screening, pensato in un ottica di medicina preventiva e uguale per tutti agli inizi degli anni 70, ma oggi sottoposto ad una revisione critica ed una valutazione più attenta soprattutto del rapporto costi/benefici, tanto che, e non solo in Italia, di tutti gli screening neonatali proposti solo 3 vengono eseguiti.
Riportiamo qui di seguito tre esempi di possibili screening, solo per il fatto che necessitano, oltre che di opportune conoscenze teoriche e pratiche, anche di una corretta dotazione strumentale.

Screening per l'ambliopia

Scopo fondamentale della prevenzione delle anomalie visive in età infantile e in particolare dell'ambliopia (perdita della capacità visiva secondaria a disuso) è individuare presto e bene con i nostri mezzi qualsiasi alterazione che possa incidere negativamente sullo sviluppo del sistema visivo. Lo screening oculistico del pediatra è profondamente diverso dall'approfondimento diagnostico che dovrà essere attuato nel singolo bambino dall'oculista, e si avvale di pochi strumenti : le sue capacità cliniche, migliorate da un training specifico, un oftalmoscopio, lo stereotest di Lang e una tavola optometrica con le E.
Ai fini di una corretta individuazione dei problemi oculistici questi vanno ricercati bene per lo meno in 3 momenti della vita del bambino:

Gli esami da effettuare sono, fondamentalmente:

alla nascita

Come test di screening il più idoneo risulta lo stereotest di Lang, che è in grado di individuare se esiste visione binoculare e quindi di porre sospetto di ambliopia. Se la copertura della pediatria di base è buona, è un esame di cui la medicina pubblica è interessata al solo risultato e a chiamare eventualmente i persi. Se così non fosse l'età migliore per l'esecuzione è quella più precoce possibile: ai 15 mesi o ai 2 anni e1/2 in occasione delle vaccinazioni. Da non dimenticare la previsione dell'organizzazione del secondo livello e del controllo a distanza ravvicinata dei dubbi.

Gli screening per l'individuazione precoce della sordità vengono distinti secondo il loro periodo di applicazione in

L'obiettivo è diverso :
1) nel primo anno possono e devono essere identificate precocemente patologie insidiose che portano danni ben oltre la sfera dell'udito che possono essere protesizzate in tempo utile,
2) in epoca prescolare si possono mettere in evidenza solo lievi deficit uditivi che si suppone possano ripercuotersi negativamente sull'espressione verbale.
Il consenso è unanime nell'esecuzione della reattometria ( o audiometria comportamentale) nei neonati a rischio prima della dimissione (i pretermine con peso alla nascita inferiore a 1500 gr o con grave depressione respiratoria, i neonati che hanno presentato infezioni, meningite, iperbilirubinemia, assunzione di farmaci ototossici, neonati con anomalie cranio-facciali o storia familiare di deficit uditivo neuro-sensoriale).A questo esame può far seguito un test più raffinato : la ricerca dei potenziali auditivi del tronco per ora molto costosi. Tutta questa problematica interessa comunque le unità di neonatologia.
L'esecuzione del Boel test (orientamento dello sguardo in seguito a stimolo sonoro) entro il 1° anno di vita, di solito verso l'8° mese nel nato a termine, a 8-9 mesi corretti nel pretermine, può essere considerato un ulteriore test di screening per i bambini a rischio .
E' interessante la proposta di Chiappe che propone che il pediatra di base somministri alla famiglia, durante i primi incontri, un questionario ad hoc da riportare compilato al momento dell'esecuzione del Boel test (vedi Tabella IV). Dai suoi dati emerge che i 2 test aumentano la loro sensibilità reciprocamente. Questa metodica sostituirebbe le semplici domande che vengono di solito fatte durante l'anamnesi nei primi mesi di vita del bambino.
Un ulteriore questionario comunque una serie di domande mirate all'individuazione precoce dei difetti uditivi, possono essere formulate verso i 2 anni, chiudendo così la serie delle prestazioni minime da garantire per la prevenzione di un problema da non sottovalutare.

Screening della scoliosi

Introdotto alla metà degli anni 60 negli USA, si è diffuso velocemente in tutto il mondo ma è stato recentemente sottoposto a revisione, soprattutto per l'eccessivo numero di bambini ritenuti sospetti (quasi il 25% degli esaminati) e quindi inviati ad un II livello con costi in termini generali e personali, psicologici ed economici decisamente troppo elevati. Capita spesso infatti che se lo screening viene svolto in ambito scolastico si vada incontro alla sopravvalutazione di alcune curve dorso-lombari (che non sono certo evolutive) innescando, spesso anche per ansia familiare, una serie di visite specialistiche, doppie e ripetitive.
La tecnica migliore consiste nell'integrazione del "one minute test" (osservazione del soggetto nudo, davanti, dietro e di lato, in piedi e flesso per individuare gibbo, curvature, asimmetrie del bacino, dei triangoli della taglia) con l'uso dello scoliometro che permette di misurare oggettivamente l'asse di rotazione del tronco (ATR).
Non c'è ancora unanime consenso sul valore dell'ATR da considerare patologico, ma sembra ragionevole sottoporre ad ulteriore indagini i soggetti con ATR superiore a 5°, e sembra necessario eseguire un follow up mirato e differenziato per età, sesso e curvatura (sede oltre che severità).
Tutto questo va sicuramente effettuato nell'ambito dei bilanci di salute, dove l'esame della colonna vertebrale è fondamentale, soprattutto nelle femmine dai 6-7 anni in poi, a distanze ravvicinate a seconda del bisogno.


Vorrei concludere questa disamina citando uan massima tipica della Verifica e Revisione della Qualità: