UNA PELURIA ECCESSIVA

Il ciclo di crescita del pelo, così come il tipo e l'estensione del follicolo pilifero, è determinato da fattori razziali, genetici ed endocrinologici.
Il pelo può essere classificato in funzione della sua struttura e della sua dipendenza ormonale (Tab. 1).

Classificazione strutturale

Classificazione ormonale

Il numero di follicoli piliferi non aumenta durante la vita ma è determinato alla nascita e tutti i follicoli subiscono un ciclo in cui si distinguono tre fasi. La fase anagena è quella di sviluppo e dura dai quattro mesi per i baffi ai tre anni per i capelli; segue la fase catagena ovvero di stasi con durata variabile dai due ai quattro mesi; infine si ha la fase di regressione (telagena) con durata di circa due settimane. Tutti gli ormoni attivi sul follicolo pilifero agiscono sulla fase di sviluppo per cui, a causa della sua lunghezza, i sintomi della carenza ormonale ovvero di una terapia antiandrogena, richiedono molto tempo prima di essere apprezzati.
Gli androgeni favoriscono il passaggio del pelo follicolare alla fase anagena e possono accelerare e potenziare la crescita nelle zone sensibili. L'unità pilosebacea prepubere, presentando una sensibilità geneticamente determinata, possiede la capacità di svilupparsi, sotto stimolo androgenico, sia in senso di pelo terminale sia in follicolo sebaceo e questo dipende dalla sua localizzazione. L'ormone più importante che interviene nella trasformazione del pelo da vello a terminale e che induce la fase anagena è il diidrotestosterone (DHT), prodotto dall'azione della 5-alfa-reduttasi sul testosterone (T). L'effetto biologico degli androgeni a livello periferico dipende quindi dalla trasformazione del T in DHT, dalla capacità della frazione libera di steroide a diffondere attraverso le membrane e dall'interazione finale con i recettori per androgeni intracellulari.
Gli androgeni sono steroidi a 19 atomi di carbonio derivanti dal metabolismo del colesterolo a livello del testicolo, dell'ovaio, del surrene e di alcune strutture periferiche (adipe, muscolo, cute). I più importanti sono, oltre ai già citati T e DHT, l'androstenedione (A), il deidroepiandrosterone (DHEA) ed il suo solfato (DHEAS).
Poiché l'eccessiva peluria riguarda per lo più il sesso femminile è utile ricordare che l'ovaio contribuisce, come il surrene, al 25% della produzione totale di T mentre il restante 50% deriva dalla trasformazione periferica dell'A e dell'estradiolo (E2) in T. La produzione di androgeni nell'ovaio avviene a livello delle cellule interstiziali tecali sotto stimolo dell'ormone luteinizzante (LH), per cui la maggior parte di A è trasformato in T.
Altri fattori quali l'insulina, il GH e l'IGF sono in grado di agire o interagire con l'LH nel processo di stimolazione, in quanto si legano a recettori specifici delle cellule tecali potenziandone l'azione. Gli androgeni in seguito passano attraverso la lamina basale all'interno della cellula della granulosa che, se stimolata dall'ormone stimolante il follicolo (FSH), aromatizza gli androgeni con formazione di estrogeni
A livello surrenalico si ha la produzione di T tramite la conversione dell'A ad opera dell'enzima 17-beta-idrossisteroidodeidrogenasi (17-OH) ed in minima parte per trasformazione del DHEA in androstenediolo che a sua volta viene trasformato in T.
La funzionalita' surrenalica è controllata dall'ormone adrenocorticotropo ipofisario (ACTH) sul quale il cortisolo (C) esercita un feedback negativo. Qualsiasi blocco totale o parziale delle attività enzimatiche determina un incremento dell'ACTH nel tentativo di conservare normali livelli di C, con conseguente aumento dei livelli dei metaboliti intermedi. Ciò si verifica, per esempio, nella sindrome adrenogenitale congenita (CAH).
A livello cutaneo vi è la capacità di metabolizzare gli androgeni in zone differenti (follicolo pilosebaceo, fibroblasti, epidermide). Il DHT per la sua alta affinità e per la sua lenta dissociazione con il recettore androgenico, nella cute è direttamente convertito nei metaboliti finali 3-alfa-diolo e 3-alfa-diolo-glucoronide (3-alfa-diol-G) che esercitano azione androgenica e sono presi come indicatori dell'attivazione della 5-alfa-riduttasi.
Più del 96% degli androgeni circola legato a proteine vettrici di cui la principale è la Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), che viene sintetizzata a livello epatico dove l'insulina può esercitare un'azione di inibizione. La SHBG presenta una forte affinità di legame, per cui la sua concentrazione è la principale determinante nella distribuzione plasmatica degli androgeni. Numerose sono le condizioni che possono modificare la concentrazione di SHBG tra le quali un eccesso di ormoni tiroidei e di estrogeni che ne determina un aumento, mentre un eccesso di androgeni, l'obesità (per iperinsulinismo) e l'acromegalia si accompagnano ad un calo della globulina.

Definizione
Di fronte ad un ecceso di peli è necessario innanzitutto distinguere tra:

a) irsutismo definito come un'eccessiva crescita di peli terminali a distribuzione tipicamente maschile, in soggetti di sesso femminile. L' irsutismo è perciò un processo usualmente androgeno-dipendente che concerne aree corporee sotto l'influsso degli ormoni sessuali. L'aggettivo irsuto viene però spesso utilizzato per indicare l'eccesso di pelo anche nel maschio.

b) ipertricosi è il termine riservato all'eccessiva crescita di peli del vello su tutto il corpo. Si tratta di un processo androgeno-indipendente prevalente in aree non-sessuali; più comunemente è familiare o causato da disordini metabolici (es. disturbi tiroidei, ipotiroidismo giovanile, anoressia nervosa) o da farmaci (es. fentoina, minoxidil, ciclosporina, penicillamina) o ancora può essere una caratteristica di diverse sindromi congenite (lipodistrofia generalizzata, sindrome fetale da idantoina, mucopolisaccaridosi, trisomia 18, sindrome di Donahue, sindrome di De Langue e sindrome di Hurler's).

c) una terza condizione di interesse clinico è infine costituita dalla comparsa in età prepuberale, sia nel maschio che nella femmina, di peli sessuali.

Diagnosi differenziale
Per esemplificare in modo pratico la diagnosi differenziale, che spesso richiede competenze specialistiche e può essere complessa, possiamo prendere in considerazione alcune situazioni emblematiche.

Se si propende per una diagnosi di irsutismo, altri elementi utili per una definitiva diagnosi sono:

a) la presenza di altri segni di eccesso di androgeni (acne, alopecia) o di vera e propria virilizzazione (ipertrofia clitoridea, sviluppo mascolino delle masse muscolari e della silouette corporea);

b) la presenza di sintomi di accompagnamento quali l'obesità o l'eccessiva magrezza (anoressia nervosa);

c) la rapidità d'insorgenza del fenomeno, poiché un veloce e repentino instaurarsi dell'irsutismo deve far ipotizzare una rapida e intensa iperproduzione, come si può avere in neoplasie androgeno-secernenti.

Le sorgenti di eccessiva produzione di androgeni possono essere , come sintetizzato nelle iniziali note di fisiopatologia, il surrene, l'ovaio o l'aumentata conversione periferica di precursori androgenici in androgeni potenti (Tab. 3)

Iperandrogenismo surrenalico

Come si può notare dalla tabella 3 le cause di irsutismo sono molteplici. Se prendiamo però in considerazione, anche sulla base della nostra esperienza clinica, quelle relativamente più frequenti e che possono entrare nella diagnosi differenziale del caso emblematico che stiamo analizzando, ci dobbiamo soffermare solo su alcune di esse.

A. Iperplasia surrenale congenita o CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia)
La forma classica di CAH è data dal deficit di 21-idrossilasi (21-OH) e si manifesta con virilizzazione precoce, genitali ambigui, deficit di C, disturbi elettrolitici. La diagnosi avviene generalmente in tempi precoci.
Esiste poi la forma non classica del deficit di 21-OH che puo' presentarsi in epoca peripuberale o postpuberale con la comparsa di uno o piu' sintomi quali irsutismo, disturbi mestruali fino all'amenorrea, acne, alopecia, clitoridomegalia, infertilità. Tale forma di CAH, detta "ad insorgenza tardiva" contribuisce per il 3-7% alle cause di irsutismo nella popolazione adulta.

B. Tumori virilizzanti del surrene o VAT (Virilizing Adrenal Tumors)
Il VAT costituisce una causa relativamente rara di irsutismo. Colpisce di solito la prima infanzia con prevalenza per il sesso femminile. Nelle pazienti con VAT l'irsutismo evolve rapidamente raggiungendo nel giro di pochi mesi una notevole estensione e si accompagna inoltre a segni di virilizzazione. Nelle ragazze i disturbi mestruali, amenorrea, oligomenorrea grave rappresentano la regola.
I VAT possono essere congeniti e sono più spesso associati ad altre anomalie connatali (es. emiipertrofia), ad altre neoplasie non surrenaliche, alla sindrome di Beckwith-Wiedemann e possono simulare una CAH classica. Talvolta può concomitare il quadro sintomatologico di una tipica sindrome di Cushing o di un eccesso di glucocorticoidi.

C. Sindrome di Cushing o CS (Cushing's Syndrome)
L'irsutismo associato alla CS è una delle manifestazioni di minor valore diagnostico nel contesto di un quadro patognomonico che lascia ben pochi dubbi già dal punto di vista clinico. E' altresì vero che possono esistere, anche se più raramente, delle situazioni meno eclatanti riguardo gli altri segni, per cui di fronte ad una paziente colpita da irsutismo è opportuno escludere la CS come possibile causa.
La CS è il risultato di livelli eccessivamente alti di C, solitamente si manifesta con la caratteristica associazione di obesità al viso e al tronco, gobba di bufalo, strie, ipertensione. La massiccia produzione di androgeni può dare virilizzazione. La crescita lineare si arresta o rallenta a causa dell'ipercortisolismo. Le cause più comuni della CS sono differenti a seconda dell'età d'insorgenza: nel lattante e nel bambino piccolo sono più frequenti i tumori della corticale del surrene (carcinoma, adenoma e iperplasia nodulare); nei bambini più grandi d'età è più facile reperire un'iperplasia surrenalica bilaterale causata da microadenomi ipofisari o da adenomi basofili (morbo di Cushing). Il carcinoma adrenocorticale è altamente maligno e spesso al momento della presentazione ha già metastatizzato. Sono rari nel bambino i tumori extraipofisari producenti ACTH.

I. Iperandrogenismo LH dipendente
L'iperandrogenismo è una condizione assai frequente nel periodo adolescenziale; circa il 30% della popolazione con cicli irregolari ne è affetto, rientrando nell'ambito degli iperandrogenismi LH dipendenti che ricalcano il profilo morfologico e funzionale della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS). Le caratteristiche cliniche dell'iperandrogenismo adolescenziale LH dipendente sono rappresentate da valori elevati dell'LH, che presenta ampie e frequenti pulsazioni con un ritmo circadiano desincronizzato, oltrechè da livelli elevati di androgeni, ovaie aumentate di volume e microcistiche, irsutismo, acne, sovrappeso. Tuttavia in questi soggetti non è infrequente la scomparsa di tali caratteristiche cliniche durante il processo maturativo adolescenziale con la possibilità di conversione dei cicli anovulatori in cicli ovulatori e la riduzione degli androgeni elevati all'interno del range di normalità. La possibilità di recupero di una funzionalità endocrina ed ovarica di tipo adulto testimonia la grande plasticità del sistema riproduttivo in quest'epoca della vita e suggerisce come quella dell'LH alto possa essere una via maturativa alternativa a quella dell'LH normale.

II. Sindrome dell'ovaio policistico o PCOS (Polycystic Ovary Syndrome)
La PCOS e' caratterizata dall'associazione dell'iperandrogenismo con i sintomi legati ad anovulazione cronica, come disturbi mestruali ed infertilità. E' quindi una diagnosi di esclusione di patologie quali le sindromi surreno-genitali, l'iperprolattinemia e tumori androgeno-secernenti. Essa puo' non accompagnarsi al reperto ecografico di ovaio policistico. D'altro canto, alterzioni morfologiche ovariche di tipo policistico si possono trovare in donne senza alcun disturbo ovulatorio o iperandrogenismo. I sintomi possono includere irsutismo di grado medio o grave, galattorrea, acanthosis nigricans e resistenza insulinica.
L'iperandrogenismo è caratteristico e spesso si accompagna ad elevazione sierica dell'LH o del rapporto LH/FSH. La steroidogenesi ovarica e la maturazione dei follicoli aberranti (in numero elevato, senza follicolo dominante, e atresici, senza completamento del normale ciclo follicolare) sono dovuti all'alterata controregolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio-surrene. E' stata dimostrata una produzione eccessiva di androgeni sia da parte dell'ovaio che del surrene, sebbene la maggior parte degli androgeni siano di origine ovarica (stroma). Gran parte degli androgeni prodotti sono convertiti perifericamente ad estrone da parte dell'enzima aromatasi, l'estrone per effetto feed-back sull'ipofisi induce il rilascio dell'LH sostenendo così un circolo vizioso. Accanto a questo meccanismo, è stata osservata un'aumentata attività dell'enzima 5-alfa-riduttasi che si traduce in un'incrementata conversione periferica del T in DHT e nella manifestazione clinica dell'irsutismo.
Alcuni Autori, osservando la frequente iperresponsività all'ACTH dei 17-chetosteroidi (17-KS), credono che la PCOS origini da un disordine surrenalico puberale come nell'adrenarca esagerato. Secondo questa scuola di pensiero l'eziopatogenesi della PCOS è l'iperandrogenismo surrenalico, che avvia un circolo vizioso in cui la produzione di A e la sua conversione periferica ad estrone comincia la sindrome. L'incremento plasmatico della concentrazione di estrone stimola l'ipofisi a secernere LH in eccesso che iperstimolerà la teca ovarica a produrre A. Questa teoria non è accettata da tutti poichè la somministrazione esogena di estrone non produce incremento dei livelli sierici di LH.
Molte osservazioni portano a ritenere che la PCOS sia una sindrome da FOH. Il disturbo è funzionale perchè non sussiste necessariamente una base anatomica ed è, secondo alcuni Autori, dovuto ad una disregolazione dell'attività dell'enzima 17(idrossilasi-17,20 desmolasi sia a livello ovarico che surrenalico. Infatti, la somministrazione di desametasone (DEX), in grado di sopprimere la funzionalità surrenalica, non normalizza del tutto gli androgeni plasmatici.
Una condizione che frequentemente si associa a PCOS è l'insulino resistenza. Numerosi lavori hanno dimostrato una correlazione tra iperinsulinemia e iperandrogenismo ovarico. Pazienti con resistenza all'insulina possono essere o non essere obese, anche se l'obesità accentua il problema in quanto peggiora il grado di insulino-resistenza e diminuisce i livelli di SHBG nelle pazienti con PCOS. Il meccanismo tramite il quale l'iperinsulinemia può causare iperandrogenismo ovarico potrebbe essere legato all'attivazione dei recettori per l'IGF-1 a cui l'insulina si lega e che in sinergia con l'LH potrebbero stimolare la produzione di androgeni.
E' stata definita hair-an syndrome l'associazione di iperandrogenismo, insulino resistanza e acanthosis nigricans dovuta o a mutazioni puntiformi del gene che codifica per il recettore insulinico, o, nel tipo Kahn B, alla presenza di anticorpi circolanti anti-recettore insulinico. Le pazienti affette da queste forme sono spesso virilizzate e l'istologia ovarica è caratterizzata da grave ipertecosi dello stroma.

B. Tumori ovarici virilizzanti
Sono cause rare di iperandrogenismo, ma fra le cause inusuali sono i più comuni. I tumori virilizzanti dell'ovaio si caratterizzano per la tipica predominanza della secrezione di A, cioè sono caratterizzati da una sproporzionata elevazione dell'A plasmatico rispetto al T. La secrezione urinaria dei 17-KS è classicamente mediamente elevata. Le neoplasie ovariche che ricorrono in età adolescenziale sono più comunemente tumori a cellule germinali e occasionalmente tumori dello stroma ovarico producenti steroidi. Questi includono: tumori a cellule della teca-granulosa, tumori a cellule di Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, tumori a cellule ilari), tecoma, luteoma, gonadoblastoma, tumori a cellule lipoidi, ipernefroma e tumore di Brenner. L'arrenoblastoma, talora, sembra rispondere alle gonadotropine. I tumori a cellule lipidiche dell'ovaio rispondono tipicamente alle gonadotropine e sono anche parzialmente ACTH dipendenti. In queste pazienti l'irsutismo a rapida comparsa ed estensione può essere il primo segno di una severa virilizzazione assieme ad amenorrea primaria o secondaria.

A. Irsutismo idiopatico
L'irsutismo idiopatico, per definizione, non è associato ad altri segni di eccessiva secrezione di androgeni (per esempio, virilizzazione). In alcune donne con irsutismo idiopatico é stata dimostrata un'elevazione del testosterone libero (FT) e dei metaboliti del T e del DHT. In questi casi è probabile che esista un'iperattività dell'enzima 5-alfa-riduttasi com'è dimostrato dai valori di 3-alfa-diol-G. Inoltre, sembrano sussistere bassi livelli di SHBG. Il BMI ha una correlazione inversa con i livelli di SHBG e un decremento delle concentrazioni sieriche di SHBG si nota con l'avanzare dell'età specialmente dalla prepubertà all'adolescenza. Inoltre recentemente e' stata dimostrata in queste pazienti una preferenziale metilazione dell'allele lungo del recettore per gli androgeni e maggiore espressione dell'allele corto e piu' attivo, che porterebbe quindi ad una maggiore sensibilità periferica agli androgeni.

B. Resistenza al cortisolo
La resistenza al C può causare un irsutismo a tarda insorgenza. Nelle pazienti colpite, un'anomala funzionalità del recettore porta ad un'ipersecrezione di ACTH con ipercortisolemia, senza altre manifestazioni obiettive o biochimiche della sindrome di Cushing. Le manifestazioni cliniche sono dovute ad un eccessiva produzione di steroidi surrenalici di tipo non glucocorticoide, perciò ipertensione e ipokaliemia possono essere sintomi di accompagnamento della sindrome.

Iperprolattinemia
L'iperprolattinemia può presentarsi con acne ed irsutismo; la galattorrea è presente circa soltanto nella metà dei casi. Approssimativamente il 40% delle pazienti con iperprolattinemia manifesta eccesso di androgeni, ma tale ritrovamento non è uniforme tra le pazienti. Tuttavia sono caratteristici elevati livelli plasmatici di FT, talora accompagnati da aumentate concentrazioni di DHEAS. Queste alterazioni sono il risultato dei molteplici effetti dell'iperprolattinemia sul metabolismo steroideo. L'aumento dei livelli di FT è dovuto alla riduzione della SHBG e, probabilmente all'alterata funzionalità della 5-alfa-riduttasi, all'incrementata produzione di 17-idrossiprogesterone (17-OHP) e A da parte dei surreni in seguito allo stimolo dell'ACTH in una condizione di normale efficienza degli enzimi surrenalici. Molti di questi cambiamenti vengono normalizzati con il test di soppressione al DEX. L'iperandrogenemia è tipicamente sopprimibile dalla somministrazione di glucocorticoidi. Un prolattinoma può essere associato con ovaio policistico e iperresponsività all'LH
In sintesi nel caso emblematico di un'adolescente con irsutismo dovranno essere prese in considerazione varie possibilità diagnostiche che comportano un eccesso di sintesi o comunque di funzione androgenica.
Nella maggior parte dei casi la diagnosi finale sarà però o di forme funzionali, spesso transitorie o di forme idiopatiche.

2) Un secondo caso emblematico può essere rappresentato dalla comparsa di irsutismo in un soggetto pre-pubere. Le cause da prendere in considerazione sono simili a quelle descritte ma in questo caso è molto più probabile che la diagnosi finale sia per una forma organica e non funzionale di iperandrogenismo.

3) Infine un terzo caso emblematico può essere rappresentato dalla comparsa di peli sessuali in aree anatomiche pertinenti (pube,ascelle) in bambini prepuberi. Anche in queste situazioni la diagnosi differenziale può essere allargata alle varie forme già discusse ma nella maggio parte dei casi si tratta di situazioni non patologiche quali:

A. Adrenarca precoce
La crescita di peli pubici prima degli 8 anni d'età nella femmina e 9 nel maschio (pubarca prematuro), in assenza di altri segni di pubertà precoce, solitamente è associato con adrenarca precoce. L'incremento della secrezione androgena si può rendere manifesta anche con la comparsa di pelle grassa, acne, talora peluria ascellare. L'altezza e l'età ossea possono risultare lievemente aumentate.
Clinicamente, l'inizio della produzione androgena è così repentino che più spesso il solo altro segno di aumento degli androgeni può essere l'evidenza di pochi microcomedoni. Lo sviluppo puberale inizia poi in tempi normali o in lieve anticipo nei soggetti con adrenarca precoce.
La maggior parte delle ragazze con pubarca isolato prematuro hanno una precoce maturazione della secrezione degli androgeni surrenalici, ovvero presentano livelli di androgeni e dei loro metaboliti che sono simili a quelle dei soggetti in età puberale. Meno frequentemente il pubarca prematuro rappresenta il risultato di una maggiore sensibilità dei follicoli piliferi sessuali a livelli di androgeni normali per l'età.

Gli esami di funzionalità endocrina sono sostanzialmente rivolti ad accertare l'aumentata secrezione androgenica e l'origine della stessa.
Nella figura 2 è riportato un algoritmo proposto qualche anno fa da Rosenfield che può dare una visione di insieme utile per l'orientamento diagnostico.
L'algoritmo inizia dal dosaggio basale di alcuni parametri ormonali e prevede poi l'esecuzione di due test dinamici :

- Test all'ACTH 0.25 mg e.v. in bolo, con dosaggio di C, 17-OHP, DHEA, Delta-4-androstenedione, ai minuti -30, 0, 30 dalla somministrazione; serve per confermare un origine surrenalica della patologia e in particolare evidenziare le forme tardive di CAH.

- Test con analogo dell'LHRH con dosaggio di 17-OHP, Delta-4-androstenedione, LH. Il test consente di diagnosticare le forme di FOH.
Nella Tabella 4 sono riportati i dati laboratoristici più significativi delle più importanti forme patologiche.

Esistono numerosi farmaci (Tab. 5) che presentano una buona efficacia sull'irsutismo, ma ognuno di essi può avere un diverso impiego a seconda dell`origine della sintomatologia clinica e della loro azione che può coinvolgere sia la soppressione ovarica che quella surrenalica, oppure bloccare l'azione degli androgeni a livello della cute tramite blocco dei recettori o inibitori della 5-alfa-riduttasi.
In particolare la soppressione ovarica viene ottenuta con analoghi del GnRH (nafarelina, leuprolide, buserelina), estrogeni e/o progestinici mentre quella surrenalica prevede l'utilizzo dei glucocorticoidi.
L'utilizzo dei glucocorticoidi è indicato nei casi di iperandrogenismo surrenalico e nelle CAH.
Nell'irsutismo provocato da FOH o da PCOS i farmaci d'elezione sono rappresentati dall`associazione estrogeno-progestinico e dagli analoghi GnRH.
Per bloccare l'azione androgena a livello periferico vengono utilizzati gli antiandrogeni che presentano azione inibente sui recettori androgenici e determinano un blocco della secrezione gonadotropinica e della sintesi steroidea. I più efficaci ed utilizzati sono il ciproterone acetato efficace in tutti i casi di iperproduzione androgena e quando si ha aumentata sensibilità dei recettori androgeni, lo spironolattone utile nei casi di irsutismo con amenorrea e PCOS e la flutamide, alternativa allo spironolattone se non ben tollerato. Alla somministrazione degli antiandrogeni, che possono essere teratogeni, deve essere associata quella di un contraccettivo.
E' infine importante ricordare l'utilizzo degli inibitori della 5-alfa-riduttasi quali la finasteride.
La terapia dell'irsutismo è ben identificabile se si è riscontrata una chiara causa dell'eccesso androgenico (per esempio terapia con steroidi nella CAH).
Nella maggior parte dei casi non è però un problema di facile risoluzione in quanto la presenza di irsutismo, pur rappresentando un problema per la paziente, non è correlato al riscontro di un`alterazione della secrezione androgenica.
Quindi è indicato valutare ogni caso singolarmente e concordare con la paziente l'eventuale inizio di una terapia, dopo aver preso in considerazione gli effetti collaterali indesiderati e gli eventuali rischi immediati e futuri.
Nel caso di irsutismo lieve senza evidenza di alterazioni ormonali (irsutismo idiopatico) ovvero in caso di importante obesità associata, dopo aver preso in considerazione come tentativo iniziale la riduzione del peso corporeo, è possibile intervenire con trattamenti locali di tipo estetico. Il calo ponderale è un importante presidio terapeutico in quanto determina una diminuzione della concentrazione di insulina, dell'insulino resistenza e dell'iperandrogenismo.
I presidi cosmetici prevedono il trattamento schiarente con perossido di idrogeno che, indicato su peli sottili e chiari ma inadeguato nella maggior parte delle sindromi, può determinare irritazione cutanea; la rasatura spesso psicologicamente inaccettabile; lo stripping, nei casi di irsutismo moderato, può provocare follicoliti, cicatrici ed ispessimento della cute; la ceretta, per peluria sottile, può causare follicoliti, mentre le creme depilatorie possono dare irritazione cutanea. L'elettrolisi (termolisi del pelo con impego di onde corte ed elettrocoagulazione del follicolo pilifero) è utilizzata nell'irsutismo localizzato e permette un controllo anche definitivo senza effetti indesiderati (cicatrci in pazienti predisposte). La fotocoagulazione con laser rosso pulsato è una tecnica di recente utilizzo che porta ad ottimi risultati, ma è molto costosa.
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, occorrono almeno sei mesi per notare un miglioramento dell'irsutismo, specialmente se contemporaneamente non viene associata una tecnica cosmetica di rimozione del pelo, poiché il farmaco agisce sulla fase di crescita del follicolo pilifero sessuale. Se dopo sei mesi di terapia medica non si verificano miglioramenti ovvero permane un irsutismo inaccettabile, si può provare ad aumentare la dose del farmaco o a cambiare farmaco. La migliore indicazione sull'efficacia di un trattamento è rappresentata dalla riduzione dei tempi che la paziente necessita per la rimozione cosmetica della peluria.