Cure Dolci in Perinatologia:
Cosa Deve Conoscere il Pediatra di Famiglia

Durante la gravidanza mille dubbi sconcertano i genitori. La salute del loro bambino, le cure neonatali e post-natali, la speranza ed il desiderio di "essere un buon genitore" e la volontà di essere preparati a qualsiasi evento sono solo alcuni dei pensieri ricorrenti nelle domande che vengono spesso rivolte al pediatra dopo la nascita. Il corso di preparazione al parto dovrebbe rappresentare una tappa fondamentale, vivamente consigliata prima della nascita, ed inserita nelle cure di routine che di solito si consigliano alla gestante come l'ecografia o le indagini ematochimiche. Al pediatra, al ginecologo e/o all'ostetrica e allo psicologo il compito di "preparare" i futuri genitori ed anche chi collabora con loro. Esperienza personale ed apertura mentale guideranno il medico verso opportuni consigli, tranquillizzando i genitori verso tutto ciò che è normale oppure ad affrontare una malattia. Buon senso ed intuito porteranno i genitori a conoscere il proprio bambino ad aiutarlo e a sentirsi a proprio agio ed in armonia tra loro. I temi trattati devono accompagnare progressivamente la crescita fetale, rendendo consapevole la neo-mamma di ciò di cui il suo piccolo ha bisogno prima e dopo la nascita.
Il nostro corso di preparazione al parto, che di solito inizia alla 21° settimana di gestazione, comprende i seguenti argomenti:

Il fine del corso è quello di rendere consapevoli i genitori della "normalità" di alcuni eventi e pratiche neonatali e soprattutto di non considerare il proprio figlio un essere fragile e malato.

Molti neonati sono normali alla nascita anche se la madre ha avuto una gravidanza complicata da malattie croniche come il diabete e l'asma o ha sviluppato uno stato di pre-eclampsia. Infatti, con l'eccezione di alcune patologie importanti, la maggior parte delle malattie materne non portano serie sofferenze al neonato, che sarà normale alla nascita e dopo, e potrà stare con la madre durante tutta la degenza nella stessa stanza. Malgrado ciò, è importante conoscere l'esistenza di queste malattie per agire in modo appropriato e precoce ai primi segni di malessere neonatale (2).
Il neonato a termine da parto spontaneo quasi mai presenta necessità di essere allontanato immediatamente dalla madre. Si può con tranquillità appoggiarlo sul ventre materno e recidere il cordone senza fretta. Al contrario, la prima preoccupazione di molti medici (compresi alcuni anestesisti... sic!) è quella di aspirare questo neonato che, per fortuna, nella maggior parte dei casi respira spontaneamente e si adatta all'ambiente esterno con poca difficoltà. Infatti, una "profonda" aspirazione può spesso portare all'aumento di "gaspings" o anche a spasmo laringeo e bradicardia che potrebbero compromettere l'adattamento cardio-respiratorio del piccolo o perlomeno renderlo più faticoso (5).
Nonostante ciò sembri così tranquillizzante, in tutti i luoghi nascita, pubblici e privati, dovrebbe essere assicurata l'assistenza neonatale al parto, e dopo, 24 ore su 24. Tale ruolo è solitamente affidato al pediatra/neonatologo che deve avere le conoscenze basilari per una precisa valutazione delle condizioni cliniche del neonato e deve essere in grado di applicare tutte le misure terapeutiche necessarie entro pochi minuti. Ogni incertezza o ritardo di intervento può compromettere irreversibilmente le condizioni del neonato e contemporaneamente rendere difficili o inefficaci le cure successive.
Per conoscere le basi e praticare la rianimazione in sala parto, nel 1997 è stata pubblicata la seconda edizione del Manuale di Rianimazione Neonatale con la supervisione della American Academy of Pediatrics e della American Hearth Association (6). Si tratta di un manuale interattivo con lezioni teoriche, seguite da tests di conferma, e pratiche su manichini, che accompagna un corso di rianimazione "in sala parto", organizzato ormai in tutta Italia e rivolto non solo ai neonatologi ma anche a tutti i pediatri che vogliono imparare i primi passi della risuscitazione neonatale.

L'esame del neonato sano trattato con tranquillità può essere fatto sommariamente e rimandato, più approfondito, a qualche ora dalla nascita anche per valutarne l'adattamento cardio-respiratorio e metabolico. Il piccolo dopo essere stato lavato, pesato, praticato la profilassi con la vitamina K e vestito può essere appoggiato in braccio alla madre, in barella, sin dalla sala parto. Per le donne sottoposte al taglio cesareo il discorso è di poco differente. La diffusione dell'anestesia spinale consente alla donna di vivere il parto e di vedere subito il proprio piccolo ma soprattutto di potere portarlo con sé, all'uscita dalla camera operatoria, fino nella stanza di degenza.
Rooming-in significa stare con la madre nella stessa stanza per tutto il tempo della degenza, senza limiti e con una discreta autonomia. La donna infatti può allattare "a richiesta", può cambiarlo, può tenerlo con sé nel proprio letto o può tenerlo semplicemente in braccio. Una delle conseguenze naturali dell'affidamento del neonato subito dopo la nascita è la possibilità di attaccare precocemente al seno il bambino che durante la prima ora di vita è già pronto a succhiare (7). D'altra parte la possibilità di avere il proprio piccolo vicino migliora e favorisce il legame (bonding) con i genitori e particolarmente con la madre come dimostrato da diversi lavori scientifici in cui si metteva in evidenza addirittura un effetto benefico sulla depressione "post-partum" (8 - 9). Un altro vantaggio del rooming-in è quello di prevenire le infezioni nosocomiali che sono al contrario favorite "dall'affollamento" del nido tradizionale (2).

Il normale tempo di degenza ospedaliera in Italia va dai tre giorni del parto spontaneo ai cinque del taglio cesareo. Talvolta è possibile dimettere prima la madre e si pone il "problema" di fare andare via anche il neonato. Al di là delle considerazioni scientifiche, pure così importanti, sulla questione della dimissione precoce nel caso in cui si presenta l'opportunità di congedare prima la coppia madre neonato, alcune sono le regole da rispettare a nostro avviso. La prima è sicuramente quella di rispettare la volontà dei genitori di lasciare prima l'ospedale o la clinica, è ovvio entro criteri di sicurezza eticamente validi. La seconda, quella di organizzare il territorio per un follow-up della madre e del neonato entro la prima settimana di vita, a partire dalla struttura stessa ove il piccolo è nato con possibilità di collaborazione precoce tra le varie strutture ed i medici di base. Spesso, infatti tra la dimissione ospedaliera ed il primo appuntamento col pediatra di base passano oltre due settimane, periodo delicato in cui alcune patologie come un ittero patologico, una disidratazione od una cardiopatia possono rendersi evidenti (2-10-11). L'ultima regola sarebbe preventiva. Rendere consapevoli i genitori della "normalità" o della "malattia" di un neonato, ovvero formare i genitori prima della nascita, ad esempio con il corso di preparazione al parto, eviterebbe molte ed inutili visite pediatriche, che spesso non fanno altro che appesantire il carico di lavoro già arduo e dei medici di base e delle strutture di pronto soccorso.
Il calo ponderale, le eruzioni cutanee, l'acrocianosi, le asimmetrie da posizione, l'alvo e la diuresi, la crisi genitale, la fimosi, la cura del moncone ombelicale, e così via sono solo alcuni degli argomenti che preoccupano i genitori durante la degenza e dopo. Se ne potrebbe parlare prima.

Durante la degenza il neonato sano va visitato dal pediatra in prima e seconda giornata ed alla dimissione. Il peso, l'alvo e la diuresi vanno registrati ogni giorno. Per quanto riguarda l'esecuzione di prelievi cosiddetti di routine, sembra necessario solo quello dal cordone ombelicale per l'emogruppo ed il test di Coombs eventuale (12-13). Altro discorso merita il neonato patologico o sospetto tale, per quanto si possono anche in questo caso limitare le indagini a quelle utili, e non per motivi economici (14).
L'ittero si rende visibile a livello cutaneo (ma prima sclerale) con valo che in genere superano i 6-7-mg/dl. Se compare in prima giornata e supera certi valori non è mai fisiologico. In caso di ittero insorto nelle prime 48 ore e documentata o possibile incompatibilità va effettuato il test di Coombs. Successivamente, nel nato a termine si considera meritevole di attenzione un ittero che sia eguale o superi i 13 mg/dl. Di solito la fototerapia va effettuata per valori di 10 mg/dl entro le 24 ore, di 15 mg/dl entro le 48 ore e 17 mg/dl dopo le 72 ore ed oltre, quando sono indicate altre indagini ematochimiche (15). Di solito la fototerapia va fatta per almeno 24 ore e va interrotta quando il valore è sceso al di sotto dei 15 mg/dl.
Anche per la fototerapia si può essere poco invasivi. L'introduzione di apparecchiature a fibre ottiche come la "biliblanket" consentono l'esecuzione efficace di questa metodica senza allontanare il piccolo dalla madre consentendole contemporaneamente di allattarlo. Analogamente sono da sottolineare l'introduzione di nuovi mezzi per rendere indolore la puntura del tallone e di nuovi strumenti per la misurazione transcutanea del valore di bilirubina. Infine, sarebbe auspicabile l'introduzione di micrometodiche in tutte le strutture ospedaliere, metamorfosi conclusiva per rendere meno cruente le tecniche attualmente in uso.
Questi sono solo alcuni degli argomenti che ormai sono al centro dell'attenzione di tutti. La moderna neonatologia iniziò negli anni quaranta dopo la seconda guerra mondiale, un periodo di grandi conquiste e cambiamenti. Da allora i pediatri e particolarmente quelli che si dedicano al neonato sono stati come dei pionieri ed alcune scoperte sono spesso arrivate dopo aver fatto degli errori. Abbiamo capito molto da essi ma c'è ancora tanto da apprendere.
La conoscenza dei fenomeni fisiologici, e quindi normali, del neonato portano alle "cure dolci" e non invasive al bambino appena nato. Una familiarità che nasce dalla personalizzazione delle cure, dalla qualità piuttosto che dalla quantità delle stesse e che si sviluppa attraverso la formazione continua, teorica e pratica, dei medici che si dedicano alle cure dell'infanzia.

E’ necessario il collegamento tra il neonatologo ed il pediatra di base che hanno (in questi ultimi anni) diversificato sempre di più le loro peculiari capacità; così si verifica frequentemente che il pediatra di base non gradisca prendersi cura del bambino fino a dopo il primo mese dalla nascita e che, nello stesso tempo, il neonatologo preferisca seguire personalmente il piccolo finché questi non abbia sicuramente superato, con successo, l’impatto con la vita extrauterina. Impatto che non consiste solamente nel superare l’adattamento dei primi due o tre giorni di vita, ma anche superare le difficoltà insite nella nutrizione, nella ricerca dei ritmi sonno-veglia, nel superamento delle piccole patologie tipiche dei primi 15-30 giorni di vita. Quindi per una sorta di tacita intesa tra il neonatologo ed il pediatra, quest’ultimo tende a prendere in cura il neonato dopo circa 1 mese. Attualmente la volontà di ridurre le spese sanitarie ed il desiderio di una parte della popolazione di vivere l’evento nascita nella maniera più fisiologica possibile, sta inducendo ed indurrà sempre di più ad effettuare la dimissione precoce della madre e del neonato. In Italia si sta cercando di concentrare le nascite nei centri maggiori, per tale motivo avremo sempre più donne che saranno costrette a partorire lontano dal proprio domicilio e che quindi porteranno il loro figlio lontano dal punto di nascita, per cui il collegamento per le informazioni si rende necessario nella realtà che mi riguarda proprio in seguito alla dimissione precoce e grazie alla disponibilità dei pediatri di base l’integrazione tra questi ultimi ed i neonatologi sta timidamente venendo fuori. Nella struttura consultoriale c’è un turn over di pediatri di base che partecipa ai corsi di preparazione alla nascita. Ad ogni incontro il pediatra di turno discute dell’aspetto burocratico della iscrizione del nuovo nato al pediatra di base e delle buone regole dell’allattamento materno.
Il pediatra di famiglia deve sapere che il vissuto psicologico di maternità assume un’importanza maggiore nella pratica medica attuale e bisogna tenerlo in gran conto, così come la P.A., la glicemia, la proteinuria, se vogliamo che la gravidanza resti quella che è sempre stata per legge di natura, un evento psicologico della biologia femminile. Lo spazio vitale che la donna dedica alla gravidanza è estremamente speciale , spesso unico e ben ponderato da entrambi i componenti della coppia; avere un figlio è l’espressione più intima del loro amore.