La malattia celiaca è caratterizzata da un’enteropatia del piccolo intestino, mediata, in soggetti geneticamente suscettibili, da un’abnorme risposta immune nei confronti della gliadina del grano e delle corrispondenti proteine degli altri cereali tossici, quali orzo e segale; ha una significativa componente autoimmune. Essa è, tra le numerose condizioni di intolleranza ad alimenti, una delle più attivamente investigate. Le ricerche condotte negli ultimi anni hanno sostanzialmente cambiato la nostra conoscenza della malattia. Allo stesso tempo hanno posto una serie di quesiti che rappresentano una sfida per la ricerche dei prossimi anni. Saranno passati in rassegna le attuali acquisizioni e le prospettive per quello che riguarda la epidemiologia, la genetica, la patogenesi, lo spettro clinico, la diagnosi e il trattamento della malattia celiaca.
Dal punto di vista epidemiologico recenti studi di screening hanno dimostrato che la frequenza della malattia è intorno a 1:100 sia in tutta l’Europa, che nel Sud e nel Nord dell’America. La malattia celiaca per frequenza e morbidità associata ha, quindi, un importante impatto sulla popolazione generale sia in termini di costi sanitari che umani. Pertanto, è sempre più avvertita la opportunità:
- di indirizzare gli sforzi futuri verso l’elaborazione di un test di screening sierologico attendibile da applicare su di un’ampia popolazione;
- di ottenere dati più accurati sull’effettiva prevalenza della malattia celiaca nelle varia aree geografiche;
- di rivalutare criticamente i criteri ESPGHAN per la diagnosi di malattia celiaca alla luce delle attuali conoscenze;
- e infine di approfondire gli studi sulla storia naturale dei casi di malattia celiaca silente e potenziale in modo da ottenere nuovi suggerimenti per lo screening, diagnosi e trattamento della malattia.
La suscettibilità a sviluppare la malattia celiaca in risposta all’esposizione alla gliadina è fortemente influenzata da fattori genetici. Recentemente è stato riconosciuto il ruolo chiave dei geni HLA nel conferire tale suscettibilità e inoltre, sulla base delle attuali conoscenze, anche geni non-HLA sembrano essere coinvolti. Le conoscenze sui fattori genetici implicati nella malattia è indispensabile per giungere alla comprensione del meccanismo patogenetico e quindi a nuove prospettive di diagnosi e trattamento della celiachia. L’obiettivo, pertanto, è quello di ricercare i geni non-HLA coinvolti e soprattutto studiare l’associazione con specifici aplotipi HLA che potrebbero spiegare le varie espressioni cliniche della celiachia e identificare sottotipi che fanno predire variazioni nella storia naturale della malattia.
Per ciò che riguarda la patogenesi, è ormai generalmente accettato che la malattia celiaca è un enteropatia del piccolo intestino immunologicamente mediata. Trova sempre maggiore conferma l’ipotesi che il principale evento immunologico guidato dalla gliadina è l’attivazione dei linfociti T CD4+ della lamina propria da parte di cellule che presentano l'antigene, HLA-DQ2 ristrette. Il riconoscimento dell’antigene conduce alla produzione di citochine proinfiammatorie, prima tra tutte il gamma interferone, responsabile di molti dei fenomeni osservati nella mucosa celiaca non trattata. A livello epiteliale, peculiare della malattia celiaca, è l’osservazione di un infiltrato linfocitario. I meccanismi ultimi responsabili di tale quadro immunopatologico restano, comunque, ancora da chiarire. A tale scopo la ricerca deve muoversi verso: l’identificazione degli epitopi riconosciuti dai linfociti T intestinali nella mucosa celiaca, la definizione del ruolo della transglutaminasi tissutale (tTG), la caratterizzazione dell’ampio spettro di anticorpi indotti da una dieta contenente glutine in pazienti celiaci e soprattutto del ruolo degli anticorpi anti-tTG nella patogenesi del danno mucosale; infine è fondamentale la creazione di un modello animale della malattia celiaca, che possa in futuro rendere più agevoli gli studi per un nuovo approccio terapeutico che sia di tipo immunomodulatorio.
Lo spettro clinico della malattia celiaca è considerevolmente cambiato negli ultimi 20 anni, essendo molto più ampio rispetto a quello originariamente riconosciuto. I sintomi gastrointestinali classici (diarrea cronica, distensione addominale) sono ancora comuni nella presentazione clinica della malattia ma possono essere inizialmente lievi o intermittenti. Inoltre, si osservano sempre più frequentemente quadri di esordio della malattia caratterizzati da sintomi extraintestinali: bassa statura, anemia sideropenica resistente a trattamento marziale, stomatite aftosa recidivante, difetti dello smalto dentario, osteoporosi. Esistono poi condizioni associate più spesso alla malattia celiaca; tra queste molte patologie autoimmuni come il diabete mellito insulino-dipendente, le tireopatie autoimmuni, la sindrome di Sjogren, ma anche il defict di IgA e la sindrome di Down. I vari studi devono, quindi, cercare di ottenere maggiori dati sullo spettro clinico della malattia nelle diverse aree geografiche in modo da chiarire anche l’eventuale ruolo di fattori ambientali nel determinare la presentazione clinica della malattia. Non va, inoltre, trascurata la necessità di stabilire se una precoce diagnosi e quindi terapia possono ridurre il rischio di insorgenza a distanza di anni di altri disordini autoimmuni. Altro scopo deve essere quello di ottenere un accordo sulla terminologia relativa alla malattia (vedi uso dei termini silente, latente e potenziale).
La malattia celiaca richiede una diagnosi certa aldilà di ogni dubbio essendo il trattamento della stessa basato sull’esclusione del glutine dalla dieta per tutta la vita. Attualmente la diagnosi richiede la valutazione di un campione bioptico prelevato dal piccolo intestino. Quando la mucosa digiunale presenta iperplasia delle cripte e atrofia dei villi la diagnosi può essere fatta con certezza, mentre è meno certa quando è presente solo un incremento dei linfociti intraepiteliali. È importante, quindi, chiarire la relazione tra caratteri istologici e malattia. Pazienti sintomatici con atrofia dei villi richiedono trattamento con dieta senza glutine; ciò potrebbe non essere valido per coloro con solo minimi cambiamenti a carico della mucosa (come isolato incremento dei linfociti intraepiteliali). Andrebbero, inoltre, valutate nuovamente le indicazioni per ripetere nel tempo le biopsie e per il challenge con glutine, come anche le possibilità di una diagnosi alternativa alla biopsia.
Oggi l’unico trattamento valido per la malattia celiaca è l’aderenza per tutta la vita ad una dieta senza glutine. La definizione di “gluten free” varia considerevolmente sia all’interno dello stesso Paese che tra un Paese e l’altro. Bisogna, pertanto, trovare un accordo basato su supporti scientifici su cosa si intende per dieta priva di glutine; confermare la sicurezza del consumo dell’avena per i pazienti celiaci; valutare il rapporto rischi/benefici del trattamento per pazienti con malattia silente e latente; focalizzare l’attenzione su eventuali terapie alternative, basate sulla immunomodulazione.
In generale, i disordini autoimmuni hanno alla loro base una componente genetica e richiedono un fattore ambientale che dia inizio clinicamente alla malattia. Lo studio della malattia celiaca, dunque, offre un’opportunità unica per ottenere nuove conoscenze in generale per la comprensione dell'autoimmunità.
