Precauzioni sull’uso dei farmaci nei bambini
Una prospettiva sugli effetti indesiderati

I farmaci e noi

Un farmaco è, fondamentalmente, una molecola estranea alla struttura biochimica dell’organismo umano. Peraltro, ancorché non strettamente in termini biochimici, persino gli emoderivati umani allogenici (non propri) sono, antigenicamente, diversi dagli analoghi componenti del proprio sangue.
Secondo obiettivi di impiego i farmaci hanno funzione di correggere un guasto, di sopperire a una carenza, di lenire una sofferenza (oltre che di prevenire una malattia). Secondo obiettivi terapeutici possono classificarsi come in Tabella 1 (1).

Figura 1.

Il “modo di reagire” occupa una posizione chiave nel “modo di maturare”. Il “modo di crescere”è geneticamente predisposto, ma anche condizionato dall’ambiente. Altrettanto può dirsi per quanto attieneal “modo di reagire”. L’uno e l’altro influenzanodeterminatamente il “modo di maturare”. Se questa dinamica può prospettarsi per la crescita somatica e perlo sviluppo delle attitudini immunoreattive, può – altrettanto e non meno – prospettarsi per la crescita e la maturazione della personalità che, sostenuta anch’essa da caratteristiche geniche e genetiche (le predisposizioni, i talenti), evolve attraverso continuicontatti e stimoli ambientali verso cui deve continuamente prendere posizione e quindi “reagire” (gradendo, accogliendo, rifiutando, respingendo, negando).

Nel suo significato, ad un tempo elementare e sconfinato, l’ambiente comprende - con tutto quanto vi è di contestuale al vivere dell’uomo e del suo piccolo - il farmaco.
Forse il farmaco vi è sempre stato, suggestivo ed empirico prima (così, in linea di massima fino a conclusione del XIX secolo), studiato e chimicamente preparato poi (dai primi anni del nostro XX secolo: Veronal, Fischer, 1902; Salvarsan, Ehrlich, 1908). Ma la presenza del farmaco nel mondo degli umani non è stata mai tanto estesa e pregnante quanto in questo periodo di consumismo, spesso acritico, anche nei confronti delle cure.
Ogni farmaco ha un suo metabolismo oltre che un suo tropismo, l’uno e l’altro si svolgono in funzione di un gioco di molecole (quelle del farmaco e quelle dell’uomo) che, se sono proprie e standardizzate per il farmaco (per i vari farmaci), possono profondamente differire nei viventi che individualmente devono prendere posizione nei confronti del farmaco che hanno assunto e che devono metabolizzare perché il farmaco stesso venga poi ad agire, ancora in maniera individuale sui target recettoriali.
Particolari corredi enzimatici individuali, familiari in parte, in significativa misura anche etnici, implicano particolari percorsi metabolici altrettanto individuali (per non ripetere: familiari ed etnici) forieri di effetti, magari indesiderati, altrettanto individuali.
Ma, parlare di enzimi, se è fondamentale e preliminare, non esaurisce la “individualità del modo di reagire” o di “prendere posizione” di fronte a un farmaco che viene a contatto con le nostre cellule. Occorre, viceversa, fare i conti anche con altri sistemi di molecole che sono strutturalmente proprie di ognuno di noi e che, come è per gli enzimi, sono codificati genicamente anch’essi e sono, anch’essi, implicati nel modo di prendere posizione nei confronti delle molecole estranee (talune delle quali potrebbero anche avere funzione di apteni).
Non a caso ci riferiamo anzitutto, dopo avere sottolineato il ruolo degli enzimi, alle molecole del sistema HLA; ma è altrettanto significativo nei confronti di una risposta al farmaco il ruolo di determinati specifici recettori (2).
La profonda diversità fenotipica di ognuno di noi trova la sua preliminare ragione di essere nel polimorfismo genetico che connota etnie e individui. Non è recentissima la Tabella 2, da Salmon (1982), che riportiamo, ma ne è profondamente euristico l’insegnamento che fornisce (3).

In tema di enzimi, riportiamo la Tabella 3 che esemplifica effetti individuali indesiderati su base genetica e, più estesamente, etnica (quindi su base genetica di popolazione).

Nella densità di dati e nell’interesse che permeano queste Tabelle (2-3) trova spazio qualche ulteriore considerazione fisiopatologica di indole farmacogenetica.
Il polimorfismo genetico che sottende certi isoenzimi microsomiali del citocromo P-450 (monoossigenasi contenenti flavina, alcool- e aldeide-deidrogenasi, sistemi delle N-acetilasi) condiziona tre possibilità cinetiche di metabolismo dei farmaci: oltre alla categoria degli individui ”metabolizzatori normali (NM)” vi è una categoria di “lenti metabolizzatori (poor metabolizer: PM)” (in passato si parlava di lenti acetilatori ) e una terza, viceversa, di “veloci acetilatori: extensive metabolizer (EM)”: veloci metabolizzatori.
Da Durand, che di recente ha rimesso a fuoco questi concetti riprendiamo testualmente: “Il fenotipo PM può avere una o più conseguenze farmacocinetiche derivate dalla sua scarsa capacità genetica a metabolizzare: aumento del picco plasmatico del farmaco, “first pass loss” ridotta, clearance metabolica ridotta e quindi potenziale accumulo, switching della via metabolica del farmaco e rischio d’interazione con altri farmaci. Il fenotipo PM può andare incontro a maggiori fenomeni tossici e collaterali e quindi a effetti collaterali sfavorevoli e potenzialmente mortali, se non riconosciuti per tempo e debitamente trattati. Esempi di ciò sono le risposte cliniche esagerate viste in pazienti PM cui era stata somministrata una dose normale di bloccanti lipofili beta-adrenergici o in cui si era registrato un accumulo tossico di fenformina (lactic acidosis) o perxilina (epatotossicità)” (4).
E’ d’altra parte altrettanto chiaro, in definitiva, che nei metabolizzatori veloci le normali dosi di farmaci risultino spesso insufficienti. Si tratta cioè di espressioni fenotipiche di una franca accelerazione farmacocinetica, di ovvia natura farmacogenetica.
Ma, da pediatri, non dobbiamo sottovalutare una peculiare farmacocinetica età-dipendente: osservazioni, ormai lontane, della scuola milanese avevano dimostrato, per la teofillina, da un canto, e per la digossina, dall’altro, tempi di metabolizzazione nei più piccoli (neonati) nettamente più lunghi rispetto a quelli dei bambini di 12 anni (5). Altri dati di notevole interesse riguardano ad esempio la gentamicina, la furosemide e la fenitoina. Qualche dettaglio: ad esempio, l’emivita della furosemide nel siero passa dalle 15-20 ore del bambino prematuro ad una settimana di vita, a meno di 1 ora nello stesso neonato affetto da displasia broncopolmonare cronica a 3 mesi di vita per la fenitoina, l’emivita risulta inizialmente molto lunga, poi marcatamente abbreviata (a meno di 15 ore) nei primi mesi di vita, per allungarsi nuovamente nella prima infanzia (6).
Il sistema degli antigeni della istocompatibilità maggiore è quello che, in funzione del suo spiccato polimorfismo genetico, caratterizza più di ogni altro la nostra bioindividualità sottendendo al contempo la difesa del “proprio” (self) dal non-self (“estraneo”).
La compatibilità HLA, fra donatore e ricevente, imprescindibile, o quasi, nell’accedere al trapianto di midollo osseo ha dato, molto efficacemente, la misura funzionale della bioindividualità, della necessità cioè del rispetto di essa, e, al contempo, ha reso possibile a Homo Sapiens Sapiens, divenuto consapevole di questa sua individualità immunobiologica (difensiva del self) di configurarsi come, un “io biologico”.
Ma, inoltre, e tornando al nostro leitmotiv iniziale, il corredo antigenico HLA di cui ognuno di noi è individualmente dotato sottende non poche predisposizioni, squisitamente genetiche, a contrarre determinate malattie immuno-mediate e, ancora a condizionare, particolari decorsi clinici di talune malattie infettive, dalla tubercolosi all’AIDS, anche in termini di resistenza o di facilità a contrarle (2).
Non meraviglia quindi che l’introduzione di medicamenti, cioè di molecole chimiche estranee, trovi da parte di portatori di determinati aplotipi HLA qualche modo di reagire particolare.
Questo è stato dimostrato, in particolare, per l’HLA-DR4 e il lupus eritematoso sistemico (LES) indotto da idralazina (7), in quanto vi è una incidenza significativamente più alta di questa patologia, specie nelle donne portatrici del suddetto antigene. Un’altra esperienza concerne una particolare intolleranza tossica al tiopronin da parte di pazienti con artrite reumatoide, eterozigoti per HLA-DR1/DR4 (8).
Anche la agranulocitosi indotta da clozapina è apparsa selettivamente collegata con l’aplotipo HLA-B38, - DR4, - DQw3 (9).
Su un differente versante non dimenticheremo l’esperienza, significativamente HLA- collegata, dei “non-responders” al vaccino anti-epatite B in Giappone con l’aplotipo Bw54, DR4, DRw53; ma risposte anticorpali significativamente basse hanno dimostrato gli omozigoti per l’aplotipo esteso B8, SC01, DR3 e B44, FC31, DR7; né, ancor più in generale, è da sottovalutare l’importanza della abituale “complessazione” delle molecole HLA di classe II con molecole antigeniche esogene, nel comune meccanismo di ”presentazione dell’antigene” (Figura 2), tanto più che non poche molecole o principi attivi di farmaci si comportano come veri e propri apteni.

Le nostre conoscenze sul ruolo dei “recettori” come veri e propri target cellulari rispetto ad un principio attivo hanno trovato chiara esemplificazione nella fisiopatologia endocrinologia: molto istruttiva la condizione di ”resistenza agli androgeni” nella sindrome di Morris e in quelle di resistenza parziale di Lubs e di Reifenstein. La dimostrazione di inefficienza dei recettori per l’insulina non è meno emblematica: la esemplifichiamo appena citando il leprecaunismo (o sindrome di Donohue).
Antiche osservazioni avevano dimostrato un’interferenza sfavorevole della somministrazione di sulfamidici sul decorso dell’ittero neonatale con maggiore intensità e più lenta regressione di questo; ne era stata postulata, in chiave di patogenesi, una interferenza metabolico-recettoriale fra sulfamidico e bilirubina a reazione indiretta .
Un esempio tutt’ora attuale è quello dell’attività antimuscarinica degli antistaminici.
Ancora in tema di recettori, riprendiamo da Bell (10) a proposito di diabete mellito tipo II che : ”la controversia circa il potenziale ruolo di una inadeguata secrezione di insulina (mutazioni della glucochinasi) rispetto ad una insulino-resistenza (mutazioni del recettore per l’insulina) è stata chiarita dalle nostre conoscenze sui differenti meccanismi implicati nella patogenesi delle varie forme di malattia, ammettendosi, in questa proiezione interpretativa, l’esistenza di entrambe le possibilità”.
Bell conclude: “la definizione di una malattia e la risposta al trattamento procederanno congiuntamente e sarà inappropriato un trattamento cronico a meno che un’accurata diagnosi genetica non fornisca una risposta indicativa”.
Ancora una volta la farmacogenetica ci sarà maestra: sempre più ci insegnerà a capire il nostro rapporto con il farmaco cioè il nostro individuale modo di ”prendere posizione” rispetto ad un farmaco; ancora, a considerare non disgiuntamente il farmaco e noi.

Le reazioni avverse più da vicino

Una definizione appropriata di reazione avversa a farmaci potrebbe essere quella formulata da Karch e Lasagna: una reazione a un farmaco, nociva e non finalizzata che occorre a dosi di normale impiego nell’uomo, somministrate a scopo profilattico, diagnostico o terapeutico; gli insuccessi terapeutici ne rimangono esclusi (11).
Nel lattante, reazioni ai medicamenti possono aversi per farmaci assunti dalla madre ed eliminati con il latte. Nel neonato, inoltre, sono possibili reazioni a farmaci somministrati alla madre durante la gravidanza e che hanno raggiunto il feto per via transplacentare. Il capitolo della teratologia da farmaci contiene drammatici insegnamenti: così la sindrome focomelica da talidomide o la sindrome da Warfarin e quelle da acido retinoico o da anfetamine.

Frequenza
E’ opinione diffusa che, con il progressivo aumento del numero di farmaci immessi sul mercato, la patologia da medicamenti sia in continuo aumento. La sua frequenza reale è tuttavia difficile da stabilire per l’eterogeneità e l’incompletezza di molte casistiche riportate in letteratura (12-16). Molte reazioni indesiderate vengono pubblicate sotto forma di lettere all’editore e di casi clinici con documentazioni non sempre sufficienti a renderle veramente affidabili. La maggior parte delle reazioni individuate a carico di pazienti curati a domicilio non vengono segnalate soprattutto per quanto attiene ai bambini. Pur con questa riserva, sembra però possibile affermare che il 3-5% di tutte le esposizioni a farmaci causino reazioni avverse (4).
Le reazioni cutanee sono, da sole o associate ad altri sintomi, tra le più comuni, sia nell’adulto sia nel bambino e la loro frequenza rispetto ad altri tipi di reazione varia in rapporto alla maggiore o minore selezione dei pazienti controllati (17-19).
In generale, l’ incidenza delle reazioni indesiderate aumenta parallelamente al numero di farmaci assunti e alla durata delle terapie. Si ritiene comunque, in linea di massima, che queste reazioni siano meno frequenti nei bambini che negli adulti e ciò, tutto sommato, in rapporto alla minore esposizione per numero di farmaci e per durata, nei primi, e per una loro minore attitudine a reagire.
Di fatto, nel corso dell’età pediatrica, la frequenza di reazioni avverse aumenta col crescere dell’età dei pazienti, in rapporto al progressivo aumento del numero di farmaci che si osserva dall’infanzia all’adolescenza. Fa eccezione l’età del neonato nella quale -in linea di massima- ad una esposizione elevata a farmaci fa riscontro una bassa incidenza di reazioni avverse (20). Ma, a proposito di questa età, reazioni particolari fanno parte della storia: alla interferanza sulfamidici- bilirubina (nell’ittero del neonato) abbiamo già accennato; vorremmo ancora solo menzionare la “sindrome grigia” da cloramfenicolo.
E veniamo ad alcune osservazioni epidemiologiche di età-dipendenza e di ricoveri.
In una casistica di 500 pazienti allergopatici, le reazioni da farmaci hanno interessato il 18,6% di soggetti in età inferiore ai 10 anni e il 43,9% dei soggetti in età superiore (21).
Di 3.940 pazienti con reazioni a medicamenti studiati presso un servizio di allergologia il 20% era in età inferiore ai 14 anni con una incidenza di allergia inferiore rispetto alla popolazione adulta (22).
Su 163 pazienti con reazioni da farmaci osservati presso la divisione medica di un pronto soccorso solo il 20% era in età inferiore ai 10 anni con una netta preponderanza di sintomi cutanei (orticaria e/o angioedema) (14).
Qualche dato sulla epidemiologia dei ricoveri: le reazioni ai farmaci hanno costituito motivo di ricovero in un dipartimento di pediatria durante un periodo di osservazione di 3 anni, nel 2% dei ricoveri in totale considerati, anche qui con un incidenza maggiore nei bambini di età superiore ai 6 anni (23).
In pazienti ricoverati in reparti di pediatria la frequenza varia dall’1,1% al 16,8% con un’incidenza minore in Gran Bretagna rispetto agli Stati Uniti, in diretta correlazione con il numero medio di farmaci somministrati per paziente (15).

Patogenesi
I meccanismi attraverso i quali si realizzano gli effetti indesiderati dei farmaci sono noti solo in parte e per un limitato numero di manifestazioni cliniche.
In generale, questi meccanismi possono essere distinti in due grandi gruppi: da un lato si collocano gli effetti legati all’azione propria, farmacologia, del principio attivo; questi effetti sono spesso dose-dipendenti e si manifestano (più spesso per dosi massime terapeutiche) con sintomi specifici per ciascun farmaco. Dall’altro lato si collocano gli effetti inerenti ad una particolare reattività individuale, non strettamente condizionata all’azione farmacologia del medicamento stesso, sono di solito dose-indipendenti e si manifestano con sintomi comuni a vari medicamenti.
L’esperienza consente di attribuire ai primi la caratteristica di una certa prevedibilità che viceversa non può connotare i secondi in quanto, appunto, essendo questi effetti inerenti ad un modo di reagire del paziente del tutto individuale, risultano, perciò, nella pratica largamente imprevedibili (13, 24).
Una classificazione che tiene conto di questa premessa annovera, pertanto:

1. Reazioni prevedibili o di tipo A (Augmented): manifestazioni tossiche, effetti collaterali, effetti secondari, interazioni tra farmaci.
   
2. Reazioni imprevedibili o di tipo B (Bizzarre): intolleranza, idiosincrasia, reazioni allergiche a patogenesi immunologia, reazioni pseudoallergiche.
   

1. Fra le reazioni prevedibili o di tipo A, le manifestazioni tossiche sono legate abitualmente alla quantità totale del farmaco assunta, di solito con qualche eccesso di permanenza in circolo, e/o nei tessuti, dei suoi metabolici attivi, come si realizza (vedi prima) nei lenti metabolizzatori. Ma rientrano in questa categoria anche la tendenza alle emorragie nei pazienti in trattamento con anticoagulanti, l’atrofia cutanea da corticosteroidi topici. A livello cutaneo si possono realizzare anche fenomeni di tossicità da accumulo, soprattutto da metalli pesanti (oro, argento, mercurio) con conseguenze sulla pigmentazione. Menzione a parte meritano i farmaci antiblastici che si impiegano per la loro specifica attività citotossica. Le loro espressioni non prescindono, per altro, dal loro target di impiego e rappresentano una condizione emblematica di malattia iatrogena. Considerare estesamente queste ultime aprirebbe, nella nostra trattazione, l’opportunità di più di un commento. Ci limitiamo a dire che, in realtà e in senso fisiopatologico, ogni danno da farmaci costituisce, per definizione, una malattia iatrogena. E non certo solo da farmaci: un trapianto di midollo osseo che provoca una malattia del trapianto contro l’ospite è, per ciò stesso, responsabile di una grave malattia iatrogena, peraltro inseribile fra quelle prevedibili.
Alla complessa assistenza che fa parte delle Terapie Intensive Neonatali per prematuri di peso estremamente basso (ci riferiamo in particolare a quelli che si collocano ai minimi limiti delle possibilità vitali) possono talvolta conseguire seri danni, tutto sommato, iatrogeni: consideriamo la displasia broncopolmonare o, ancora, la retinopatia per fibroplasia retrolenticolare. Gli effetti collaterali intervengono come parte dell’azione farmacologia dei medicamenti impiegati in dosi terapeutiche e spesso non sono evitabili, come l’effetto sedativo degli antistaminici o l’alopecia e i danni mucosali che seguono l’uso di chemioterapici antineoplastici ( già presi in considerazione per la loro elevata citotossicità). Gli effetti secondari sono fenomeni ancora collateralmente inerenti al farmaco ma non al suo meccanismo di azione primaria; ricordiamo in proposito i disturbi ecologici da antibiotici: si parla correttamente di dismicrobismo e lo si può temere per certi squilibri della enteroflora. Le interazioni tra farmaci possono essere legate ad una interferenza nell’assorbimento, nel trasporto proteico plasmatico, nel metabolismo o nell’escrezione; ne possono conseguire sfavorevoli ripercussioni farmacocinetiche. Inoltre, interazioni possono realizzarsi a livello recettoriale, farmacodinamico. Abbiamo considerato a questo proposito fra le meglio documentate l’attiviità antimuscarinica degli antistaminici

2. Fra le reazioni imprevedibili o di tipo B, l’intolleranza va intesa come una ridotta soglia di sopportazione della azione farmacologia propria del farmaco che induce risposte esagerate anche a dosi basse. E’ legata ad alterazioni della farmacocinetica o della risposta tissutale al farmaco; può avere origine genetica o essere secondaria a stati patologici ( epatopatie, nefropatie). Quanto ai lattanti, esiste una fisiologica immaturità renale e/o epatica che li rende particolarmente suscettibili agli effetti indesiderati dei farmaci. I sintomi sono spesso simili a quelli di ordine tossico. Assimilabile all’intolleranza può essere l’esacerbazione di alcune dermatosi preesistenti da parte di alcuni farmaci, come accade per la psoriasi, le porfirie, l’acne. L’idiosincrasia consiste in una abnorme reattività ad un farmaco che non corrisponde alle sue normali azioni farmacologiche e che, molto spesso almeno, non dipende da meccanismi immunologici o pseudoallergici. Ne è esempio l’anemia emolitica da primachina in soggetti con deficit di G6PD, quindi su base tipicamente enzimopenica. Ma anche altre idiosincrasie sono emblematiche; così quella della iperterrmia maligna da succinilcolina o da alotano e nulla esclude che la sindrome di Reye con le sue tipiche alterazioni ultrastrutturali dei mitocondri (più spesso da aspirina in corso di una malattia virale del piccolo bambino quale un’influenza o la varicella) possa annoverarsi fra quelle su base idiosincrasica.
Venendo alle reazioni allergiche (quindi a patogenesi immunologica ) diremo anzitutto che pochi farmaci sono antigeni e, pertanto, immunogeni come tali (ormoni proteici, sieri, destrano); più spesso si tratta di apteni cioè di composti di basso peso molecolare che acquistano capacità immunogena legandosi stabilmente a macromolecole endogene, principalmente le proteine. Peraltro, di solito, i farmaci introdotti hanno di per sé una limitata capacità di formare legami stabili con le proteine e sono soprattutto i loro metaboliti a comportarsi da apteni. Classico a questo proposito è l’esempio della penicillina in cui la forma più comune di aptene è il penicilloile che rappresenta il legame amidico tra l’anello beta-lattamico della penicillina e l’amino-gruppo di una macromolecola proteica. Stante l’enorme diffusione della penicillina e la rarità delle reazioni allergiche questa forma rientra - bene a ragione - fra quelle imprevedibili. Vi è tuttavia una particolare reazione alla penicillina che non può rientrare fra queste ultime: quella degli esantemi da penicillina nel corso della mononucleosi infettiva da virus di Epstein-Barr.
Nell’organismo i farmaci vengono metabolizzati - come abbiamo ricordato inizialmente - ad opera di un sistema enzimatico microsomiale (citocromo P-450), presente in molti tessuti, attraverso varie vie di cui quella ossidativa dà luogo a metaboliti altamente reattogeni che tendono a coniugarsi rapidamente e stabilmente alle proteine. Questi metaboliti subiscono successivamente reazioni di detossificazione mediante coniugazione con molecole (ad esempio glutatione, acetile) che ne permettono una più rapida eliminazione. In realtà, l’attività di questi sistemi enzimatici assume un ruolo cruciale nella comparsa delle reazioni immunitarie (ma anche non immunitarie) ai farmaci, in quanto è quella da cui dipende la produzione dell’aptene o di metabolici tossici. Essa è influenzata da fattori genetici – avevamo infatti riferito di diversi fenotipi di acetilatore: lento o rapido o, viceversa, normale – e da fattori ambientali tra cui, ancora una volta, particolare importanza rivestono determinati farmaci.
Nell’espresione di pseudoallergia rientra un gruppo di sintomi clinicamente simili a quelli propri delle allergie ma non mediati da anticorpi né da linfociti. Prevalgono di solito in questa forma manifestazioni cutanee del tipo orticaria e/o angioedema essendo la cute molto ricca di mastociti. La pseudoallergia da farmaci viene provocata dai seguenti meccanismi:

• Liberazione diretta di istamina e di altri mediatori dai mastociti e/o dai granulociti basofili;
  
• Attivazione diretta del complemento per via classica o alternativa; interferenza nelle vie metaboliche dell’acido arachinodico con sbilanciamento del ciclo ossigenasico-lipoossigenasico; classico l’esempio dell’asma da aspirina.
  
• Attivazione del sistema chininogenetico;
  
• Meccanismi combinati.
  

La pseudoallergia è, assai spesso più o meno, un fenomeno dose-dipendente, la quantità di farmaco assunta è cioè fattore critico per la comparsa del sintomo. Ma vi sono anche pseudoallergie sostenute da conservanti, additivi, coloranti, quindi non da farmaci, quanto piuttosto da sostanze impiegate nell’industria bromatologia.

Per concludere

Ci reputiamo ben lontani dall’avere svolto compiutamente il tema affidatoci e dubitiamo di averlo affrontato nella maniera più congrua. Se, in primo luogo, abbiamo ritenuto di occuparci del nostro rapporto biologico con il farmaco lo abbiamo fatto non trascurando l’emergenza della medicina genomica che dà, a sua volta, grande spazio a possibilità e prospettive di terapie vieppiù individualizzate, con l’obbiettivo - ovvio, per altro - di ottenere cure il più possibile efficaci e, al contempo, al meglio tollerate, cioè al meno caratterizzate, nel singolo paziente, da effetti indesiderati o - come altrettanto si può dire - da reazioni avverse.
Considerare,come in secondo luogo abbiamo fatto, queste ultime crea la premessa sia alle prescrizioni più attente e motivate, sia alla valorizzazione di una farmacovigilanza che consenta il più scrupoloso vaglio di impiego dei farmaci proprio in avvertimento dei loro eventuali effetti indesiderati. La funzione della farmacovigilanza su questi eventuali effetti in pediatria trova di per sé pregnante giustificazione in quanto la sperimentazione di farmaci nei bambini ,preliminare al loro diffuso impiego in essi, ha trovato, e non di rado, limitativi vincoli etico-deontologici (25). Se ne è specificatamente occupata qualche mese addietro la Commisione etico-deontologica della Società Italiana di Pediatria. Di recente si è parlato anche di un’etica (o bioetica) della prescrizione. Per noi Pediatri il messaggio pratico di questa etica è quello di “prescrivere nel migliore interesse del bambino”, (anche in funzione del lungo arco vitale che questo dovrà auspicatamente percorrere) e, non meno, di evitargli con cura ogni sofferenza o malattia iatrogena.

Bibliografia