Obesità. Può fare qualcosa il pediatra?

Introduzione

Obesità e sovrappeso rappresentano la più comune forma di malnutrizione nei paesi ad elevato tenore socioeconomico, costituendo, sempre più spesso, motivo di consultazione pediatrica.
Il costante incremento, negli ultimi decenni, della prevalenza dell'obesità, giustifica il crescente interesse nella cura dei bambini e degli adolescenti obesi, sollecitando il pediatra ad un intervento attivo che richiede competenze mediche e psicologiche.
L'attenzione del pediatra per il bambino obeso è giustificata dalle sequele che tale condizione può comportare; è infatti noto che l'obesità infantile rappresenta un fattore di rischio per la persistenza dell'obesità in età adulta predisponendo a patologie cronico-degenerativo quali aterosclerosi, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, diabete di tipo 2. Di eguale importanza sono, nell'immediato, le conseguenze psicologiche dell'obesità: il disagio psicologico affligge gran parte dei bambini obesi, spesso discriminati da coetanei e adulti, e prelude a vere e proprie reazioni depressive da scarsa autostima.
Il pediatra dovrebbe essere in grado di identificare il paziente obeso, stabilire i fattori che favoriscono e mantengono l'obesità, gestire il bambino e la sua famiglia in ambulatorio, promuovere una campagna di informazione e sensibilizzazione sui problemi nutrizionali.

Definizione - Epidemiologia - Eziologia

La definizione più semplice di obesità è quella di eccesso di tessuto adiposo,misurato ed espresso con diverse modalità:

a) eccesso peso superiore del 20% rispetto al peso ideale in base all'altezza;

b) indice di massa corporea (BMI) espresso dalla formula: peso in kg/ altezza in m2 superiore al 90° percentile;

c) plica tricipitale superiore al 90° percentile.

La prevalenza dell'obesità infantile in Italia è decisamente in crescita,come dimostrano studi epidemiologici condotti in diverse aree geografiche nelle varie fasce di età.
Nell'Italia settentrionale la percentuale oscilla fra 11% e 20% (1989-1993); nell'Italia meridionale vengono segnalate prevalenze più elevate, pari al 25%; un'analisi cumulativa relativa ad oltre 2.000 soggetti di varie scuole del territorio urbano e suburbano di Roma ha evidenziato, nel periodo 1988-1993, una prevalenza media di obesità pari al 21%.
Nel 95% dei casi l'obesità è definita essenziale o primitiva;solo in un 5% dei casi è secondaria a cause di varia natura: endocrina,neurologica, genetico-malformativa.
L'obesità essenziale riconosce una eziologia multifattoriale: su una predisposizione genetica vanno ad interagire fattori ambientali, metabolici, nutrizionali e comportamentali documentati dalla prevalenza elevata dell'obesità nei Paesi in cui si ha maggior disponibilità di alimenti e abitudini sedentarie. Le cause di obesità secondaria possono essere riassunte in:

a) Danni al SNC (traumi malformazioni, neoplasie, infezioni);

b) Endocrinopatie (ipersurrenalismo, ipotiroidismo, deficit di GH, S. di Mauriac);

c) Sindromi Genetico-malformative (S. di Prader-Willi, S. di Laurence-Moon-Biedl, S. di Cohen, S. di Carpenter, S. di Alstrom, S. di Borjeson, Disordini del cromosoma X, Pseudopseudoipoparatiroidismo).

Approccio clinico all'obesità infantile

La valutazione del bambino o dell'adolescente obeso inizia con un'accurata raccolta dei dati anamnestici.L'anamnesi familiare comprende notizie su peso e altezza dei genitori e dei fratelli, attività lavorativa dei genitori, familiarità per diabete, obesità, dislipidemie, patologie cardiovascolari. Importante l'anamnesi fisiologica con notizie sul peso alla nascita del bambino, allattamento, epoca e modalità del divezzamento, sviluppo psicomotorio; per i bambini più grandicelli è importante conoscere il rendimento scolastico e la comparsa dei primi segni puberali.
Nell' anamnesi patologica occorre indagare su pregresse patologie, farmaci assunti, interventi chirurgici, epoca di comparsa,durata,incremento dell'obesità. È utile, infine, un'anamnesi dietetica e psicocomportamentale con domande riguardanti preferenze per i cibi, numero dei pasti durante la giornata, assunzione della prima colazione, consumo settimanale degli alimenti, fuori pasto, tempo dedicato a pratiche sportive, ore impiegate guardando la televisione o utilizzando il PC.

L'esame obiettivo comprende,oltre a una particolare attenzione all'aspetto complessivo del bambino e ai segni vitali (PA, FR, FC), la valutazione puberale,la ricerca di strie cutanee, di alterazioni ortopediche quali il valgismo delle ginocchia, di dismorfismi faciali e anomalie neurologiche o ritardo psicomotorio.È indispensabile un'accurata misurazione del peso e dell'altezza. I metodi di più facile impiego, in ambulatorio, per una corretta valutazione del grado di obesità sono:

1) metodo dell'indice di massa corporea (BMI), di Quetelet, basato sulla formula MBI = Peso in kg/ Altezza in m2, in base al quale si definiscono obesi i soggetti con valori superiori al 90° percentile dell'apposito normogramma.

2) metodo della plicometria consistente nella misurazione diretta,mediante apposito plicometro di Holtein o Harpander, dello spessore delle pliche cutanee in più zone del corpo. Il metodo si basa sul presupposto che il grasso cutaneo è rappresentativo del grasso corporeo totale. Le pliche più utilizzate nella pratica corrente sono la tricipitale ( al 3° medio del braccio, posteriormente) e la sottoscapolare (sotto l'angolo inferiore della scapola); le misure di altre pliche quali la sovrailiaca e la tricipitale possono essere riservate a casi particolari di competenza specialistica. Per la misurazione della plica tricipitale,il paziente deve essere in piedi,con il braccio (per convenzione, il sinistro) pendente lungo il corpo.Il punto di repere è esattamente a metà altezza fra estremità dell'acromion ed estremità dell'olecrano.Bisogna sollevare una piega della cute e del sottocute prendendola fra indice e pollice della mano sinistra,in modo di separarla dal muscolo sottostante.Si applicano le morse del plicometro, impugnato con la mano destra, mentre la mano sinistra continua a tenere la piega.La metodica prevede tre successive misurazioni da parte dello stesso operatore,quindi si calcola la media dei tre rilievi e si confronta il valore ottenuto con gli appositi percentili. Si considerano obesi quei soggetti con valori superiori al 90° percentile per età.

3) metodo dell'eccesso ponderale (EP) sicuramente il più pratico per definire,ambulatorialmente, il grado di obesità. Sul grafico dei percentili dell'altezza, partendo dal punto corrispondente all'altezza del soggetto in esame, si interseca il 50° percentile, determinando così l'età staturale del bambino( età in cui l'altezza del soggetto corrisponde al 50° percentile). Si passa, quindi, al grafico dei percentili del peso e si individua il peso che corrisponde al 50° percentile per l'età staturale.Questo valore rappresenta il Peso Ideale (P. I.), rispetto al Peso Reale (P. R.).
Si applica la formula EP= (P.R.- P.I.)x 100/ P.I. e si definisce l'obesità LIEVE (EP<20%), MEDIA (EP compreso fra 20% e 40%), GRAVE (EP>40%).

I dati anamnestici e l'esame obiettivo di un bambino obeso consentono, generalmente, di porre diagnosi di obesità essenziale o di sospettare una forma secondaria.
Una buona regola empirica è che ,se il bambino presenta altezza nella media o superiore alla media, normale sviluppo psicomotorio e performance scolastica, normale maturazione puberale o tendenzialmente accelerata e nessuna insolita caratteristica fenotipica al viso o alle estremità, è improbabile che esista un'obesità secondaria. Nell'obesità essenziale,solitamente non si richiedono particolari indagini ematochimiche o strumentali. Accertamenti specifici,volti a precisare la diagnosi, dovranno invece essere programmati nel sospetto di una forma secondaria.Utili per stabilire se si siano già instaurate complicanze legate alla obesità e alla sua durata, possono essere: colesterolo totale.LDL e HDL; trigliceridi; apo A1 e apoB; glicemia e/o test da carico con glucosio; test di funzionalità epatica.

Trattamento dell'obesità

Premesso che esiste un unanime consenso affinché l'obesità venga trattata in età pediatrica,considerate la tendenza a persistere in età adulta e la certezza di rappresentare un fattore di rischio cardiovascolare, i programmi terapeutici più efficaci sono quelli che combinano modificazioni del comportamento, esercizio fisico e dieta. La terapia comportamentale è basata sul presupposto che l'obesità rappresenti il risultato di comportamenti scorretti. Gli obiettivi da perseguire sono pertanto la rimozione di comportamenti inadeguati e l'apprendimento di comportamenti corretti. È indispensabile la collaborazione di tutto il nucleo familiare, mentre il pediatra è chiamato ad assumere un atteggiamento positivo di incoraggiamento e comprensione. La tecnica usata è quella dell'autocontrollo attraverso la quale si tende a sviluppare in tutta la famiglia l'acquisizione di tutta una serie di abilità che permettano di controllare i modi e i tempi della alimentazione, correggendo abitudini errate. Si focalizza l'attenzione sul modo di mangiare (velocità di assunzione, masticazione, luogo e orari dei pasti, persone con le quali il bambino mangia).Si invita a seguire un programma alimentare, a conoscere ciò che si mangia,a evitare piatti di portata colmi di cibo, a servirsi una porzione alla volta, a trovare alternative al cibo. È importante porsi obiettivi intermedi, realistici, senza illusioni del tutto e subito.Un importante strumento per la valutazione da parte del medico,oltre che un mezzo di autogestione, è rappresentato dal diario dietetico consistente nella registrazione simultanea su libretto di tutti gli alimenti (per quantità e per qualità) consumati nell'arco di 3-7 giorni, includendo in quest'ultimo caso anche un festivo. Il limite principale del diario dietetico è dovuto al fatto che, se autogestito, può indurre la modifica dei comportamenti alimentari. La terapia comportamentale prevede gratificazioni con premi (anche in denaro, ma non necessariamente), in caso di raggiungimento degli obiettivi prefissi.
L'esercizio fisico, inadeguato se utilizzato da solo, quando associato alla terapia comportamentale e alla dieta, contribuisce in maniera notevole al raggiungimento del calo ponderale. L'attività fisica riduce, infatti, i valori di insulinemia, colesterolemia e pressione arteriosa; aumenta la resistenza fisica e il grado di autostima; diminuisce il tempo di inattività del bambino ed il consumo dei fuori pasto. L'attività sportiva deve essere piacevole per il bambino e compatibile con i problemi organizzativi della famiglia. Fino all'età di sei anni, il bambino deve praticare attività motorie di base ( correre, saltare ) e l'esercizio fisico deve essere quanto più possibile libero e ludico; è importante che l'attività fisica diventi un'abitudine regolare, insistendo su alcuni comportamenti quotidiani quali andare a scuola a piedi o in bici o evitare l'uso dell'ascensore. Prima di iniziare una qualsiasi attività sportiva, è consigliabile suggerire un programma preliminare, per non esporre il bambino a insuccessi con conseguente perdita di motivazione: tale programma prevede una prima fase di brevi periodi di esercizi ginnici, seguita da una seconda fase di allenamento prediligendo la corsa blanda, infine il bambino potrà essere avviato ad una attività sportiva vera e propria.Lo sport da scegliere, pur rispettando le preferenze del soggetto, deve comportare un discreto dispendio energetico, impegnare maggiormente il metabolismo di tipo aerobico e deve essere praticato a lungo. La frequenza suggerita è di almeno 2-3 giorni/settimana; la durata dell'esercizio sarà inizialmente di almeno 30 minuti, da incrementare gradualmente, fino a un'ora. Come già ricordato in precedenza, non occorre ricorrere a sports specifici, tuttavia quelli più indicati nel bambino obeso sono marcia, nuoto, ciclismo, sci di fondo, pattinaggio. È opportuno considerare i problemi psicologici del piccolo obeso iniziando con programmi minimali per non scoraggiarlo; a volte può essere utile costituire piccoli gruppi sportivi di bambini con gli stessi problemi, non cercando obbligatoriamente l'integrazione dell'obeso con i coetanei normopeso. Nella programmazione dell'attività fisica, è utile conoscere il consumo energetico (Cal/kg/ora) nelle diverse attività fisiche: riposo a letto 0,9; studio 1,5; passeggiata 1,4-3,0; ciclismo ricreativo, ping-pong 3,1-4,4; corsa, tennis, calcio 6,4-9,5; sci fondo e discesa, canoa, basket, boxe 10,4-16.
La dietoterapia, ben condotta e finalizzata ad acquisire un corretto comportamento alimentare, è un cardine della terapia dell'obesità. In età pediatrica, la prescrizione di una dieta corretta, presuppone che lo schema alimentare, oltre a garantire una riduzione dell'introduzione calorica, assicuri un adeguato apporto di nutrienti, tale da garantire una crescita regolare. Per questi motivi, non trovano indicazione, nel bambino, le numerose diete ipocaloriche da "Best Seller", squilibrate in termini di macro e micronutrienti. La dieta più adatta per i soggetti obesi in età evolutiva è la dieta ipocalorica bilanciata, caratterizzata da una riduzione del 30% dell'apporto calorico giornaliero e da una ripartizione bilanciata dell'apporto energetico rappresentato per il 50-60% dai carboidrati, per il 28-30% dai grassi e per il 10-15% dalle proteine. Le modificazioni più rilevanti rispetto alle abitudini alimentari sono: la ripartizione degli alimenti in 4-5 pasti al giorno, la valorizzazione della prima colazione, la riduzione dell'apporto di grassi e proteine di origine animale, la limitazione degli zuccheri a rapido assorbimento, l'aumento delle fibre alimentari.
Obiettivi della dietoterapia sono: ottenere una riduzione graduale e duratura del peso; evitare la Weight Cycling Sindrome o sindrome dello yo-yo, caratterizzata da riprese del peso, durante un programma dietoterapico, a un livello quantitativamente maggiore rispetto al precedente, in quanto proporzionalmente più ricco di massa grassa rispetto all'origine; trasmettere il messaggio che, in definitiva, per dimagrire non è necessario seguire una dieta molto diversa da quella ritenuta ideale.
Nella pratica clinica, ai bambini di età inferiore agli otto anni, vengono forniti esempi di dieta normocalorica ideale precisando dettagliatamente le porzioni medie specifiche per età degli alimenti (Tab. 1).

È buona regola fare ricorso ad alimenti normalmente reperibili in commercio e rendere la dieta il più possibile varia, poiché diete monotone o complesse nella preparazione risultano difficili da seguire per lunghi tempi. Nel corso dei colloqui, verranno forniti consigli riguardo la cottura degli alimenti (vapore, griglia, al forno, in pentola antiaderente) e i condimenti da utilizzare preferibilmente (aceto, limone, olio extravergine di oliva). Durante i controlli mensili, il pediatra dovrà continuare l'opera di educazione alimentare, non limitandosi ad un semplice controllo del peso.Una volta raggiunta una soddisfacente riduzione dell'eccesso ponderale, si passerà alla dieta di mantenimento che ricalca i concetti espressi in precedenza, incrementando esclusivamente le grammature previste a seconda dell'età. Si ribadirà l'importanza di ripartire le calorie totali della giornata secondo lo schema : prima colazione (15%), spuntino (5%), pranzo (40%), merenda (5%) e cena (35%). Si consiglierà una corretta alternanza settimanale dei cibi prevedendo 3-4 porzioni di carne, 3 porzioni di pesce, 2 porzioni di formaggio, 1 volta alla settimana uovo o prosciutto cotto o crudo. Almeno 2 volte alla settimana il pasto di due portate dovrebbe essere sostituito con un pasto unico a base di pasta e legumi.

Prevenzione dell'obesità

Il trattamento dell'obesità, articolato nella dietoterapia associata all'esercizio fisico e alle tecniche comportamentali, risulta complesso e impegnativo. I limiti della terapia sono evidenziati dalla relativa modestia dei risultati. La scarsa compliance alle cure e la perdita di pazienti al follow-up dimostrano come la terapia possa risultare di scarsa efficacia e impongono, decisamente, la creazione di programmi di prevenzione. Per essere efficace, un programma preventivo, deve essere esteso a tutta la popolazione e protratto nel tempo.È necessaria una campagna di informazione e sensibilizzazione sui problemi nutrizionali e sui vantaggi di una vita più attiva al fine di modificare abitudini ormai consolidate che condizionano la comparsa e il mantenimento dell'obesità.
In un programma di prevenzione e di educazione sanitaria, il pediatra ha la possibilità di intervenire sia a livello del singolo che di comunità. Il rapporto assiduo del pediatra con la famiglia consente di essere a conoscenza di dati anamnestici, comportamenti e stili di vita a rischio. Le visite periodiche e i bilanci di salute offrono l'opportunità di trattare con regolarità i temi dell'educazione alimentare per la prevenzione dell'obesità utilizzando anche stampati, da consegnare alla famiglia, con linee guida per una corretta alimentazione. In sintesi, le misure preventive che il pediatra può proporre alla famiglia sono: promozione dell'allattamento al seno, attesa nell'introduzione dei cibi solidi, esclusione di alimenti ad alto contenuto calorico, esortazione all'esercizio fisico, revisione delle abitudini alimentari e dello stile di vita, monitoraggio dell'incremento di peso del bambino.
A livello comunitario, un luogo determinante per l'informazione nutrizionale, è senz'altro la scuola sia perché i bambini possono essere più recettivi a modificare alcuni comportamenti, sia perché possono essere veicoli di informazione all'interno delle loro famiglie. Inoltre, la scuola è anche il luogo in cui molti bambini consumano il loro pranzo: in questo senso, è auspicabile che le scelte alimentari dei menù delle mense scolastiche garantiscano, attraverso apposite direttive, equilibrio nutrizionale e sicurezza degli alimenti.
A livello sociale, infine, gli interventi di educazione sanitaria per la prevenzione dell'obesità sono numerosi ed articolati e non riguardano soltanto la classe medica, ma investono molte altre classi professionali (insegnanti, sociologi, architetti, urbanisti, pubblicitari ecc.). Si tratta, in pratica, di seguire un modello già applicato per altre patologie quali le malattie infettive o le cardiopatie, stante la difficoltà di ottenere dei risultati con la sola terapia individuale trovandosi a vivere in un ambiente "obesogeno". L'obiettivo della classe medica resta quello di condizionare l'opinione pubblica verso stili di vita più salutari ammettendo che la vita moderna offre opportunità veramente limitate per un adeguato consumo energetico. In tale ottica, il problema dell'obesità deve essere ricondotto al complesso dei fattori coinvolti nella sua genesi quali ad esempio la disponibilità dei cibi, i contenuti della pubblicità, l'opportunità di svolgere attività fisica fino ad arrivare a scelte di politica urbanistica che favoriscano l'attività motoria (piste ciclabili, contenimento del traffico automobilistico ecc.). In tema di prevenzione dell'obesità, un nuovo approccio, di tipo ecologico, è stato recentemente proposto da Egger e Swinburn sul BMJ. Partendo dalla constatazione che i tradizionali metodi di educazione alimentare possono ottenere risultati opposti, gli Autori propongono di guardare il problema obesità da un'angolatura diversa; non più, come sinora, con l'esercizio di un controllo medico, ma, al contrario, mediante un nuovo paradigma basato sulla fiducia nelle capacità di autoregolazione. Punti chiave di questo nuovo paradigma sono: la fiducia nella capacità di autoregolamentazione dell'omeostasi energetica e la necessità di potenziare le competenze comportamentali alimentari; il riconoscimento che i fallimenti dietetici possono essere causa di ridotta autostima con la necessità ,da parte dei bambini obesi, di acquisire capacità emozionali e sociali superiori alla media per avere successo; il ritenere l'incompetenza alimentare come il risultato di troppa pressione o scarso supporto con la necessità di fornire aiuti particolari ai bambini obesi e ai loro genitori. Un tale approccio può condurre, evidentemente, a una rivisitazione completa delle opinioni sull'obesità spingendo a non considerare sempre l'obesità come qualcosa di patologico, bensì come il risultato di un equilibrio accettabile per il singolo individuo e degno di rispetto. La definizione di obesità, in questa ottica, non sarebbe espressa da peso o BMI oltre un certo range, bensì dal grasso che deve essere considerato eccessivo per quel particolare bambino. In una prospettiva terapeutica, il paradigma della fiducia propone un intervento per sviluppare il peso giusto per l'individuo considerando centrale il recupero delle potenzialità individuali quali autostima e autoregolazione, evitando restrizioni alimentari incongrue e fornendo supporto ai genitori.

Conclusioni

L'obesità rimane una delle più complesse e meno comprese sindromi cliniche anche in età pediatrica.L'approccio del pediatra a tale problema è difficoltoso e spesso è motivo di frustrazione per il medico e per la famiglia a causa dei frequenti insuccessi della terapia.
Nonostante la difficoltà di documentare un successo a lungo termine nella cura dell'obesità, i benefici potenziali di una alimentazione più salutare e di modelli di attività giustificano il continuo sforzo di intervenire precocemente come pure di sviluppare terapie sempre più efficaci.

5º CONVEGNO PEDIATRICO (2000)

Obesità. Può fare qualcosa il pediatra?

Bibliografia