I traumi nasali

Si definiscono traumi nasali quei particolari traumi cranio-facciali caratterizzati da una forza traumatica di entità minore ed applicata elettivamente ai tessuti nasali,senza recare ulteriori danni alle strutture limitrofe.

I traumi nasali in età pediatrica meritano una trattazione separata da quelli dell'età adulta per le differenti modalità di insorgenza, per le caratteristiche delle forze traumatiche, per le diversità delle risposte dei tessuti nasali all'evento lesivo.

La tipologia dei traumi

Per quanto riguarda i tipi di trauma distinguiamo:

• Nell'adulto sono più frequenti i traumi cranio-facciali di entità maggiore a causa di incidenti sportivi,lavorativi,stradali.Il trauma nasale in tali evenienze,caratterizzate da forze di elevata intensità, è solo un aspetto di un trauma cranio-facciale più importante.
  
  
• Nel bambino vi è maggiore predisposizione a traumi da incidenti domestici o da giuoco,abitualmente caratterizzati da forze traumatiche minori.La maggiore frequenza di traumi meno gravi spiega la più alta incidenza di traumi nasali nel bambino.
  

La modalità di risposta al trauma

Per comprendere la diversa risposta al trauma nasale in età pediatrica,rispetto a quella dell'età adulta,conviene analizzare brevemente le fasi dell'accrescimento osteo-cartilagineo nel neonato e negli anni a seguire.

• Nel neonato le strutture osteo-cartilaginee sono molto poco sviluppate ed i rapporti tra osso e cartilagine sono mal definiti.Da ciò deriva una minore prominenza ed una maggiore plasticità delle strutture nasali che porta ad una minore esposizione a fratture ossee e ad una maggiore adattabilità alla compressione,grazie ad una buona memoria elastica che tende a riallineare i tessuti compressi. Tale maggiore plasticità spiega la relativa facilità a ridurre manualmente le lussazioni del setto.
  
  
• Nel bambino le ossa proprie del naso si sviluppano verso il basso con accrescimento lento e progressivo sino alla pubertà:rimangono comunque meno aggettanti e quindi meno esposte al trauma rispetto all'adulto. La struttura dell'osso nasale conserva buona parte della maggiore elasticità e della minore tenuta a livello delle suture, caratteristiche del neonato.
  Il setto nasale cartilagineo prevale su quello osseo ed ha accrescimento lento in zone che sembrerebbero localizzate sul bordo antero-inferiore,nella regione centrale e nella regione posteriore della cartilagine quadrangolare. La cartilagine del setto ha un accrescimento proprio che deve procedere di pari passo all'accrescimento dell'osso pre-mascellare e della lamina perpendicolare dell'etmoide poichè tali ossa formano come una cornice inestensibile intorno alla cartilagine. Se la cartilagine avesse uno sviluppo più rapido della cornice ossea, verrebbe bloccata da quest'ultima e potrebbe solo svilupparsi di lato, deformandosi.
  Il setto nasale osseo, per esperienza clinica, riveste un ruolo motore nell'accrescimento facciale:questo spiega le precauzioni chirurgiche necessarie in caso di settoplastica nel bambino.
  
  
• Nella pubertà l'influenza ormonale stimola un rapido sviluppo della cartilagine settale e delle ossa proprie del naso che si sviluppano rapidamente determinando l'aggetto del naso sul massiccio facciale.
  
  

Dalla disamina delle caratteristiche di sviluppo osteo-cartilagineo si evince che la risposta nasale al trauma nel bambino è condizionata dal minore aggetto nasale, dalla maggiore componente cartilaginea su quella ossea, dalla maggiore elasticità dei tessuti ed infine anche dalla esistenza di nuclei di accrescimento settale. L'esposizione al trauma è pertanto minore rispetto all'adulto e in caso di traumatismo vi è minore probabilità di frattura delle ossa proprie del naso e di frattura del setto nasale,mentre aumenta la probabilità di riportare lussazioni ed ematomi del setto nasale.
Mentre nell'adulto un eventuale danno funzionale e/o estetico da traumatismo nasale è il più delle volte di immediato riscontro o di immediata esclusione, nel bambino un traumatismo senza apparenti conseguenze può avere provocato una sofferenza traumatica di una zona di accrescimento settale che negli anni successivi può causare uno sviluppo anomalo del setto per eccesso o per difetto,con possibili ripercussioni negative anche sull'accrescimento facciale.Nello sviluppo anomalo per eccesso il setto cartilagineo,bloccato dalla cornice ossea,non potendosi sviluppare verticalmente,aggetterà lateralmente, potendo così provocare un'alterazione funzionale ed anche estetica. Nello sviluppo anomalo per difetto,precipuamente da causa iatrogena in bambini operati al setto nasale, il naso crescerà meno dello scheletro facciale,conservando caratteristiche infantili.

I danni conseguenti ad un evento traumatico nasale variano non solo in funzione dell'entità del trauma ma anche del tipo di struttura anatomica interessata. Indipendentemente dal tipo di danno riportato, dopo un primo soccorso rivolto alle eventuali ferite,epistassi e dolore,si dovrà verificare la presenza di deformazioni o disfunzioni nasali che necessitano di tempestività nella diagnosi e nell'eventuale trattamento chirurgico.

Le ferite

Nel bambino le ferite nasali non presentano particolari modalità di trattamento. Al bisogno ci potrà essere necessità di:

• detersione con soluzione fisiologica;
• pulizia dei detriti organici e non che andranno allontanati con spugne, pinze e bisturi, in anestesia locale;
• sgrassamento con etere per evitare che residui di olio e di grasso diano luogo a tatuaggi permanenti;
• regolarizzazione dei margini, liberando la ferita dai brandelli di tessuto;
• sutura eseguita con attenzione rispettando le linee di tensione cutanea;
• trattamento antibiotico.
  

Le epistassi

L'epistassi post traumatica il più delle volte non è grave perchè origina da vasi di calibro generalmemte piccolo: tende quindi a cessare spontaneamente appena il bambino si tranquillizza e cessa di piangere.Al bisogno si potrà bloccare l'epistassi stringendo tra pollice e indice il tratto più esterno della piramide nasale,esercitando una salda pressione sulle pareti del setto nasale, per una decina di minuti. Tale manovra, per la sua facilità e risolutività andrebbe insegnata a tutti i bambini in modo da consentire loro una autonoma e rapida risoluzione delle eventuali epistassi infantili,senza generare inutili ansie.

Il dolore

Il dolore da causa contusiva,da ferita,ma anche da frattura delle ossa proprie del naso è il più delle volte tollerabile e di durata limitata.In caso di dolore forte o persistente si preferirà somministrare paracetamolo perchè offre una valida azione antidolorifica senza incorrere negli effetti antiaggreganti e alteranti la coagulazione, tipici dei FANs.

Una volta superata l'emergenza determinata da ferite, epistassi e dolore, ci si dovrà occupare delle eventuali deformazioni e/o disfunzioni nasali. Innanzi tutto bisognerà mettere in evidenza la differenza esistente tra le deformazioni neonatali caratterizzate da evoluzione il più delle volte spontaneamente favorevole e da un più facile trattamento chirurgico e le deformazioni del bambino che presentano maggiori incertezze diagnostiche, terapeutiche e prognostiche.

• Nel neonato:
  alterazioni morfologiche, consistenti in asimmetria della punta, del dorso cartilagineo e della columella, non associate a lussazioni del setto nasale, devono essere considerate deformazioni acquisite per appoggio del naso sul bacino materno o su un arto dello stesso neonato. Tali deformazioni ,anche se ben evidenti, evolvono abitualmente in senso favorevole per un rimodellamento spontaneo, dovuto all'elasticità dei tessuti che si completa in genere entro 2-3 mesi.
  Se invece si associano lussazioni della cartilagine quadrangolare, la causa deve essere ricercata in un trauma da parto. In quest'ultima evenienza vi è necessità di riduzione manuale da effettuarsi al più presto, mediante trazione e riposizionamento del setto nasale. Tale manovra è facilitata dalla plasticità delle strutture nasali del neonato.
  
  
• Nel bambino:
  le deformazioni nasali del bambino possono essere dovute a tumefazione dei tessuti ecchimotici ed edematosi, enfisema sottocutaneo, frattura o ematoma.
  

L'esame obiettivo può risultare molto difficile per lo scarso sviluppo della piramide nasale e per la poca collaborazione del paziente. I rilievi semeiologici classici sono molto importanti perchè consentono abitualmente una diagnosi più accurata di quanto possa offrire l'indagine radiologica.
Un'attenta ispezione permetterà di valutare l'aspetto dei tegumenti e le caratteristiche morfologiche. In particolare andranno ricercate alterazioni del profilo, della larghezza e della simmetria nasale, nonchè eventuali segni di ecchimosi ed ematomi periorbitali.
Tali rilievi infatti possono essere sintomatici di fratture.
Seguirà una scrupolosa palpazione per evidenziare eventuali scalini ossei, crepitii, scrosci e zone di cedevolezza, che sono indici di discontinuità ossea. In presenza di segni di frattura si cercherà di valutare palpatoriamente se tale frattura è composta o scomposta.
Infine si eseguirà una accurata rinoscopia anteriore ed endoscopia nasale, dopo aver liberato le fosse nasali da secrezioni e coaguli, per valutare il grado di pervietà ed evidenziare lacerazioni mucose, deviazioni, lussazioni o ematomi del setto nasale.
In assenza di sospetti di frattura maxillo-facciale conviene evitare l'indagine radiologica perchè la scarsa collaborazione dei bambini la rende inaffidabile, perchè la tumefazione dei tessuti può mascherare i dettagli scheletrici, ed infine perchè espone a rischi di danno biologico.
E' sempre conveniente applicare ghiaccio nelle prime ore dopo il trauma, somministrare antibiotici e, se possibile, anche FANs per via sistemica. Questi presidi tendono non solo a prevenire eventuali complicanze infettive ma anche a ridurre il rischio che la tumefazione dei tessuti possa rendere difficoltosa la diagnosi di frattura scomposta, con conseguente ritardo terapeutico e formazione di callo osseo che influisce negativamente sull'esito dell'intervento chirurgico.
Si raccomanderà di non soffiare il naso per evitare, in presenza di discontinuità ossea, l'insorgenza di enfisema sottocutaneo.

Le fratture

Si sospetta la frattura delle ossa proprie del naso qualora compaiano epistassi, deformazione nasale, tumefazione dei tessuti molli, ematoma o ecchimosi periorbitari, enfisema sottocutaneo.
Per passare però dal sospetto alla certezza di frattura sarà necessario il rilievo di cedevolezza del dorso, di scrosci ossei, di scalini ossei, di deformità di proiezione, larghezza o deviazione nasale non imputabili ad altre cause.
Un valido aiuto diagnostico potrebbe essere fornito da una visita effettuata precocemente, nelle prime 2-3 ore dal trauma, quando i tessuti non sono tumefatti e quindi non si frappongono ostacoli ai rilievi semeiologici.
Se il paziente si presenta dopo qualche ora dal trauma potrà essere necessaria la programmazione di controlli a distanza ravvicinata. Spesso 2-3 giorni di intervallo, associati a terapia mirata, consentono il riassorbimento delle tumefazioni delle parti molli, a vantaggio di una più attenta valutazione del piano osteo-cartilagineo.
In caso di frattura composta basterà una copertura antibiotica per scongiurare complicanze infettive, in attesa che si formi spontaneamente un callo osseo. Per contro, se la frattura è scomposta, bisogna intervenire chirurgicamente al più presto perchè l'intervento precoce ha maggiori possibilità di ottenere validi risultati estetico-funzionali. Già dopo 3-4 giorni dal trauma i risultati chirurgici possono essere meno validi. Dopo 10-15 giorni la frattura si è consolidata almeno in parte: ciò composta una chirurgia più complessa e dall'esito funzionale ed estetico più incerto.
La chirurgia delle fratture scomposte delle ossa proprie del naso del bambino si effettua per lo più con manovre esterne consistenti spesso in una compressione digitale dal lato della deviazione. Altre volte vi è necessità di associare manovre strumentali interne. Le manovre riduttive possono risultare difficoltose perchè il focolaio di frattura nel bambino non sempre è ben apprezzabile, la cartilagine talora non è docile al riposizionamento, ed infine la frattura, essendo per lo più 'a legno verde' si oppone al mantenimento della posizione ottimale, per ottenere la quale vi è necessità di una contenzione esterna con metallo malleabile o plastica termosensibile o doccia gessata fissata alla cute mediantre cerotti. Vi può anche essere necessità di una contenzione interna mediante tamponamento nasale; tale tamponamento nasale non è abitualmente utilizzato a scopo emostatico dal momento che le procedure chirurgiche sono in genere incruente.
L'eventuale tampone nasale viene rimosso dopo 3-5 giorni; la contenzione esterna dopo circa sette giorni.

L'ematoma del setto nasale

Si tratta di una raccolta di sangue situata tra pericondrio e cartilagine, abitualmente bilaterale, perchè un focolaio di frattura favorisce la raccolta "a bottone di camicia". Sopraggiunge anche per traumi di lieve entità e può avere accrescimento lento e quindi anche una sintomatologia tardiva. Si caratterizza per lo slargamento della metà inferiore del dorso del naso e per una difficoltà respiratoria più o meno grave. Alla rinoscopia la mucosa settale appare rigonfia, violacea e più o meno a contatto con i turbinati inferiori. Con lo specillo si avvertirà la presenza di una raccolta liquida.
Per quanto concerne l'intervento terapeutico l'ematoma del setto nasale deve essere evacuato tempestivamente, ponendo anche dei drenaggi e dei tamponi nasali compressivi, poichè un ritardo delle cure può comportare l'evoluzione in ascesso con rammollimento e colliquazione della cartilagine del setto e con perdita di sostegno del dorso nasale che causa il cosiddetto "naso a sella". Di tale possibile esito spiacevole si dovranno avvisare i genitori prima dell'intervento.

Il gibbo nasale post traumatico

Come l'ematoma nasale, anche le deformazioni nasali possono insorgere tardivamente. Si può avere allora nel bambino il gibbo nasale post traumatico, dovuto alla formazione di nuovo osso da parte del periostio stimolato dal traumatismo, analogo al gibbo che si reperta negli adulti che traumatizzano continuamente il naso portando gli occhiali in maniera scorretta. La diagnosi è incerta dato che tale gibbo post traumatico viene spesso confuso con una tumefazione reversibile dei tessuti molli. Comunque anche una diagnosi precoce non consentirebbe un trattamento efficace e neppure una valida prevenzione.
Si può allora solo sperare di attenuare la stimolazione del trauma sul periostio agendo sulle conseguenze del trauma sui tessuti molli; cioè applicando ghiaccio ed usando antibiotici ed antiflogistici.

Le cause di disfunzione nasale post traumatica, oltre agli ematomi che abbiamo già trattato, sono le lussazioni, le deviazioni del setto nasale nonchè la rinopatia vasomotoria da shock commotivo del sistema nervoso autonomo.

Le lussazioni del setto nasale

Le lussazioni del setto nasale sono agevolmente diagnosticabili alla rinoscopia anteriore ed endoscopia e devono essere operate perchè favoriscono un accrescimento settale anomalo con ripercussioni sfavorevoli sulla funzionalità e sull'estetica nasale.
Il trattamento chirurgico deve essere precoce, prima che la formazione di aderenze cicatriziali renda difficoltosa la riposizione della cartilagine lussata.

Le deviazioni del setto nasale

Anch'esse sono di facile diagnosi ispettiva, tramite rinoscopia anteriore ed endoscopia.
La letteratura scientifica specifica consiglia di operare solo le daviazioni del setto nasale gravi, quelle cioè che causano spesso respirazione orale e che possono indurre alterazioni di accrescimento maxillo-facciale. Per quanto riguarda poi le deviazioni di minore importanza, mentre da un parte non andrebbero operate per evitare rischi iatrogeni funzionali ed estetici nel successivo accrescimento, dall'altra sono considerate dalla stessa letteratura scientifica come non trascurabili poichè anche traumi settali modesti potrebbero favorire tardive e sfavorevoli conseguenze estetico- funzionali.
L'Otorinolaringoiatra tende per lo più ad astenersi dall'operare, riservando l'atto chirurgico al momento in cui ci fossero segnali concreti di alterazione dell'accrescimento settale e/o facciale.
L'intervento al setto nasale del bambino inizia con la via di accesso emitrasfissa tradizionale, che può essere utilmente sostituita dalla via di accesso sublabiale nei pazienti dotati di un naso troppo minuto per essere visualizzato soddisfacentemente durante l'intervento. Nello scollamento sottopericondrale del setto si dovrà tentare di non scollare il lembo mucopericondrale controlaterale per meglio sopperire alla circolazione sanguigna ed al sostegno. Si procede poi nel modo più atraumatico possibile al rimodellamento, riorientamento, e riposizionamento della cartilagine quadrangolare. Ove tale cartilagine risultasse troppo deformata, piuttosto che resecarla si preferirà eseguire una limatura-escissione o un assottigliamento della sua massa. Dopo aver rimpito con innesti cartilaginei gli eventuali spazi liberi e dopo aver fissato il setto con punti, l'intervento si conclude ponendo dei tamponi nasali da estrarre dopo 3-4 giorni.

La rinopatia vasomotoria post traumatica

La rinopatia vasomotoria post traumatica è una patologia poco nota nel bambino, caratterizzata da una sintomatologia similallergica da ipereattività nasale dovuta a shock commotivo del sistema nervoso autonomo che va incontro a disfunzione con prevalenza del parasimpatico.
La sintomatologia è caratterizzata più frequentemente da ostruzione nasale per rigonfiamento della mucosa, meno frequentemente da prurito, sternuti, rinorrea acquosa.
Si conoscono solo cure sintomatiche che si basano prevalentemente sull'uso di cortisone locale (Fluticasone o Budenoside). E' possibile anche una terapia chirurgica dai risultati incerti che consiste nel fare collassare la mucosa nasale sulla sottostante superficie ossea del turbinato. La diagnosi è fatta in base alla sintomatologia che acquista significato solo se non ci sono sintomi più chiaramente allergici, se la familiarità allergica è negativa, ma soprattutto se vi è un chiaro rapporto temporale di causa-effetto.

Da quanto esposto il comportamento da tenersi in caso di trauma nasale in età pediatrica è riassumibile in uno schematico pro-memoria che si articola nei seguenti punti:

1. possibilmente visitare il bambino entro le prime 2-3 ore dal trauma;
   
   
2. detergere e suturare accuratamente le ferite;
   
   
3. trattare il dolore con Paracetamolo;
   
   
4. bloccare l'eventuale epistassi comprimendo tra pollice e indice il tratto più esterno della piramide nasale;
   
   
5. prevenire e contenere la tumefazione dei tessuti applicando ghiaccio, consigliando di non soffiare il naso, instaurando trattamento antibiotico e, se possibile, anche antiflogistico;
   
   
6. fare quanto possibile per diagnosticare precocemente le conseguenze del trauma, programmando eventuali controlli ripetuti nel tempo se la tumefazione dei tessuti ostacolasse i rilievi diagnostici;
   
   
7. nel neonato intervenire chirurgicamente sui dismorfismi da compressione nasale solo se accompagnati da lussazione del setto;
   
   
8. ematomi,ascessi, lussazioni, gravi deviazioni del setto nasale e fratture scomposte delle ossa proprie del naso devono essere trattati chirurgicamente al più presto;
   
   
9. sia in caso di intervento chirurgico apparentemente ben riuscito, sia nel caso in cui apparentemente non ci siano conseguenze, è possibile, anche se raramente, che con il successivo sviluppo insorgano problemi funzionali o deformità estetiche.