Le Linfoadenopatie viste dalla parte del territorio

Al pediatra di famiglia molto frequentemente viene chiesta consulenza per l’aumento di una o più ghiandole linfatiche. Sebbene nella gran parte delle situazioni il decorso è rapido e benigno, la ben conosciuta associazione tra linfoadenopatie e malattie potenzialmente letali, provoca ansia sia nei genitori che, a volte, anche nel pediatra, che può essere portato a prendere in considerazione esami, a volte eccessivamente aggressivi, in maniera intempestiva. Obiettivo di questa esposizione è fornire al pediatra di famiglia elementi che possano permettere un orientamento diagnostico già solo in base all’anamnesi ed all’esame obiettivo, e la programmazione di un piano di indagini di laboratorio e/o strumentali e di un follow-up adeguato. L’esposizione di questi aspetti fornirà, come conseguenza, un orientamento sulle "bandierine rosse" che è bene tenere sempre a mente: difatti l’aumento di dimensioni di uno o più linfonodi può essere espressione di patologie per le quali una diagnosi rapida, quanto più precoce possibile, può essere importante per l’avvio di efficaci interventi terapeutici. Fisiologicamente, dopo la nascita, l’esposizione agli antigeni ambientali provoca un rapido e progressivo aumento del tessuto linfoide, che raggiunge il picco intorno agli 8 — 11 anni, per poi andare incontro ad una progressiva atrofia dopo la pubertà. I bambini, rispetto agli adulti, rispondono a nuovi antigeni più rapidamente e con una più "esagerata" iperplasia del tessuto linfoghiandolare. I linfonodi sono, dunque, normalmente palpabili nei bambini (non alla nascita) specialmente quelli cervicali, ascellari e inguinali; anzi, la loro mancata palpazione può fare sospettare una sottostante immunodeficienza. ?Un breve cenno all’anatomia ci introdurrà con più facilità alla fisiologia del sistema linfoghiandolare, che fa parte del sistema mononucleare-fagocitico (termine più innovativo di sistema reticolo-endoteliale) di cui fanno parte anche la milza, il fegato e il midollo osseo, che costituiscono un filtro immunologico per loro stessi e per il sangue circolante, mentre le linfoghiandole filtrano gli antigeni che entrano nell’organismo attraverso la cute, il tratto gastrointestinale e respiratorio e che raggiungono la circolazione linfatica invece di quella ematica. Il linfonodo è una unità anatomica incapsulata distribuita lungo i vasi linfatici dove viene filtrata la linfa circolante; i follicoli corticali sono centri di attività delle cellule B; la stimolazione antigenica provoca la trasformazione del follicolo primario in follicolo secondario con lo sviluppo e l’allargamento dei centri germinali che contengono linfociti B in differenti stadi di attivazione, T-helper e macrofagi. L’area paracorticale tra i follicoli primari e secondari e l’apice della zona midollare sono i centri dell’attività delle cellule T. Questa struttura è ideale per la presentazione dell’antigene al sistema immune, ottimizzando il riconoscimento dell’antigene e la seguente attivazione della risposta umorale e cellulare (Fig. 1 di Power Point). La risposta ad uno stimolo antigenico può essere impressionante tanto che un linfonodo può aumentare le proprie dimensioni fino a 15 volte entro 5-0 giorni. Alcuni elementi clinici possono consentirci un primo orientamento nosologico. Le dimensioni: il diametro maggiore di un linfonodo normalmente non va oltre i 10 mm, anche se è da considerare sospetto un linfonodo epitrocleare >5 mm e uno inguinale >15 mm. Un aumento non è di per sé espressione, come abbiamo scritto, di malattia, essendo molto spesso espressione di una reazione fisiologica; ma la persistenza (oltre le 2-4 settimane) e la crescita rapida devono essere considerati sospetti. La presenza di dolore/tensione è conseguenza dello stiramento rapido della capsula del linfonodo e deve fare sospettare un processo infiammatorio e/o suppurativo, anche se una emorragia in un centro necrotico di un linfonodo maligno può causare dolore. La consistenza spesso aiuta nell’orientamento diagnostico: linfonodi duri sono spesso segno di neoplasia; se sono decisamente fissi sui piani sottostanti e gommosi suggeriscono il linfoma; se sono soffici spesso sono la conseguenza di processi infiammatori o di infezioni; linfonodi suppurati possono essere fluttuanti. Di norma, dunque, un linfonodo non è caldo, soffice, fluttuante, sovrastato da cute eritematosa, né ha tendenza a raggrupparsi con altri linfonodi contigui a formare masse. La distribuzione dei linfonodi interessati è di assoluto rilievo; uno studio in medicina generale ha dimostrato che solo 83 volte su 100 veniva etichettata come linfoadenopatia localizzata quella che invece era una linfoadenopatia generalizzata; è invece importante nel percorso di diagnosi differenziale, separare nettamente le due entità valutando se siamo di fronte ad una distribuzione sistemica o isolata (simmetrica o asimmetrica) perché tali caratteristiche sono espressione di patologie diverse e, dunque, meritano un approccio diverso; ad esempio un singolo linfonodo aumentato in una sede (sopraclaveare ad es.) in cui normalmente non viene palpato deve essere guardato con sospetto. La durata della linfoadenopatia può essere utile: la gran parte delle cause infettive producono una storia breve (meno di 2 settimane); quelle che durano più a lungo sono espressione di infezioni da HIV, TBC, EBV, neoplasie, infiammazioni e problemi autoimmuni, mentre quelle che durano molto a lungo (più di un anno) sono certamente patologiche, ma non neoplastiche.

In questo caso ci troviamo di fronte ad un aumento di almeno due regioni linfonodali non contigue. In genere il bambino non viene portato alla visita per l’aumento dei linfonodi, ma per altri sintomi; molto spesso si associa una epatosplenomegalia. I linfonodi in questi casi non hanno caratteristiche infiammatorie e, di conseguenza, non sono dolenti. Ovviamente bisogna tenere a mente quali possono essere le possibili cause, perché poi la clinica ci possa aiutare a orientarci (Tabella 1); il ricorso al laboratorio potrà indirizzarci alla diagnosi corretta; un ragionevole tempo di attesa (se il laboratorio non è dirimente) facilita la diagnosi, senza bisogno di intraprendere terapie antibiotiche (Fig. 2,3,4,5 di Power Point ).

Infezioni Virali URI Mononucleosi CMV AIDS Rosolia Varicella Morbillo Batteriche Setticemia Febbre tifoide Tubercolosi Protozoiche Toxoplasmosi Micotiche Coccidiomicosi Malattie autoimmuni e stati di ipersensibilità Artrite reumatoide giovanile LES Reazioni a farmaci (fentoina, allopurinolo, isoniazide) Kawasaki Malattie con difetto di difese Agammaglobulinemia Chediak-Higashi Malattia granulomatosa cronica Anormale proliferazione di cellule Leucemia acuta Linfoma non Hodgkin Linfoma di Hodgkin Neuroblastoma Istiocitosi Malattie da accumulo Gaucher Niemanm-Pick Tabella 1. Cause di linfoadenopatia generalizzata

Linfoadenopatie regionali simmetriche Sono rappresentate, quasi sempre, dalle linfoadenopatie laterocervicali; in genere hanno un esordio acuto e in questo caso il problema è di orientarsi sull’eziologia di una tonsillite (virale o da streptococco di gruppo A); a supporto dell’esame obiettivo un tampone tonsillare ci supporterà nella decisione di intraprendere una terapia antibiotica. Occorre tuttavia tenere presente che non vanno trascurate alcune patologie per le quali occorre un sospetto diagnostico rapido, quali la Kawasaki e i linfomi. Anche in questo caso semplici esami di laboratorio saranno di grande utilità (Fig. 6 di Power Point)

Diverso è l’orientamento diagnostico se si tratta di forme rapidamente suppurative o a colliquazione tardiva. Schematicamente le forme acute andrebbero trattate subito con antibiotici attivi sullo stafilococco aureo e sull’emofilo, seguite con l’ecografia e, in caso di colliquazione, incise. Un peggioramento dell’eritema, del dolore o un aumento del gonfiore dopo l’avvio dell’antibiotico terapia devono fare sospettare la formazione di un ascesso o l’inappropriatezza della terapia. L’eventuale comparsa o persistenza della febbre o di tachicardia o di letargia deve fare escludere una batteriemia. Nel caso in cui, invece, l’insorgenza avvenga gradualmente (giorni, settimane) è più probabile un’eziologia da micobatteri o da Bartonella nell’ipotesi di un graffio di gatto. Nel sospetto di adenite da micobatteri la Mantoux è diagnostica nelle forme tubercolari; in quelle da micobatteri non tubercolari la risposta al PPD per TB può essere positiva, ma sempre meno positiva della reazione cutanea per i NTB (Fig. 7,8 di Power Point). Nel sospetto di una eziologia tubercolare non bisogna mai incidere e drenare o eseguire una biopsia per l’elevata possibilità di causare fistole e cicatrici. 

In questa categoria possiamo ritrovare con maggiore frequenza una malignità, anche se il sospetto di tumore sarà tanto più fondato tanto più saranno presenti sintomi generali (anche se occorre ricordare che in molti casi di linfoma la compromissione dello stato generale può mancare) e caratteristiche specifiche del linfonodo interessato, come sottolineato in precedenza. Ad indicarci l’urgenza del supporto del II e III livello sarà certamente il laboratorio che ha un buon valore predittivo negativo. Va ricercata con attenzione un’infezione localizzata nei distretti drenati dal linfonodo interessato (Fig. 9 di Power Point). Un linfonodo non flogistico localizzato in sede anomala va guardato con sospetto; ad esempio nel caso di un linfonodo sopraclavicolare destro va eseguita una radiografia del torace nel sospetto di una neoplasia toracica — medistinica; nel caso si ritrovi a sinistra sarà utile una TAC dell’addome per escludere una neoplasia addominale. Alcune condizioni, dunque, devono essere considerate particolarmente critiche per cui vale la pena elencarle e tenerle sempre a mente.

Bandierine rosse:

• Linfonodo > 2 cm che persiste per 3 — 4 settimane o in rapida crescita
• Linfonodo flogistico >1,5 cm che persiste
• Linfonodo di consistenza dura, o fisso sui piani sottostanti e gommoso
• Linfonodi che tendono a confluire ("matting")
• Linfonodo in sede anomala (es. sopraclavicolare)
• Linfoadenopatia associata a calo ponderale e/o dolori ossei
• Laboratorio alterato (citopenia, aumento della VES, LDH con isoenzimi invertiti)
• Poliadenopatia che persiste da più di 3 settimane

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