L’Esame Podoscopico in Pediatria

L’esame dell’impronta plantare è un utile strumento di valutazione morfologica dell’appoggio del piede. Esistono vari apparecchi per la visualizzazione dell’impronta, sia statica che dinamica. Lo strumento più semplice per una valutazione statica è il podoscopio, mentre strumenti più complessi come i baropodometri elettronici e le pedane stabilometriche hanno il vantaggio di una rilevazione delle pressioni all’interno dell’impronta, ma lo svantaggio di un costo elevato e di una gestione più difficile della misurazione. Anche alcuni podoscopi permettono la stampa di un’immagine mediante la fotografia dell’impronta del piede. I podogrammi sono invece delle immagini dell’impronta che si ottengono facendo appoggiare il piede su speciali cartoncini adesivi rivestiti da uno strato di carta carbone. Ancora più precise e definite solo le immagini dei fotopodogrammi, effettuati mediante l’app#posterioreiede inumidito con liquido rivelatore su di un foglio di ca#istmotografica o radiografica. I podogrammi hanno il vantaggio#voltarmettere una misurazione più precisa e di poter es#anterioreviati ed eventualmente confrontati in tempi successivi pe#dita valutazione dell’evoluzione. Tuttavia questi strumenti più sofisticati sono utili soprattutto per una valutazione di secondo livello o per studio. Il podoscopio resta quindi strumento più idoneo per uno screening di base e per una valutazione pediatrica di primo livello.

Il podoscopio

Il podoscopio è costituito da una struttura portante in legno o in metallo, con un piano trasparente di cristallo o metacrilato sul quale il paziente sale, a piedi nudi, con appoggio bipodalico o monopodalico. Il piano trasparente è illuminato tangenzialmente da un sistema a luce diretta (neon) o a luce polarizzata, che rende più evidenti le immagini. In un piano inferiore, uno specchio inclinato riflette l’immagine della pianta dei piedi e ne permette una più comoda visualizzazione. Le informazioni derivano dal contorno dell’impronta e, in misura molto approssimativa, dalla distribuzione dei carichi, evidenziata dalla differente intensità luminosa, soprattutto nei podoscopi a luce polarizzata.

La tecnica è relativamente semplice e l’esame è facilmente realizzabile nei bambini di età superiore ai 3-4 anni. La prima volta, il bambino, soprattutto se piccolo, può dimostrare apprensione nel salire sul piano trasparente di cui non conosce la funzione e la resistenza, per cui può assumere facilmente delle posizioni scorrette che possono falsare il risultato dell’esame. Il paziente deve essere posizionato in appoggio bipodalico ed in atteggiamento normale del corpo. E’ preferibile che gli arti inferiori vengano mantenuti leggermente divaricati, poiché in questa posizione si allarga la base di appoggio e l’equilibrio è più stabile; si evitano così le piccole oscillazioni del tronco che potrebbero determinare una diversa distribuzione del carico sui due piedi e quindi un’impronta falsamente asimmetrica. Inoltre se si mantengono i piedi ravvicinati, la frequente presenza di un ginocchio valgo fisiologico impone al piccolo paziente di flettere un ginocchio, falsando anche in questo caso la distribuzione del peso.

L’interpretazione dell’esame podoscopico
Il podoscopio permette di valutare l’impronta plantare, secondariamente fornisce informazioni indirette sull’assetto del calcagno e sull’atteggiamento delle dita, che però si valutano meglio con l’esame clinico.

Nell’impronta del piede si distinguono le seguenti zone in senso antero-posteriore
(fig. 1):

In base all’esame podoscopico il piede viene definito piatto, normale o cavo. La definizione di piede piatto è tutt’altro che semplice (4) e, in pratica, non esiste una definizione accettata universalmente. In base all’esame podoscopico un piede viene considerato normale quando la larghezza dell’istmo è inferiore alla metà del tallone anteriore e superiore ad un terzo. Se la larghezza dell’istmo è maggiore della metà del tallone anteriore, si parla di piede piatto di I grado; se tutta la pianta è a contatto del suolo, di II grado e, se il margine mediale deborda, di III grado (figura n.2).

Figura 2: Piede PIatto e Piede Cavo

PIEDE PIATTO

PIEDE CAVO

1°

2°

3°

1° grado:	istmo superiore ad 1/2 del tallone anteriore
2° grado:	volta plantare completamente scomparsa
3° grado:	istmo è maggiore del tallone anteriore e posteriore

1°

2°

3°

1° grado:	istmo inferiore ad 1/3 del tallone anteriore
2° grado:	istmo interrotto
3° grado:	appoggio solo sul tallone anteriore e sul tallone posteriore

Sotto il termine “piede piatto” confluiscono molte patologie (poliomielite, miopatie, fratture, ecc.), ma nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di un piede piatto lasso infantile (dai 3 agli 8 anni) o di un piede piatto del fanciullo (fra gli 8 ed i 12-13 anni). Alla nascita tutti i piedi sono piatti e, in pratica, prima dei 3 anni il piede piatto è normale, per la mancata maturazione dei meccanismi antigravitari (ipotonia muscolare, lassità dei legamenti, ecc.) e per l’abbondante adiposità della volta plantare. Fra i 3 ed i 6 anni il 50% dei bambini ha ancora un piede piatto, ed un abbassamento della volta plantare è presente normalmente nel 15% degli adulti (3). Le forme para-fisiologiche sono asintomatiche e tendono al miglioramento spontaneo, sono generalmente associate a calcagno valgo e vengono descritte in letteratura in una quantità sorprendentemente diversa di termini (piede piatto lasso, statico, flessibile, fisiologico, funzionale, essenziale, idiopatico, sindrome pronatoria, ecc.), che pur con sfumature diverse di significato raggruppano grossolanamente queste affezioni non dipendenti da una causa specifica.

Questi richiami epidemiologici pongono due questioni fondamentali al pediatra: quando effettuare l’esame podoscopico e cosa associare all’esame podoscopico.

Quando effettuare l’esame podoscopico?
L’esame podoscopico non è significativo prima dei 3-4 anni in quanto il piede piatto è fisiologico, inoltre il corretto posizionamento del bambino non è semplice da ottenere. Prima dei tre anni, in pratica, esiste un solo tipo di piede piatto patologico la cui diagnosi precoce è di fondamentale importanza. Si tratta del piede piatto reflesso, una varietà di piede torto congenito che per l’aspetto della pianta del piede viene anche definito piede a barca, a piccozza o a dondolo, oppure viene denominato talo verticale, in base alla caratteristica inclinazione dell’astragalo evidenziabile radiologicamente. In realtà il quadro clinico del piede piatto reflesso è eclatante, per cui nelle forme tipiche la diagnosi è facile, tuttavia nelle forme lievi, con un esame superficiale, può essere confuso con un piede piatto. La diagnosi differenziale con il piede piatto fisiologico è sempre facile, in quanto il piede piatto reflesso è estremamente rigido, mentre il piede piatto fisiologico è flessibile, anzi troppo flessibile.

Quindi la prima osservazione al podoscopio deve essere effettuata fra i 4 ed i 7 anni. In questo arco di tempo, l’esame va effettuato precocemente nei pazienti che lamentano qualche disturbo o qualche alterazione del passo, così come in quelli che hanno camminato presto e che sono avanti nello sviluppo rispetto all’età anagrafica, mentre può essere effettuato un po’ più tardivamente nei soggetti che hanno camminato tardi ed in quelli con sviluppo fisico e motorio più lento. In ogni caso, una valutazione deve essere effettuata prima degli 11-12 anni, in quanto dopo tale età non sono più utilizzabili efficacemente le attuali tecniche di artrorisi (che consistono nel limitare l’eccessiva flessibilità del piede mediante l’inserzione di una piccola endortesi riassorbibile nel seno del tarso) (2).

L’esame clinico associato

Considerando i dati epidemiologici e l’elevata incidenza di piattismo, soprattutto nei bambini più piccoli, è evidente che, insieme all’esame podoscopico, debba essere effettuato qualche altro tipo di accertamento prima di inviare il bambino ad una visita specialistica ortopedica. Un semplice esame clinico è sufficiente nella maggior parte dei casi a selezionare i casi patologici o “a rischio” rispetto a quelli da considerare delle semplici varianti della normalità. In effetti, valutando l’impronta, si acquisiscono dei dati esclusivamente sulla forma del piede e non sulla sua funzionalità. Invece nella maggior parte dei casi, la anormalità viene definita proprio dall’alterata funzionalità. Prima di descrivere la semeiotica pediatrica essenziale del piede, occorre fare un breve richiamo sull’inquadramento del piede piatto. Abbiamo detto già che non esiste neppure una definizione accettata universalmente di piattismo, tuttavia, in linea di massima, il piede piatto viene definito come un abbassamento stabile della volta longitudinale interna del piede, generalmente associata ad una caduta del calcagno in valgismo (cioè ad un aumento del valgismo fisiologico, che negli adulti è di circa 5-7° ma nei bambini più piccoli può raggiungere gli 11-12°). In realtà il piattismo non consiste in un semplice abbassamento della volta. Infatti l’architettura del piede è relativamente complessa ed i rapporti fra le ossa che lo compongono sono tali da poter essere paragonati ad un complesso elicoidale: nel piede piatto si verifica una riduzione della torsione dell’elica, per cui avampiede e retropiede si derotano reciprocamente. Questa riduzione della torsione si può verificare per varie condizioni, in parte para-fisiologiche (ad esempio un piede molto elastico che ha difficoltà ad irrigidirsi sotto carico e a sostenere il peso del corpo, soprattutto se il peso è eccessivo) ed in parte patologiche. In realtà il termine non identifica un’entità nosologica unica, ma situazioni diverse in cui l’abbassamento della volta plantare è soltanto un segno. Quindi il piede piatto non è una diagnosi e, prima di inviare all’ortopedico, occorre distinguere fra il piede piatto lasso parafisiologico e le forme ad eziologia specifica (congenito, neuromuscolare, post-traumatico, da patologie neoplastiche, infettive, ecc.). Il pediatra deve inviare all’ortopedico i piedi piatti primitivi gravi o sintomatici e tutti i piedi piatti secondari.

E’ l’esame clinico lo strumento per operare queste scelte. L’esame del piede in pediatria inizia con l’anamnesi familiare, l’anamnesi personale fisiologica e patologica, seguita dall’esame del piede in scarico e sotto carico, dall’esame della marcia, dai test funzionali e dall’esame della calzatura. Ma semplificando al massimo l’iter diagnostico, possiamo fornire queste linee guida. Se all’esame podoscopico si evidenzia un piede piatto di terzo grado, è consigliabile una visita ortopedica.
Se è presente un piede piatto di primo o di secondo grado, occorre che l’esame clinico risponda a questi quattro semplici quesiti.

E’ flessibile?
La semplice manipolazione del piede sui vari piani articolari permette facilmente di evidenziare le grossolane limitazioni che orientano verso una forma secondaria (ad esempio da sinostosi congenita, ecc.). Oppure, se la limitazione funzionale riguarda solo la flessione dorsale passiva del piede, il quadro depone per una forma primitiva associata ad una retrazione del tendine di Achille. Tale retrazione, che può essere trattata con esercizi di stretching, è in genere responsabile dell’inizio della comparsa del dolore in un piede piatto parafisiologico prima silente dal punto di vista clinico.

E’ correggibile?
La correggibilità del piattismo si evidenzia con tre test clinici: l’esame della volta plantare in scarico, la valutazione in punta di piedi e il test dell’alluce (raising toe test). Per effettuare il primo test, è sufficiente osservare la volta plantare a riposo. Se la volta plantare, che era assente o ridotta sotto carico, ricompare in scarico, la prognosi è favorevole. Per la valutazione sulle punte invece si fa sollevare il paziente sui talloni; nel piede piatto lasso correggibile si osserva una ricomparsa della volta plantare ed una correzione completa del valgismo del calcagno, che tende anzi ad atteggiarsi in varismo; nelle forme non correggibili il quadro resta sostanzialmente invariato. Il test dell’estensione dell’alluce si effettua flettendo dorsalmente l’alluce del paziente in posizione eretta (ma un risultato simile si osserva anche in scarico): nel piede piatto correggibile si osserverà un innalzamento della volta plantare ed una varizzazione del calcagno. Anche far camminare il bambino sulle punte e sui talloni permette in modo rapido ed efficace di acquisire informazioni sulla funzionalità globale del piede dal punto di vista neurologico, muscolare ed osteoarticolare.

E’ simmetrico?
In ortopedia pediatrica tutto ciò che è decisamente asimmetrico va guardato con sospetto, mentre ciò che è simmetrico è rassicurante. Anche per il piede piatto, anomalie morfologiche importanti, se simmetriche, possono rientrare in quelle varianti fisiologiche, con impronta familiare o costituzionale, che sono candidate ad un miglioramento spontaneo e che, anche quando permangono in età adulta, non comportano particolari problemi funzionali. L’asimmetria invece potrebbe derivare da una patologia primitiva del piede, come una sinostosi tarsale, o da una patologia post-traumatica o da altre patologie più rare.

E’ asintomatico?
Il piede piatto infantile e giovanile è sempre asintomatico. In caso di presenza di sintomi soprattutto se monolaterali, si deve sempre ipotizzare la presenza di un piattismo secondario. Nel piede piatto dell’adolescenza è frequente che i sintomi siano dovuti ad una retrazione del tendine di Achille che richiederà un trattamento adeguato. Anche nelle sinostosi tarsali può accadere che un piede piatto monolaterale o bilaterale cominci a diventare doloroso e contratto dopo i 10 anni, in quanto le sinostosi, prima cartilaginee, cominciano ad ossificarsi in questo periodo (1).
Durante l’attività professionale, il pediatra incontrerà nella grande maggioranza dei casi dei piedi piatti di primo o di secondo grado, flessibili, correggibili, simmetrici, asintomatici, che necessitano soltanto di controlli podoscopici periodici in ambito pediatrico. In questo caso il suo compito principale è quello i rassicurare i familiari. Negli altri casi può far ricorso ad uno specialista ortopedico che si occupi del settore.
Succede spesso che l’importanza del piede piatto sia soprastimata e che invece il piede cavo venga considerato senza importanza. In realtà in età adulta sono molto maggiori problemi legati al sovraccarico funzionale di un piede cavo che quelli dipendenti da un piede piatto, esteticamente più evidente, ma funzionalmente più “tranquillo”. Per il piede cavo valgono considerazioni analoghe a quelle del piede piatto. Anch’esso è normale in una parte di popolazione adulta e nei soggetti in accrescimento, soprattutto in quelli più grandi. Anche in questo ambito, un piede cavo di terzo grado (caratterizzato dall’assenza completa dell’istmo all’esame podoscopico) deve essere inviato all’ortopedico, così come le forme di primo con una larghezza inferiore ad un terzo del tallone anteriore) e secondo grado (istmo presente, ma interrotto) sintomatiche, asimmetriche, associate ad atteggiamento “a griffe” delle dita o in cui siano presenti anomalie di tipo neurologico (il piede cavo è spesso la spia di patologie del sistema nervoso e muscolare, come lo Charcot-Marie-Tooth, ecc.). Negli altri casi sono sufficienti controlli periodici da parte del pediatra.

Conclusioni

L’attività del pediatra e la sua collaborazione con l’ortopedico sono di fondamentale importanza per una corretta prevenzione ed un corretto trattamento delle deformità del piede nel bambino. I concetti di base sono relativamente semplici e l’esperienza si questo campo si acquisisce abbastanza rapidamente, anche perché il piattismo è probabilmente la condizione ortopedica più frequente che il pediatra affronta a livello ambulatoriale. Inizialmente può rimanere disorientato di fronte alla grande quantità di immagini di piattismo che rileva all’esame podoscopico, così come dalla grande varietà di soluzioni che vengono spesso proposte da diversi ortopedici di fronte alla stessa patologia. Ciò fa sì che debba egli stesso scegliere in prima persona e consigliare i familiari di fronte alle terapie proposte. D’altra parte l’evidence based medicine può togliere altre certezze decretando l’assenza di prove di efficacia dei plantari nel trattamento del piede piatto lasso (5), per lo meno nelle forme asintomatiche. Durante la pratica clinica, l’evidenza si combina con altre componenti del processo decisionale clinico, fra cui spiccano la competenza clinica e professionale individuale e le preferenze del paziente. E’ quindi con la pratica clinica e la conoscenza di queste nozioni di base che il pediatra potrà imparare a muoversi in questo campo ed il podoscopio può permettere di acquisire i dati obiettivi principali per avviare l’iter terapeutico.

7º CONVEGNO PEDIATRICO (2002)

L’Esame Podoscopico in Pediatria

Il podoscopio

L’esame clinico associato

Conclusioni

Bibliografia