Negli ultimi due anni sono stati introdotti anche in Italia alcuni nuovi vaccini allo scopo di controllare la diffusione delle malattie infettive: verrà trattato in particolare dei vaccini contro le malattie causate da meningococco, pneumococco e varicella.
Le informazioni sulla malattia e le caratteristiche di questi nuovi vaccini sono riassunte in brevi schede tecniche.

VACCINO ANTIMENINGOCOCCICO

Il meningococco è un batterio responsabile di malattie invasive, come la meningite purulenta acuta e la sepsi acuta, con o senza meningite. Queste malattie, che possono presentarsi in forma epidemica, hanno un decorso spesso fatale in assenza di terapia (letalità del 50% in assenza di terapia con gravissimi reliquati neurologici nei sopravvissuti, contro il 5-10% di letalità con un’idonea terapia antibiotica). La letalità è legata soprattutto alla forma settica (spesso iperacuta) senza meningite, che è ancora gravata da una frequente evoluzione fatale, nonostante l’impiego di un trattamento tempestivo e idoneo.
Il serbatoio del germe è rappresentato dalla mucosa rinofaringea umana di soggetti portatori, asintomatici.
I soggetti più colpiti, sono bambini di età compresa tra 6-24 mesi e giovani adulti che vivono in collettività chiuse, a parte i soggetti a rischio.
I meningococchi che danno malattia negli umani sono di gruppo A, B, C, Y e W135.
I vaccini, in commercio da tempo, sono costiuiti dai polisaccaridi capsulari dei vari gruppi, escluso il gruppo B, perché il suo polisaccaride è “tollerato” dagli umani, per cui non sollecita alcun tipo di risposta immunologica. Questi vaccini, essendo timo-indipendenti, hanno scarsa efficacia nei bambini, al di sotto dei 2-3 anni, in confronti ai bambini di età superiore e ai soggetti adulti. Essi non stimolano nemmeno le cellule della memoria, per cui le risposte che essi sollecitano sono di breve durata (qualche anno). Per ovviare a questo inconveniente (a comune con tutti i vaccini a polisaccaridi “nudi”, come il vaccino contro l’Hib e quello contro lo pneumococco) recentemente è stato preparato un vaccino coniugato con un carrier proteico, efficace già nei primi mesi di vita contro il meningococco gruppo C.
In Gran Bretagna, Irlanda e Olanda, in seguito a un epidemia di meningite da meingococco gruppo C, è iniziato nell’ottobre 99 un programma di vaccinazione di massa con vaccino coniugato gruppo C, che ha contenuto prima e poi arrestato la malattia.
Di recente anche in Italia è stato introdotto il vaccino coniugato contro il gruppo C.
Com’è la situazione epidemiologica italiana nei confronti della malattia invasiva da meningococco ?
In Italia il numero di casi per anno di meningite meningococcica si aggira negli ultimi anni intorno ai 200 casi per anno.Tuttavia va rilevato che in gruppo C interessa da un quarto e un quinto di tutti i casi osservati e che, almeno fino a oggi, non si è manifestata alcuna ondata epidemica, di qualsiasi gruppo di meningococco, come è avvenuto nel passato.
Al momento attuale nel nostro paese non è prevista alcuna obbligatorietà o raccomandazione per la vaccinazione di massa, per cui il vaccino viene per ora consigliato solo nei gruppi a rischio. Sono nei militari di leva viene attuata la vaccinazione contro il meningococco, ormai da anni, con il vaccino tetravalente a polisaccaridi “nudi”.
Di seguito vengono riportate le caratteristiche del vaccino contro il Meningococco di gruppo C.

Vaccino coniugato contro il meningococco gruppo C

Sono previsti in commercio 4 vaccini:

Tipo di vaccino:
il Menjugate, il Meninvact e il Meningitec sono costituiti dall’oligosaccaride del meningococco gruppo C (10 _g), coniugato con la proteina CRM-197 del Corynebacterium diphtheriae (12,5-25 _g). Il NeisVac-C è coniugato con l’anatossina tetanica + Idrossido di alluminio 1 mg.

Schema vaccinale:
- bambini sotto i 12 mesi: 3 dosi a distanza di un mese l’una dall’altra (la prima non prima dei 2 mesi di età)
- al di sopra dei 12 mesi: una sola dose

Indicazioni:
soggetti nei quali si voglia indurre immunità verso il meningococco gruppo C

Controindicazioni e precauzioni:

• anafilassi verso uno dei componenti del vaccino
• stato di gravidanza: in assenza di studi in proposito viene consigliata cautela

Effetti collaterali:

• reazioni nella sede d’iniezione nel 10% dei vaccinati in età prescolare e nel 30% nelle età successive
• febbre con massimi di 38°-39° C nel 5% dei casi, in età inferiore a 1 anno, nel 10% in età prescolare, nell’adolescente e nel giovane adulto
• pianto, irritabilità, torpore, disturbi del sonno, anoressia
• cefalea, mialgia (5-10% dei casi)

Strategia ottimale:

• in corso di epidemia da meningococco gruppo C da vaccinare i soggetti in età inferiore ai 15 anni
• soggetti con asplenia anatomica o funzionale in età inferiore ai 2-3 anni
• soggetti con deficit dei fattori del complemento in età inferiore ai 2-3 anni
• soggetti che si accingano a partire verso aree in cui vi sia un’epidemia da meningococco, quando in età inferiore ai 2-3 anni

VACCINO ANTIPNEUMOCOCCICO

Lo pneumococco è un batterio responsabile di numerose malattie del bambino e dell’adulto (otite, sinusite, polmonite, sepsi, meningite) che possono assumere un andamento particolarmente sfavorevole nei bambini di età inferiore ai 2 anni o negli anziani di età superiore ai 65 anni o infine in alcune categorie a rischio.
Inoltre, non va dimenticato che in molti paesi, (Spagna, Francia, Ungheria, USA, Sud-Africa, Sud-Est asiatico, Giappone) questo batterio ha sviluppato resistenza alla penicillina in circa il 40% dei ceppi isolati, con conseguente difficoltà per il trattamento delle malattie di cui è responsabile.
Per queste ragioni spiegano il perché si sia cercato di avere a disposizione un vaccino antipneumococcico efficace anche per soggetti di età inferiore ai 2 anni che mostrano una scarsa risposta al vaccino polisaccaridico a 23 componenti, in commercio da molto tempo.
Il vaccino 23-valente è infatti costituito dai polisaccaridi dei 23 tipi di pneumococco che più spesso s’incontrano nella patologia invasiva. Come abbiamo già visto per il meningococco, il polisaccaride nudo è timo-indipendente, esso in pratica non dà risposta immunologica, al di sotto dei 2-3 anni e comunque non stimola le cellule della memoria. E’ per questo che si è ricorsi alla coniugazione dei polisaccaridi, per avere una risposta immunologica anche nei piccoli lattanti e per indurre una risposta nel tempo.
Per la difficoltà nel preparare i polisaccaridi coniugati e nel provvedere alla loro stabilità e risposta immunologica, l’Azienda produttrice si è limitata a preparare, almeno per ora, un vaccino a 7 componenti, che comprende i ceppi che più spesso nel bambino, in USA, sono responsabili di malattie invasive. Ricerche condotte in Italia hanno riscontrato che da noi la distribuzione dei ceppi invasivi è abbastanza simile a quella riscontrata in USA.
Sono in preparazione vaccino a 9 e a 11 componenti e vaccini combinati con DTPa e con altri vaccini.
Secondo la larga esperienza condotta in USA con l’uso universale della vaccinazione contro lo pneumococco è stato osservato questo effetto della vaccinazione sulla riduzione delle diverse localizzazioni dello pneumococco:

• malattie invasive (sepsi e meningite) da pneumococco: 97% di efficacia per le malattie dovute agli stessi ceppi presenti nel vaccino
• malattie invasive (sepsi e meningite) da pneumococco: 92% di efficacia per gli pneumococchi di tutti i tipi
• polmonite: tutte le polmonite, diagnosticate clinicamente, di qualsiasi eziologia: 11% di efficacia
• polmonite, radiologicamente confermata, dovuta alle più diverse eziologie: 36% di efficacia
• polmonite lobare, radiologicamente confermata. 70% di efficacia
• otite media acuta, di tutte le eziologie: 6-7% di efficacia
  

E’ evidente che per la polmonite e l’otite la quasi impossibilità di riconoscere clinicamente l’eziologia della malattia, riduce apparentemente l’effetto del vaccino, come conseguenza ovvia dell’allargamento delle eziologie.

Riassumiano le caratteristiche del vaccino coniugato contro lo pneumococco.

Prevenar - Wyeth, in sospensione iniettabile da 0,5 mL

Tipo di vaccino:

polisaccaridi della capsula dei tipi 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F (2 _g per ciascuno e 4 _g per il tipo 6B), coniugato con la proteina CRM-197 del Corynebacterium diphtheriae e adsorbito su idrossido di alluminio 0,5 mg

Schema vaccinale:

• lattanti al di sotto dei 6 mesi: 3 dosi a distanza di un mese l’una dall’altra (la prima non prima dei 2 mesi di età) + una 4° dose nel secondo anno
• lattanti in età fra 7 e 11 mesi: 2 dosi a distanza di un mese l’una dall’altra + un a 3° dose nel secondo anno (dopo 6 mesi dalla precedente)
• bambini fra 12 e 23 mesi: due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra
• al di sopra dei 24 mesi: una sola dose

Indicazioni:

soggetti nei quali si voglia indurre immunità verso gli pneumococchi invasivi, appartenenti ai tipi contenuti nel vaccino

Controindicazioni e precauzioni:
- anafilassi verso uno dei componenti del vaccino

Effetti collaterali:

• scarsi e di scarso rilievo
• reazioni nella sede d’iniezione in oltre il 10% dei vaccinati
• febbre con massimi di 38°C o più nel 10% o più; febbre oltre i 39°C in meno del 10%
• pianto, irritabilità, torpore, disturbi del sonno, anoressia, vomito, diarrea

Strategia ottimale:

Situazioni a rischio (Circolare ministeriale n.11 del 19 novembre 2001):

• talassemia e anemia falciforme
• asplenia funzionale o anatomica
• broncopneumopatie croniche, esclusa l’asma
• immunodepressione secondaria
• diabete mellito
• insufficienza renale e sindrome nefrosica
• infezione da HIV
• alcune immunodeficienza congenite, esclusa la malattia granulomatosa cronica
• malattie cardio-vascolari croniche
• malattie epatiche croniche
• perdite di liquido cerebro-spinale
• altre malattie che espongano a elevato rischio di patologia invasiva da pneumococco

Sempre secondo la Circolare ministeriale n. 11 non è da intraprendere una vaccinazione di tutti i nuovi nati

Nei riguardi dei bambini che frequentano l’asilo nido, la Circolare ministeriale non li inserisce nelle categorie a rischio, ma a questo riguardo così si esprime: “se la Regione decidesse di allargare l’indicazione del vaccino coniugato, va ricordato che i bambini che frequentano l’asilo nido dovrebbero essere la prima categoria da considerare. Tuttavia se venisse presa questa decisione vanno seguite precise regole epidemiologiche per vedere la supposta efficacia del vaccino in questo gruppo di bambini”.

VACCINO ANTIVARICELLA

Generalmente la varicella è una malattia benigna nei bambini, mentre negli adolescenti, negli adulti e nei soggetti immunocompromessi è più facile che si presentino forme con una sintomatologia clinica più grave e con complicanze. A rischio particolare di varicella sono anche i neonati e le donne in stato di gravidanza.
La più comune complicanza della varicella è la superinfezione batterica che può determinare: fasciite necrotizzante, artrite, polmonite, shock settico.
Tra i farmaci a disposizione, l’aciclovir per os in parte modifica il decorso della malattia somministrato precocemente; nonostante ciò il Committee on Infectious Disease dell’Accademia Americana di Pediatria non considera la somministrazione di aciclovir ai bambini, non a rischio, che presentino varicella. E’ molto utile invece il trattamento negli adolescenti, negli adulti, nei neonati e nei pazienti immunocompromessi. Nelle donne in stato di gravidanza è controindicato l’uso dell’aciclovir.
Benché l’aciclovir sia stato usato spesso come profilassi con effetti favorevoli, va riconosciuto che non sono disponibili informazioni definitive al riguardo.
Il vaccino antivaricella è altamente efficace nel prevenire la malattia, è sicuro, ben tollerato e determina solo lievi reazioni.

Prevenzione della varicella dopo un contatto di un suscettibile con un ammalato di varicella o di herpes zoster:

• somministrazione del vaccino contro la varicella, che ha un buon effetto post-esposizione, quando somministrato precocemente
• somministrazione precoce di aciclovir (20 mg/kg dose x 4 volte al giorno per 7-10 giorni): la somministrazione va eseguita nei primi 3 giorni dal contagio. La varicella non compare in nessun caso, ma non persiste alcun tipo d’immunità. Perciò se si tratta di un soggetto a rischio, egli successivamente va vaccinato
• somministrazione tardiva di aciclovir (alle stesse dosi): la somministrazione va eseguita fra il 7° e il 10° giorno dal contagio. E’ molto probabile che il soggetto sviluppi immunità, ma è anche probabile che in un certo numero di casi si sviluppi ugualmente la varicella
• somministrazione precoce di zoster immuno-globulin (ZIG) (125 U/10 kg). Le ZIG sono di difficile reperimento in Italia e hanno un prezzo elevato. Negli USA viene indicata la somministrazione delle ZIG, mentre non viene consigliato l’uso dell’aciclovir.

La Commissione nazionale per le vaccinazioni non ritiene che, almeno per ora, in Italia sia il caso di procedere a una vaccinazione universale.
E’ stato suggerito per ora di vaccinare i soggetti di 11-12 anni che abbiano una storia negativa per varicella. Disposizioni in tal senso dovrebbero essere prese nel prossimo autunno.

Di seguito sono riportate le caratteristiche del vaccino.

Varicella

Tipo di vaccino:

virus vivi attenuati (ceppo OKA)

Schema vaccinale:

• < 13 anni una dose
• > 13 anni due dosi

Indicazioni:

soggetti che siano suscettibili al virus VZ

Controindicazioni e precauzioni:

• anafilassi verso uno dei componenti del vaccino
• grave immuno-deficienza (per es. HIV positivi)
• stato di gravidanza
• uso precedente di immunoglobuline, da almeno 3-6 mesi
• uso di salicilati nelle 6 settimane precedenti

Effetti collaterali:

• scarsi e di scarso rilievo
• esantema simil-varicelloso nell’area dell’inoculazione nel 3-5% dei vaccinati
• febbre nell’adolescente e nel giovane adulto
• herpes zoster nei vaccinati

Strategia ottimale:

• adolescenti e adulti con storia negativa per la varicella
• vaccinazione post-esposizione
• vaccinazione degli anziani per la prevenzione dell’herpes zoster
• in preparazione o dopo il trapianto
• pazienti affetti da alcune malattie linfo-proliferative, in remissione e fuori dalla terapia