Timpanometria: interpretazione dei tracciati timpanometrici in età pediatrica

Cosa è la timpanometria

Parte della più complessa indagine impedenzometrica acustica, originata negli anni ’40 dagli studi di Metz, la timpanometria consente di identificare e valutare le ipoacusie di trasmissione e di studiare la funzionalità della tuba di Eustachio.
L’esame è una tecnica audiometrica obiettiva il cui scopo è quello di misurare l’impedenza acustica ovvero la cedevolezza (compliance) del sistema timpano – ossiculare in rapporto ad una pressione esercitata sulla membrana del timpano. Più precisamente consiste nella valutazione delle variazioni dell’impedenza acustica, misurata a livello della membrana timpanica, in funzione delle variazioni pressorie create artificiosamente nel condotto uditivo esterno; rappresenta pertanto un’indagine dinamica della motilità del timpano e della catena degli ossicini e consente al contempo una valutazione obiettiva del valore della pressione aerea dell’orecchio medio.

Lo strumento

L’impedenzometro è uno strumento costituito da una sonda da inserire, a perfetta tenuta (tramite tappi di gomma o materiale sintetico), nel condotto uditivo esterno dell’orecchio da esaminare. La sonda è dotata di tre tubicini: uno per l’invio dell’onda sonora (tono sonda 220 Hz, 65 dB); un secondo tubicino collegato ad un microfono che filtra, amplifica ed invia ad un voltmetro (misuratore di tensione) l’energia sonora riflessa dalla membrana timpanica consentendone una valutazione quantitativa; il terzo tubicino è collegato ad un elettromanometro e a una pompa che consente di variare la pressione esistente nel meato acustico esterno.

Attenzioni prima dell’esecuzione dell’esame

Presupposto fondamentale per una corretta esecuzione dell’esame è l’integrità della membrana timpanica e l’assenza di gravi fenomeni flogistici acuti che ne determinino un marcato indebolimento. Pertanto un’anamnesi accurata ed un approfondito esame obiettivo (otoscopia, otomicroscopia, endoscopia) sono momenti diagnostici imprescindibili.

Come eseguire l’esame

Grazie all’azione della tuba di Eustachio la pressione dell’aria contenuta nella cassa del timpano corrisponde, in condizioni normali, alla pressione atmosferica. Infatti, tra le molteplici funzioni la tuba ha quella di eguagliare la pressione esistente nella cassa del timpano alla pressione atmosferica per una migliore propagazione dell’onda sonora attraverso l’orecchio medio.Eseguita l’otoscopia per escludere perforazioni della membrana timpanica o la presenza di tappi di cerume, si sceglie una sonda di calibro adeguato a consentire una perfetta tenuta nel condotto uditivo esterno e si aumenta la pressione con il manometro fino ad un valore di + 200 mm/H₂O; in tale condizione la membrana timpanica si introflette verso l’orecchio medio fino ad un livello in cui la compliance (cedevolezza) del sistema timpano-ossiculare è minima ed è massima l’impedenza (resistenza). Eseguendo la manovra inversa, ossia diminuendo progressivamente la pressione nel meato acustico esterno, si assiste ad un parallelo aumento della compliance fino ad un valore massimo corrispondente all’eguagliarsi della pressione vigente nel meato acustico esterno con quella dell’orecchio medio. Diminuendo ulteriormente la pressione fino a valori di –200 mm/H₂0 la membrana timpanica si estroflette e l’impedenza aumenta nuovamente.

Il valore massimo di compliance, o minimo di impedenza, si ottiene quando la pressione ai due lati della membrana del timpano è in equilibrio: il valore rilevato sul manometro in queste condizioni darà l’esatto valore della pressione esistente nell’orecchio medio. La registrazione tramite un sistema scrivente su un diagramma ad assi cartesiani (valori di compliance sulle ordinate e di pressione sulle ascisse) degli “spostamenti” della membrana timpanica, permette di ottenere un grafico caratterizzato da una curva che nel soggetto normale descrive una V rovesciata con picco centrato sul valore di 0 mm H₂O corrispondente all’equilibrio pressorio sui due lati della membrana timpanica.

Classificazione delle curve timpanometriche

Jerger (1970) utilizzando un tono sonda a 220 Hz, ha descritto 3 tipi fondamentali di curve timpanometriche:

• tipo A: curva normale. Esistono due sottogruppi: AS e AD
• tipo B: curva da aumentata rigidità
• tipo C: curva in depressione a partire da –100 mm/H₂O

Linden, impiegando un tono sonda a 800 Hz, ha successivamente (1974) proposto una nuova e più completa suddivisione tipologica delle curve timpanometriche: alle tre curve fondamentali ha infatti
aggiunto le curve di tipo D e E. La prima è caratterizzata da un andamento a W e la seconda a “gobba di cammello”: sarebbero entrambe indicative di lesioni della membrana timpanica (placche calcaree, cicatrici) o di interruzione della catena ossiculare.

L’indagine timpanometrica tradizionale utilizza la sola frequenza di 220 Hz, conservando un valore insostituibile in età pediatrica per la definizione della pressione endotimpanica e della funzionalità tubarica, non essendo al contrario in grado di dirimere i quadri di patologia ossiculare.

Alla valutazione morfologica del tracciato va comunque aggiunta una valutazione quantitativa del pari importante per poter ricavare dallo studio timpanometrico il massimo contributo clinico-diagnostico.

Vanno valutati:

1. la posizione del picco
2. la sua altezza
3. il gradiente
1. Come già ricordato, il punto in cui si colloca il picco del timpanogramma in funzione delle variazioni di pressione nel condotto uditivo esterno corrisponde al valore pressorio dell’orecchio medio. Tale valore va espresso in termini quantitativi ( -200, -100 mm/H₂O) e non solamente definito come normale, positivo o negativo. Nonostante non vi sia accordo completo sul valore di pressione dell’orecchio medio da considerare normale, si ritiene che valori di pressione endotimpanica inferiori a –100 mm/H₂O siano espressione di patologia flogistica dell’orecchio medio. Valori di pressione positivi sono riconducibili ad aumento della pressione endotimpanica quale può fisiologicamente conseguire ad una manovra di Valsalva, ad uno sbadiglio, ad uno starnuto o, in condizioni patologiche, in caso di otite media catarrale acuta negli stadi iniziali.
   
   
2. L’altezza del picco timpanometrico è proporzionale alla compliance dell’apparato di trasmissione: un sistema timpano-ossiculare rigido presenterà, all’indagine timpanometrica, tracciati con picco di ampiezza ridotta.
   
   
3. Il gradiente o ampiezza del timpanogramma è correlato con la ripidità del picco: è l’intervallo di pressione (mm/H₂O) definito dagli estremi della curva timpanometrica al 50% dell’altezza. In condizioni normali il gradiente è compreso tra 60 e 150 mm/H₂O.

Gradiente= b – c

Timpanometria nel soggetto normale

La curva timpanometrica normale (tipo A) si caratterizza per:

• morfologia a campana
• picco situato sullo 0 pressorio o in corrispondenza di valori debolmente positivi o negativi.
• altezza nel range di normalità

Valori normali per il timpanogramma:

	Altezza del picco (cm3) Media (range)	Gradiente (mm/H20) Media (range)
Bambini	0,5 (0,2 – 0,9)	100 (60 – 150)
Adulti	0,8 (0,3 – 1,4)	80 (50 – 110)

Interpretazione clinica delle curve patologiche:

Tipo AS: differisce dal tipo A per una riduzione del picco di circa il 50%. E’ associata a condizioni di ridotta compliance come in corso di otosclerosi con anchilosi stapedio-ovalare che irrigidisce il sistema. Situazioni assai più frequenti in età infantile, anche l’ipofunzione o la disfunzione della tuba di Eustachio riducono l’altezza del timpanogramma, ma in tal caso il picco è centrato su valori negativi. La ricerca del riflesso stapediale, assente in caso di otosclerosi, è comunque indispensabile per la diagnosi differenziale.

Tipo AD: presenta un picco a campana molto alto che eccede la scala sulle ordinate. E’ il risultato di una eccessiva cedevolezza del sistema che può far seguito a disarticolazione della catena ossiculare.

Tipo B: Timpanogramma piatto non presenta alcun picco per l’intera escursione pressoria o una deflessione assai ridotta ed inferiore a 0,3 cc. E’ generalmente associato ad otite media secretiva, o timpanosclerosi.
Se nella cassa timpanica l’aria è sostituita da un versamento la pompa dell’impedenzometro non sarà in grado di equilibrare la pressione esistente nella cassa timpanica. In età infantile la presenza di un timpanogramma piatto è senza dubbio indice di una effusione endotimpanica anche se non fornisce informazioni sulla viscosità del versamento ne è tantomeno correlato alla gravità dell’ipoacusia trasmissiva.

Tipo C: presenta il picco di massima compliance di altezza ridotta a valori di pressione compresi tra –150 e –400 mm/H₂O ed è indicativo di pressione negativa all’interno della cassa timpanica quale conseguenza di disfunzione della tuba di Eustachio. Infatti il fisiologico riassorbimento del contenuto gassoso dell’orecchio medio, in una con le alterazioni ventilatorie, determinano una riduzione della pressione endotimpanica, il complesso timpano-ossiculare subisce una introflessione e la compliance si riduce.

Vantaggi della timpanometria

E’ una metodica oggettiva che non richiede partecipazione attiva da parte del paziente e pertanto può essere eseguita anche nei neonati; è assolutamente non invasiva, di facile esecuzione ed interpretazione; soprattutto in età pediatrica è altamente sensibile nell’individuare la presenza di effusione endotimpanica.

Limiti

La notevole distensibilità della cute del condotto uditivo esterno nei bambini di età inferiore ai 6 mesi può determinare scarsa sensibilità nell’individuare la presenza di versamento. L’esame necessita di una pur minima collaborazione (il bambino deve stare fermo ed in silenzio) durante l’esecuzione dell’esame; laddove i risultati timpanometrici siano indice di patologia grave o cronica resistente alle usuali ed appropriate terapie delle flogosi dell’orecchio medio, è necessario un approfondimento delle indagini diagnostiche, da effettuarsi presso strutture specialistiche.

Per approfondire:

1. Del Bo M., Giaccai F., Grisanti G.; Manuale di Audiologia, MASSON, Milano, 1995
   
   
2. Paradise J.L., Smith C.G., Bluestone C. D. Tympanometric detection of middle ear effusion in infants and young children. Pediatrics, 59: 198-210, 1976.
   
   
3. Passàli D Ed.: Otorinolaringoiatria pratica. CIC, Roma, 2000.
   
   
4. Principi N., Passali D.: Le malattie dell’orecchio in età pediatrica. EDIMES, Pavia, 1999.
   
   
5. Watters G.W.R., Jones J.E., Freeland A.P.: The predictive value of tympanometry in the diagnosis of middle ear effusion. Clin Otolaryngol, 22: 343-345, 1997.