Pediatria insieme:
un possibile modello di lavoro?

PEDIATRIA DI GRUPPO

Ha una radice culturale ancor prima che normativa. Le prime esperienze di PDG, infatti, risalgono al 1984, quasi agli albori della PDF. Negli anni successivi altre esperienze si sono aggiunte, per lo più all’insaputa l’una dell’altra, fino alle prime pubblicazioni nazionali (M&B, 1993, Caso-Venturelli-Marengoni). Il riconoscimento normativo ed economico della Pediatria di Gruppo si è avuto con l’A.C.N. per la PDF del 1996. La spinta propulsiva di alcuni gruppi storici e la naturale tendenza aggregativa dei gruppi ha portato ad un vero e proprio movimento culturale, formalizzatosi nel 2002 con l’Associazione dei Pediatri in Gruppo (APeG). Il Censimento Nazionale delle PDG, eseguito dal Coordinamento Nazionale nel 2000, ha stimato intorno al 5% la percentuale di Pediatri in Gruppo sul totale dei PDF italiani, con una distribuzione abbastanza disuniforme nelle varie regioni. Le percentuali attuali, sicuramente più alte, sono al momento ancora in fase di determinazione. All’analisi svolta da parte del Coordinamento prima e dell’APeG poi si deve la definizione degli elementi strutturali e di processo, e degli obiettivi della PDG.

Struttura e processo

Per Pediatria di gruppo si intende un modulo i cui elementi cardine in termini organizzativi e assistenziali sono il team e la sede comune centralizzata

1. Il team: il gruppo “è” un elemento già di per sé fondamentale, sia perché migliora il vissuto umano e lavorativo dei Pediatri e ne migliora la professionalità attraverso il continuo confronto tra pari, sia perché fornisce all’utenza un punto di riferimento costante, in parte indipendente dal rapporto col proprio pediatra, e in grado tra l’altro, sfruttando le diverse competenze professionali dei componenti il gruppo, di ampliare e diversificare l’offerta assistenziale. In particolare, secondo i dati del Censimento Nazionale, l’impatto positivo comincia a manifestarsi con un numero di componenti il Gruppo pari o superiore a 3 pediatri.
   
   
2. La sede comune centralizzata: complementare al precedente, in quanto da un lato è il presupposto fisico per il confronto tra i membri del team, dall’altro fornisce all’utenza un punto di riferimento certo e costante.
   
   
3. Il personale di studio: la delega di funzioni segretariali (ricettazione, certificazione, gestione amminsistrativa dello studio, gestione degli appuntamenti, ecc) ma anche sanitarie (self help, consulenza telefonica di primo livello, educazione alla salute, ecc.) consente da un lato di ampliare e migliorare l’offerta di servizi, dall’altro di sgravare il medico di competenze a favore dei bisogni speciali (cronico) o nascosti (disagio psicosociale). In particolare, la presenza di personale di studio sembra legarsi ad una più prolungata apertura al pubblico dello studio e ad un più facile ricorso a self-help complesso.
   
   
4. Il self help: grazie anche alla collaborazione o alla delega al personale di studio, è uno strumento potente per migliorare l’accuratezza della diagnosi e limitare il ricorso al secondo livello, al Pronto Soccorso o ai Ricoveri.
   
   
5. La rete informatica: è un elemento strutturale e di processo indispensabile per favorire la circolazione delle informazioni sul paziente all’interno del team, compensando in tal modo il frazionamento e la potenziale dispersione che queste possono subire nel passaggio dal singolo al gruppo.
   
   
6. Gli specialisti di fiducia: ben al di là della semplice individuazione di “specialisti d’organo”, possibilmente con competenza o consuetudine pediatrica, cui indirizzare i propri pazienti, l’inserimento di tali specialisti in un contesto centrato sul gruppo, fisicamente ed organizzativamente, consente di perfezionare all’interno del gruppo gran parte del percorso sanitario di secondo livello del paziente (con riduzione del rischio di sindrome di Ulisse e dei costi umani, assistenziali ed economici connessi con una gestione dispersa dei problemi del paziente), di ottimizzare il ricorso al secondo livello grazie alla stretta integrazione e al confronto tra le diverse competenze professionali, di fornire all’ASL un punto di riferimento assistenziale forte e meglio valutabile, di amplificare il valore formativo del gruppo grazie al contributo di competenze specialistiche diverse e più approfondite.

Obiettivi assistenziali

• Maggiore accessibilità al servizio, mediante una più prolungata disponibilità dell’orario di apertura dello studio durante le ore non coperte dalla guardia medica
• Migliore accessibilità al servizio, grazie ad una maggiore qualificazione della risposta telefonica e dell’accoglienza in studio
  
• Migliore qualità e maggior efficienza della prestazione diagnostico-terapeutica, per più agevole aggiornamento, maggiore assiduità del confronto tra pari, maggiori possibilità di consulto con colleghi, più agevole ricorso a procedure di self-help mediante la possibilità di affidamento delle stesse a personale paramedico
• Migliore gestione dell’urgenza, grazie alla presenza in studio per le ore di apertura dello stesso di personale medico e di collaboratori di studio e alla disponibilità di ciascun medico a fornire la propria assistenza anche agli assistiti degli altri pediatri del gruppo, ed eventualmente alla presenza e/o reperibilità di un secondo medico per le ore di apertura dello studio, con funzioni di gestione dell’urgenza-emergenza
• Migliore risposta del servizio alle esigenze del bambino con cronicità e ai bisogni emergenti, grazie al maggior bacino di utenti potenziali, all’ottimizzazione delle risorse intellettuali e di tempo del pediatra, grazie all’affidamento di parte delle sue funzioni a personale paramedico
• Potenziamento dell’educazione alla salute, grazie alla maggiore accessibilità del servizio e soprattutto all’affidamento della stessa anche a personale di studio
• Gestione del percorso di secondo livello all’interno del gruppo, sia mediante il più facile ricorso al self help, sia tramite lo sfruttamento delle competenze subspecialistiche dei membri del gruppo o di subspecialisti di secondo livello di fiducia del gruppo e su di esso centrati organizzativamente

  Creazione dei presupposti operativi per la realizzazione, anche in via sperimentale, di nuove e più ampie forme di erogazione di servizi sul territorio (continuità assistenziale).

Obiettivi epidemiologici

• Monitoraggio epidemiologico: la numerosità del bacino di utenza e la naturale tendenza a dotarsi di rete informatica locale delle Pediatrie di gruppo le rendono particolarmente adatte a ricerche epidemiologiche sul territorio
• Verifica di qualità: riguarda tutti quegli indicatori di efficacia e di efficienza (v. tabella 1) che consentono di monitorare il reale impatto assistenziale della Pediatria di Gruppo in sé e/o versus altri moduli assistenziali
  

Obiettivi formativi

Le Pediatrie di gruppo, in particolare quelle con almeno 3 pediatri e strutturate ed organizzate con personale di studio, specialisti di secondo livello, ricorso sistematico al self help, si prestano particolarmente alla formazione di studenti in medicina e soprattutto di specializzandi in pediatria per:

• apertura prolungata, al mattino e al pomeriggio, della struttura
• bacino di utenza pediatrico allargato (mediamente da 3000 a 5000 assistiti per gruppo)
• casistica ampia, anche nell’area della patologia cronica (25 casi su mille)
• possibilità di osservare stili comunicativi diversi (più pediatri e/o infermiere)
• marcata impronta organizzativa, articolata su protocolli e procedure
• facilitazioni al contatto con specialisti di settore
• facilitazioni all’apprendimento e all’esecuzione di test diagnostici, e in genere di funzioni mediche (consulenza telefonica, visite in urgenza, visite programmate) grazie alla suddivisione delle stesse tra diversi tutor dell’equipe
• metodologia abituale del confronto tra pari, con riunioni e momenti di verifica all’interno del gruppo
• raccolta dati in rete, per la valutazione dell’attività dello studio e del discente

Pediatria in Associazione

La sua radice è, a differenza della PDG, normativa, nel senso che le Associazioni sono cominciate a comparire a seguito del riconoscimento normativo ed economico, avvenuto con l’ACN del 1999 e i successivi Accordi Regionali. La sua relativamente giovane età e le normative, molto difformi da regione a regione e spesso vaghe e confuse, non hanno finora consentito una analisi approfondita del modulo in termini di prevalenza e qualitativi come avvenuto per la Pediatria di Gruppo. Ciò nonostante, la PIA sembra proporre molti spunti interessanti, anche alla luce delle tecnologie informatiche, in rapida evoluzione e in grado di colmare almeno in parte il vantaggio innegabile che la sede unica per ora attribuisce alla PDG in termini sia assistenziali che formativi. E’ quindi parzialmente possibile, attraverso un lavoro di analisi, definire anche per la PIA elementi di struttura e processo e obiettivi assistenziali.

Struttura e processo

Per Pediatria in Associazione si intende un modulo assistenziale basato sull’integrazione e l’interazione funzionale tra più Pediatri di Famiglia con mantenimento delle rispettive sedi ambulatoriali

1. Il team: l’interazione e l’interazione tra i pediatri, soprattutto se sostenuta da modalità interattive di tipo telematico, può costituire elemento di crescita, grazie al confronto tra pari.
   
   
2. La sede principale: è un elemento di struttura e di processo che, pur senza conferire al team un elemento aggiuntivo significativo dal punto di vista professionale e assistenziale, è necessario per dare all’utenza un punto di riferimento assistenziale certo e riconoscibile, a prescindere dalle singole sedi periferiche.
   
   
3. La rete informatica remota: è un elemento strutturale e di processo indispensabile per favorire la circolazione delle informazioni sul paziente all’interno del team, e quindi rendendo concretamente fattibile il temporaneo trasferimento della presa in carico ad un altro pediatra dell’associazione, soprattutto in caso di bambino con cronicità. Il ricorso poi a metodiche telematiche avanzate (videoconferenza, telemedicina, ecc) può da un lato contribuire ad aumentare il livello di confronto e di integrazione tra i pediatri dell’associazione, dall’altro ottimizzare l’interazione tra i pediatri (primo livello) e gli specialisti di fiducia.
   
   
4. Il personale di studio: soprattutto se in comune ai vari studi dell’associazione (centralizzazione delle telefonate, subspecializzazione del personale in relazione ad eventuali specifiche caratteristiche dei singoli studi, ecc), contribuisce all’integrazione e all’omogeneizzazione della presa in carico e del processo di erogazione dell’assistenza all’interno dell’associazione
   
   
5. Il self help: l’associazione consente l’acquisizione (o la messa in comune) e l’utilizzo di strumentazioni di self help complesso, anche dislocate e gestite in una delle sedi periferiche dell’associazione
   
   
6. Gli specialisti di fiducia: l’ampio bacino di utenza dell’associazione è il presupposto per una gestione omogenea e funzionalmente (anche se non fisicamente come nella PDG) centrata sull’associazione dell’accesso al secondo livello, mediante il ricorso a specialisti di fiducia

Obiettivi assistenziali

• Maggiore accessibilità al servizio, mediante un orario più prolungato di apertura complessiva degli studi dei pediatri in associazione durante le ore non coperte dalla guardia medica.
• Migliore accessibilità al servizio, in caso di presenza in studio e affidamento della risposta telefonica per le ore complessive di apertura degli studi dell’associazione a personale collaboratore di studio
• Migliore qualità e maggior efficienza della prestazione diagnostico-terapeutica, per più agevole aggiornamento, maggiore assiduità del confronto tra pari, più agevole ricorso a procedure di self-help, eventuale presenza di personale collaboratore di studio per le ore di apertura complessiva degli studi dell’asociazione, eventuale consulenza specialistica affidata a esperti di fiducia e in stretta collaborazione con l’associazione
• Migliore gestione dell’urgenza, grazie alla presenza in studio per le ore complessive di apertura degli studi dell’associazione di personale medico ed eventualmente di collaboratori di studio ed eventualmente reperibilità telefonica di un medico dell’associazione per le ore di apertura dello studio per le prestazioni di urgenza-emergenza
• Potenziamento dell’educazione alla salute, grazie alla maggiore accessibilità del servizio ed eventualmente all’affidamento della stessa anche a personale di studio
• Gestione del percorso di secondo livello all’interno dell’associazione, sia mediante il più facile ricorso al self help anche complesso, sia tramite lo sfruttamento delle competenze superspecialistiche dei membri del gruppo o di specialisti di secondo livello di fiducia dell’associazione e su di essa centrati organizzativamente
• Creazione dei presupposti operativi per la realizzazione, anche in via sperimentale, di nuove e più ampie forme di erogazione di servizi sul territorio (continuità assistenziale)

Obiettivi epidemiologici

• Monitoraggio epidemiologico: la numerosità del bacino di utenza, se supportata da una rete informatica remota, rendono le associazioni particolarmente adatte a ricerche epidemiologiche sul territorio
• Verifica di qualità: riguarda tutti quegli indicatori di efficacia e di efficienza che consentono di monitorare il reale impatto assistenziale della Pediatria in Associazione in sé e/o versus altri moduli assistenziali

Il team Pediatra + Collaboratore di Studio

E’ indubbio che il singolo pediatra ha, soprattutto per motivi economici, maggiori difficoltà a dotarsi di un Collaboratore di Studio rispetto ad un Gruppo o ad un’Associazione. E’ altrettanto vero che il team di pediatri, in Gruppo o in Associazione, consente vantaggi sul piano sia assistenziale che formativo rispetto al Pediatra singolo. Ciò nonostante, in contesti in cui le forme associative classiche non siano realizzabili, la presenza di un Collaboratore di Studio può consentire vantaggi sia in termini assistenziali che di qualità di lavoro e di vita del pediatra. Nella tabella qui di seguito vengono riportate le principali mansioni, di tipo infermieristico o segretariale, che il Personale Collaboratore di studio può svolgere in uno studio pediatrico.

Possibili mansioni del Personale Collaboratore di studio
Segretariali	Infermieristiche
Gestione logistica dello studio (apertura, chiusura, controllo e gestione materiali, contatti con fornitori, ecc.) Ricezione delle telefonate, limitatamente a compiti di tipo segretariale (appuntamenti, richieste di certificazione o ricette) Accoglienza in studio e gestione al suo interno dell’utenza Informazione dell’utenza Aggiornamento dei dati clinici del paziente Smaltimento del carico burocratico Raccolta dati per indagini epidemiologiche e ricerca	Consulenza telefonica di primo livello, con funzione di filtro e triage telefonico Educazione sanitaria Esecuzione di manovre diagnostiche rapide (self help) Esecuzione di terapie (aerosol terapia, medicazioni, rimozione punti, terapia parenterale, ecc) Consulenza per problematiche di puericultura Aiuto al pediatra durante la visita

Gli elementi critici

Gli elementi vincenti della PDG (la sede unica, il team) la rendono però al tempo stesso più difficile da realizzare: la difficoltà di condividere un’esperienza umana ancor prima che professionale e di abbandonare i propri studi in favore della sede unica, la difficoltà o l’impossibilità di realizzarla in contesti molto decentrati o dispersi, fanno della PDG un modello “bello”, ma non facilmente e ovunque replicabile,
Viceversa la PIA, comportando un livello molto minore di integrazione ed essendo al momento spesso più conveniente sul piano contrattuale ed economico, appare più facilmente replicabile. Non ha però profonde radici umane e culturali, per cui più difficilmente si alimenta dell’entusiasmo dei suoi componenti. Inoltre si presta maggiormente ad un “inquinamento” opportunistico e al rischio di una perdita di qualità per limiti di comunicazione tra gli operatori.
L’aspetto economico è il principale ostacolo ed elemento critico per il modulo Pediatra + Collaboratore di studio, anche se questa soluzione, per singoli, Gruppi o Associazioni, comporta comunque delle incognite e dei problemi correlati soprattutto con la formazione e il reperimento del personale stesso.
Vi è poi un elemento critico comune a tutti questi moduli, per altro condiviso anche dal PDF tradizionalmente single: l’assenza di dati che sostanzino l’impatto assistenziale, in termini di outcome o quanto meno di output, sulla salute del bambino. Solo la Pediatria di Gruppo ne è parzialmente esente, avendo dimostrato in alcune aree geografiche di aver significativamente ridotto gli accessi al PS e i Ricoveri.

Una ipotesi di lavoro

E’ necessario riconoscere il plus che le forme associative in genere possono fornire, in termini sia di efficacia che di efficienza delle prestazioni: sotto il profilo della qualità sia perché migliorano le condizioni di lavoro del pediatra superandone l’isolamento lavorativo ed umano, sia perché consentono ai PDF di migliorare l’organizzazione degli ambulatori, di avere più presidi diagnostici e terapeutici e di condividere e integrare competenze individuali specifiche; sotto il profilo dell’efficienza in quanto possono garantire, per la loro strutturazione in team di lavoro, un’erogazione più ampia ed articolata di prestazioni.
Riconoscendo alla PDG un plus qualitativo sul piano assistenziale e formativo, la PIA potrebbe risultare vincente nel favorire il passaggio dalla “Pediatria single” alla “Pediatria insieme, per la sua maggiore replicabilità e per le potenzialità che un grosso gruppo di pediatri può esprimere, grazie anche al ricorso a piene mani alle tecnologie informatiche e soprattutto alle tecnologie Internet, in grado di favorire e migliorare la circolazione delle informazioni tra operatori remoti. L’ampliamento e la diversificazione dell’offerta di servizi che ne risulterebbe appare auspicabile sia in un’ottica assistenzialista che in quella, attualmente forse più gradita alla parte pubblica, liberistica o semiliberistica.

Ad alcune condizioni:

• Una maggiore chiarezza nella definizione di obiettivi e standard assistenziali che i moduli sono in grado di offrire
  
  
• L’abbandono dell’idea tipicamente corporativa tipo “Il modulo innanzi tutto”, a favore dell’adozione sistematica di procedure di verifica di qualità e di misurazione di indicatori di output ed outcome, a sostegno o comunque valutazione e confronto dei vari moduli assistenziali, innovativi o tradizionali che siano.
  
  
• L’adozione di procedure di accreditamento interno che favoriscano il miglioramento professionale dei pediatri e che, pur non tendendo fideisticamente ad un’eccellenza elitaria, al tempo stesso non la penalizzino, esplicitando anzi in modo chiaro l’improponibilità di offerte assistenziali non compatibili con standard minimi chiari e definiti.
  
  
• Ma soprattutto il chiarimento del contesto normativo e culturale in cui l’assistenza al bambino si muove: si crede ancora nella Pediatria di Famiglia? Si crede ancora ad una assistenza uguale per tutti? Si è ancora disponibili al confronto con una controparte tecnica per definire bisogni e proposte assistenziali? Si è davvero intenzionati a spostare risorse sul territorio?