La febbre ed il lattante febbrile:
istruzioni per l’uso

Febbre ed antipiretici

• La febbre, comparsa durante il corso della filogenesi negli anellidi 4.000.000 di anni fa, è un meccanismo difensivo. I timori sulle conseguenze negative della febbre, incluso l’effetto citotossico, non trovano alcun riscontro nella realtà. In corso di febbre migliorano invece le attività dei granulociti neutrofili, dei macrofagi e dei linfociti T. La febbre in corso di polmonite, batteriemia, setticemia, peritonite è un marcatore prognostico positivo.
  
  
• Gli antipiretici non migliorano il decorso della malattia che causa la febbre, non riducono il malessere, non prevengono le convulsioni in corso di febbre.
  
  
• Gli antipiretici servono solo ad accondiscendere alla febbrefobia dei genitori (di cui, peraltro, è pressoché impossibile non tenere conto. E’ bene però che il pediatra ne sia consapevole).
  
  
• L’uso alternato di due antipiretici non ha nessun razionale scientifico e può portare a dosaggi non corretti incrementando il rischio di effetti collaterali.
  
  
• I metodi fisici di riduzione della temperatura sono inutili (riducono temporaneamente la temperatura di circa 0.2 °C), fastidiosi (aumentano il pianto e l’agitazione), metabolicamente dispendiosi (costringono il centro della febbre a ripristinare la temperatura febbrile con un incremento del consumo di ossigeno), controproducenti (provocano vasocostrizione e brivido) ed infine anche pericolosi perché l’alcool inalato può provocare ipoglicemia, coma e morte.
  
  
• Definizioni:

  ipotermia	=	temperatura rettale < 36.0 °C
  febbre	=	temperatura rettale >= 38.0 °C
  iperpiressia	=	temperatura rettale > 41.6 °C

  
  
• L’ipertermia è un’altra cosa. E’ l’aumento di temperatura non mediato dal centro della febbre, ma causato da fattori esterni. Nell’ipertermia non servono gli antipiretici. E’ l’unica occasione in cui servono i mezzi fisici di abbassamento della temperatura.

Misurazione della febbre

• L’unico sistema affidabile per la misurazione della febbre è la misurazione per via rettale. Ciucciotto sovralinguale, misuratore ad infrarossi timpanico, termometro a mercurio ascellare, misuratore elettronico ascellare e tempa-DOT ascellare hanno sempre modesta sensibilità e spesso non accettabile specificità.
  
  
• La valutazione soggettiva a tatto da parte della madre è più affidabile di quanto si possa credere avendo una specificità pari all’86% ed una sensibilità del 74%.
  
  
• La misurazione dai genitori o da un adulto responsabile deve essere considerata affidabile come se fosse stata effettuata in ambulatorio od in ospedale.
  
  
• I bambini che si presentano dal pediatra in apiressia, ma che hanno un’anamnesi attendibile di febbre, devono essere considerati febbrili con una temperatura che è quella riferita nell’anamnesi. Il 10% dei bambini apparentemente sfebbrati al momento della visita pediatrica ha un’infezione batterica grave, nella stessa esatta proporzione di quelli che continuano ad avere la febbre.

Come individuare il lattante febbrile

• Il 10% circa dei lattanti febbrili ha un’infezione batterica grave.
  
  
• Il problema è individuare questo 10%.
  
  
• Lo stato settico, definito dalla presenza di letargia, ipoperfusione, ipoventilazione, iperventilazione, cianosi si associa ad infezione batterica grave in almeno il 20% dei casi.
  
  
• Poco affidabile è la valutazione della gravità della malattia da parte della madre. La specificità del giudizio materno è infatti del 52% e la sensibilità dell’80%.
  
  
• Questo dato di fatto rende estremamente pericolosa la gestione del lattante febbrile senza aver effettuato un accurato esame obiettivo. La concordanza fra quanto percepito dai genitori a casa e quanto poi rilevato personalmente dal pediatra è infatti molto bassa (k = 0.15).
  
  
• L’entità della febbre è un significativo elemento di sospetto per temperature > 40°C, quando il rischio di infezione batterica grave sale ad almeno il 20%.
  
  
• Almeno cinque studi prospettici hanno dimostrato che la risposta agli antipiretici non è un parametro di giudizio sulla gravità della malattia che causa la febbre.
  
  
• Almeno 9 studi hanno dimostrato che l’impressione clinica del pediatra ha un margine di errore fra il 20 ed il 70%. Cioè, con la sua sola impressione clinica, il pediatra corre il rischio di non individuare da 3 ad 8 su 10 lattanti febbrili con infezione batterica grave.
  
  
• La valutazione clinica guidata da parametri ben definiti, come:
  Young Infant Observation Scale
  Yale Observation Scale
  utilizzata in condizioni ottimali da pediatri esperti ha una sensibilità del 75%.
  
  
• Questa sensibilità scende sensibilmente nel neonato (età £ 28 giorni) perché il neonato offre ben pochi spunti per una valutazione oggettiva dei suoi rapporti con l’esterno. La sensibilità si riduce fino al 5% se il lattante oltre il primo mese di vita non è settico.
  
  
• Sono quindi stati sviluppati dei sistemi integrati di anamnesi, valutazione clinica ed esami per aumentare la sensibilità nell’individuazione del lattante febbrile con infezione batterica grave:

Criteri di Boston

anamnesi: vaccinazioni nelle 48 ore; antibiosi nelle 48 ore idratazione valutazione delle condizioni generali ed esame obiettivo ricerca di infezioni di orecchio, ossa, tessuti molli < o >= 20000 globuli bianchi/µL nel sangue < o >= 10 globuli bianchi/campo nelle urine < o >= 10 globuli bianchi/µL nel liquor cefalorachidiano Rx torace




Criteri di Filadelfia

valutazioni delle condizioni generali ed esame obiettivo < o >= 15000 globuli bianchi/µL nel sangue < o >= 0.2 neutrofili immaturi < o >= 10 globuli bianchi/campo nelle urine colorazione di Gram nelle urine < o >= 8 globuli bianchi/µL nel liquor cefalorachidiano colorazione di Gram liquor cefalorachidiano Rx torace sangue e globuli bianchi nelle feci




Criteri di Rochester

anamnesi: età gestazionale; antibiosi in età perinatale; malattie di base, degenza in nursery condizioni generali e ricerca di infezioni di orecchio, ossa e tessuti molli < o >= 15000 globuli bianchi/µL nel sangue =< o > 5000 globuli bianchi/µL nel sangue < o >= 1500 neutrofili immaturi/µL < o >= 10 globuli bianchi/campo nelle urine < o >= 5 globuli bianchi/campo nelle feci



• Questi criteri si basano su dati sperimentali che dimostrano come i cutoff indicati rappresentano il limite oltre il quale il rischio di infezione batterica grave sale in maniera significativa. Dei parametri ematologici, il numero dei globuli bianchi >= 15000/µL resta il marcatore elettivo, perché gli indici di dispersione di altri parametri, come la proteina C reattiva, non garantiscono la necessaria affidabilità.
  
  
• La sensibilità dei criteri di Filadelfia è del 98% e quella dei criteri di Rochester è del 92%.
  
  
• La sensibilità non è invece affidabile nel neonato (età =< 28 giorni).

Lattanti fra 29 e 90 giorni di vita

• Ai lattanti fra 29 e 90 giorni di vita si deve fare
  • esame obiettivo
  • emocromo con formula
  • vetrino per la conta dei neutrofili immaturi nel sangue
  • esame delle urine con esterasi leucocitaria
  • conta dei globuli bianchi nelle feci se è presente diarrea ematica
    
    
• se tutti questi parametri sono normali deve essere seguita una delle due opzioni:
  
  
  • emocoltura
    urinocoltura (con catetere o puntura sovrapubica)
    rachicentesi
    1 ceftriaxone (50 mg/kg)
    controllo nelle 24 ore

  oppure

  • emocoltura
    urinocoltura (con catetere o puntura sovrapubica)
    controllo nelle 24 ore

Lattanti di oltre 90 giorni di vita

Ai lattanti di oltre 90 giorni di vita si deve fare:

• esame obiettivo
  
  
• esterasi leucocitaria e nitriti nelle urine oppure esame delle urine ed urinocoltura (con catetere o puntura sovrapubica)
  se:
  • bambini di età =<6 mesi
  • bambini non circoncisi di età 6-12 mesi
  • bambine di età <12 mesi
    
    
• esterasi leucocitaria e nitriti nelle urine oppure urinocoltura (con catetere o puntura sovrapubica) e conservare il campione
  se:
  • bambini circoncisi di età 6-12 mesi
  • bambine di età 12-24 mesi

  qualora urine positive: inviare urinocoltura ed iniziare il trattamento con ceftriaxone
  
  

• conta globuli bianchi ed emocoltura e conservare il campione
  se
  • non vaccinati per Streptococcus pneumoniae

  qualora globuli bianchi >=15000/µL: inviare emocoltura ed iniziare il trattamento con ceftriaxone
  
  

• Rx torace se segni respiratori o globuli bianchi >=20000/µL e temperatura >=39.5°C
  
  
• controllo a 48 ore

Si devono ospedalizzare tutti i lattanti febbrili:

• settici
• di età =< 28 giorni
• sotto i 90 giorni di vita con anamnesi positiva per patologie pregresse o sottostanti
• sotto 90 giorni di vita con infezione batterica localizzata (osteomielite; artrite; infezione delle vie urinarie, enterite, polmonite, meningite)
• sotto i 90 giorni di vita che abbiano alterata anche anche solo una delle indagini effettuate
• sotto i 90 giorni che abbiano emocoltura positiva od urinocoltura positiva e febbre
• sopra 90 giorni di vita che abbiano urinocoltura positiva, persistenza della febbre e condizioni generali scadenti
• sopra i 90 giorni di vita che abbiano emocoltura positiva, persistenza della febbre e condizioni generali scadenti

Le linee guida possono anche non essere perfette:

• Benché nelle linee guida l’otite media acuta non venga inclusa fra le infezioni batteriche gravi, deve essere ricordato che il 31% delle batteriemie ha origine da un’otite media acuta.
  
  
• E’ stato dimostrato che la persistenza della febbre dopo due giorni di antibiotico è un indicatore di ridotto, e non di aumentato, rischio di infezione batterica.
  
  
• Non esiste, al momento, alcun criterio per discriminare le polmoniti batteriche da quelle virali. Non sono utili né le immagini radiologiche né gli esami del sangue. E’ quindi utopistico che il pediatra ricoveri solo le polmoniti batteriche.
  
  
• L’algoritmo per la decisione di effettuare l’esame delle urine e l’urinocoltura nei lattanti oltre i 90 giorni di vità è decisamente faraginoso. Probabilmente conviene fare l’esame delle urine e poi l’urinocoltura a tutti.
  
  
• Probabilmente è prudente ricoverare qualunque bambino con emocoltura positiva, a prescindere dalla persistenza della febbre e dalle condizioni generali.
  
  
• Nel lattante a basso rischio gestito domiciliarmente può essere evitata la terapia antibiotica parenterale, poiché studi di metanalisi hanno dimostrato la pari efficacia del trattamento antibiotico orale con derivati della penicillina.

Dieci conclusioni

1. Tutti i lattanti febbrili devono essere visitati al più presto
   
   
2. Credere sempre alla madre quando dice che il bambino ha la febbre
   
   
3. Non fidarsi mai del giudizio clinico dato dalla madre
   
   
4. Fidarsi limitatamente anche del proprio giudizio clinico
   
   
5. Fare le indagini di laboratorio consigliate
   
   
6. L’emocromo e la conta dei globuli bianchi sono obbligatori nei lattanti fino ai 90 giorni di vita. Dopo il novantesimo giorno deve essere fatto solo ai non vaccinati per Streptococcus pneumoniae. Nella pratica corrente in Italia emocromo e conta dei globuli bianchi devono essere fatti a tutti i lattanti senza limiti di età, considerata la modestissima proporzione di lattanti vaccinati per Streptococcus pneumoniae
   
   
7. L’esame delle urine è obbligatorio per tutti
   
   
8. L’urinocoltura o si fa bene od è meglio non farla (con il sacchetto si hanno fino all’80% di falsi positivi): per farla bene bisogna effettuare il prelievo con il catetere
9. Il rischio di polmonite occulta è modesto; la radiografia del torace può essere effettuata solo quando vi siano segni respiratori ed alto numero di globuli bianchi.
   
   
10. Oltre il 90% delle batteriemie sono da Streptococcus pneumoniae là dove tutti i lattanti sono vaccinati per Haemophilus influenzae. I modelli matematici indicano che se venisse affettuata universalmente anche la vaccinazione per Streptococcus pneumoniae non vi sarebbe più bisogno di nessun algoritmo diagnostico per il lattante febbrile.

BIBLIOGRAFIA