Farmaci e sperimentazione in pediatria

Criteri Generali

La Convenzione Internazionale sui Diritti del Fanciullo ( New York 1989) recepita dal governo italiano nel 1991 ha definitivamente sancito che il fanciullo, definito come ”qualunque soggetto dalla nascita al diciottesimo anno di vita”, non è solo un essere debole da proteggere, ma un individuo portatore di diritti anche se inespressi.
L’adulto quindi nei confronti del bambino non esercita un potere-diritto, ma ha al contrario un potere-dovere che deve garantire al minore tutte le possibilità perché possa sviluppare al meglio le proprie potenzialità. Il consiglio d’Europa nel 1996 ha ulteriormente stressato la questione ribadendo che i diritti del bambino non vanno solo riconosciuti, ma promossi e portati avanti in maniera sempre più concreta.
Quando quindi da pediatri ci troviamo di fronte ad un piccolo paziente portato alla nostra osservazione dobbiamo avere chiaro come nell’attuale medicina contrattualistica il nostro cliente è il bambino e che quindi i principi di autonomia, beneficità, non maleficità e giustizia da garantire sono quelli del piccolo e non quelli
dei genitori. Il bisogno di salute da perseguire è quello del bambino anche se incapace
a verbalizzarlo. E’ quotidiana per noi la richiesta di farmaci da parte dei genitori per fare dormire i bambini, per farli mangiare di più e d altro ancora, il tutto per rispondere ad un bisogno dell’adulto, la cui soddisfazione potrebbe addirittura nuocere al bambino. D’altro canto sappiamo bene che per raggiungere il best interest del piccolo è necessario coinvolgere la famiglia e conquistarne la compliance, impresa non sempre facile soprattutto quando non riteniamo le richieste dei genitori vantaggiose per il bambino. Ci troviamo in pratica ad esercitare una sorta di child advocacy d’ufficio con tutto l’impegno che questo comporta.

Sperimentazione

Tra le tante problematiche sulla gestione della salute dell’infanzia viene segnalato che nei reparti ospedalieri di pediatria il 60% dei farmaci è usato in modo off label, cioè senza l’indicazione pediatrica in scheda tecnica, per dose, per via di somministrazione per indicazione terapeutica., nei reparti di rianimazione la percentuale sale addirittura al 90%, l’uso dei farmaci in modo off-label aumenta di quattro volte il numero delle reazioni avverese.
L’EMEA ( European Medecines Evaluation Agency ) nel 1997 ha emanato delle linee guida sui farmaci destinati all’età pediatrica. Nell’introduzione si legge: “ai bambini non dovrebbero essere somministrati farmaci che non risultino adeguatamente valutati per l’età pediatrica. E’ responsabilità degli utilizzatori e delle autorità competenti garantire a questi pazienti un accesso tempestivo a farmaci sicuri ed efficaci che possiedano informazioni accurate e solide dal punto di vista scientifico.” . Ed ancora “Un’adeguata valutazione dei farmaci destinati ai pazienti pediatrici non può essere ottenuta mediante sperimentazione nell’adulto, poiché esistono importanti differenze tra quest’ultimo e il bambino (di tipo farmacologico, farmacodinamico, o legate alla rapidità della crescita e dello sviluppo). Inoltre il paziente pediatrico soffre di patologie diverse o presenta una differente storia naturale della malattia rispetto all’adulto”. Quanto all’opportunità di testare direttamente i farmaci sui bambini si pongono due possibilità : nel caso di farmaci destinati ad esclusivo uso pediatrico la sperimentazione dovrà iniziare direttamente sul bambino, nel caso di farmaci utilizzabili anche per patologie dell’adulto , la sicurezza del principio farmacologico andrà prima testata nel soggetto adulto. In ogni caso anche per il bambino la tipologia di studio in grado di fornire le prove sperimentali più attendibili è il trial randomizzato con caso controllo.
E’ evidente quindi come sia necessario raggiungere l’opportuno equilibrio tra il primun non nocere ed il primum adiuvare per potere utilizzare un prontuario terapeutico rispondente ai bisogni di salute di ogni singolo bambino.
La commissione per una cultura deontologica del pediatra presieduta dal Prof. R. Burgio ha redatto nel 2000 il documento “una linea etico-deontologica per la sperimentazione nel bambino dove fra l’altro viene fortemente ribadito che qualunque ricerca trova giustificazione solo se risponde ai bisogni dei piccoli pazienti.
Il CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences),in collaborazione con WHO nelle International Ethical Guidlines for biomedical Research Involving Human Subjects ( Ginevra 1995 ) ha ancora una volta ribadito che i bambini vanno coinvolti nella sperimentazione solo se risultano strettamente interessati, ed in ogni caso la ricerca deve rispondere ai loro bisogni di salute. Va sempre chiesto il consenso del tutore legale e, quando possibile anche del bambino.
Va tenuto in considerazione, se espresso, il rifiuto del bambino, a meno che non si tratti di una sperimentazione senza alternative, il cui rifiuto a partecipare comporterebbe seri rischi per il bambino, qualunque sperimentazione deve prevedere un rischio basso e deve prevedere dei possibili vantaggi terapeutici per il singolo soggetto bambino che vi partecipa. Stiamo molto attenti a non fare dei nostri piccoli degli eroi involontari.
Quanto finora affermato ci porta quindi a sostenere e a stimolare una ricerca che sia assolutamente di qualità: portata avanti secondo le Good Clinical Practice analizzate ed aggiornate dal ICH (International Committee on Harmonization), sempre perseguendo il best interest del bambino, prevedendo quindi la minore invasività possibile. A tal riguardo è necessario precisare che il concetto di invasività in pediatria assume connotazione ben diversa che nella medicina dell’adulto, un semplice prelievo può costituire per il bambino, a seconda dell’età e della sua suscettibilità, un evento altamente traumatico. E’ necessario quindi che all’interno dei comitati Etici tutte le volte che vengano implicati bambini sia prevista la figura del pediatra, elemento ipotizzato ma non sufficientemente ribadito nella legge sulla loro istituzione ( G.U.R.I. N° 122 del 28 Maggio 1998).
Nella direttiva del febbraio 2001 del consiglio dell’Unione Europea e del parlamento Europeo concernente il riavvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari ed amministrative degli Stati membri relative all’applicazione della buona pratica clinica nell’esecuzione della sperimentazione clinica di medicinali ad uso umano, viene ribadito il diritto dei bambini di usufruire di farmaci ad hoc sperimentati secondo la seguente normativa:

• È indispensabille il consenso del rappresentante legale
• Il minore deve avere ricevuto informazioni
• Bisogna tenere conto del rifiiuto del bambino
• Non devono essere ma dati incentiivi finanziari
• Il gruppo di pazienti deve trarre determinati benefici dalla sperimentazione
• Sono stati seguiti i pertinenti orientamenti scientifici dall’Agenzia
• Le sperimentazioni devono ridurre al minimo il disagio
• Il protocollo è stato approvato da un C.E. che si avvale di compettenze specifiche pediatriche
• L’’interesse dell singolo paziente prevale sugli interessi della scienza e della società

La dichiarazione di Erice del gennaio 2000 nella quale un gruppo di esperti chiedeva che anche in Italia la sperimentazione di fase terza e quarta potesse svolgersi per i farmaci di specifica competenza ne tertritorio, ad opera quindi dei medici di medicina generale e dei èpediattri di famiglia ha trovato risposta nel documento ufficiale della CUF del febbraio 2001. In questo documento vengono emanate delle norme sulla conduzione della sperimentazione nel territorio.
Si aprono nuovi scenari con problematiche etiche ed organizzative non indifferenti: la formazione, la partecipazione dello sperimentatore alla stesura del protocollo di ricerca, la trasparenza dei rapporti con le aziende farmaceutiche, le dimensioni e la qualità del compenso, il consenso informato. In una prima stesura il compenso al medico sperimentatore non doveva essere in alcun modo monetizzato, come se il compenso in danaro avesse una connotazione intrinsecamente negativa

Consenso Informato

Negli ultimi decenni si è andato sempre più affermando il principio di autonomia del paziente sulle ceneri di un paternalismo medico di derivazione ippocratica che va via via scomparendo.
Il consenso informato è lo strumento necessario perché il paziente possa essere partecipe e protagonista degli atti medici che lo riguardano, è inoltre la via da seguire per il raggiungimento di quell’alleanza terapeutica necessaria per perseguire l’interesse del paziente.
Le problematiche concernenti il consenso informato risentono di forti implicazioni medico legali che condotte all’eccesso porterebbero ad una sorta di deresponsabilizzazione del medico, un po’ come se la firma apposta dal paziente lo liberasse da ogni possibile conseguenza negativa, una posizione ben lontana dallo spirito con cui si vuole affrontare il problema in questa sede.
Infatti alla base di una comunicazione finalizzata ad un consenso informato è necessaria la presenza nel medico della compassione intesa come patire con, partecipare all’assillo dei problemi, ai turbamenti delle decisioni e alle sofferenze che queste possano provocare.

Requisiti fondamentali del consenso informato sono:

• offerta dell’informazione da parte del personale sanitario
• comprensione dell’informazione
• libertà decisionale capacità decisionale (competenza)

Bisogna sempre distinguere il consenso dall’assenso che è semplice acquiescenza,
passiva accettazione.
Perché quindi si possa giungere ad un consenso informato è necessario che la comunicazione medico paziente avvenga nella maniera più adeguata possibile.

Secondo la scuola sistemica di Bateson possiamo schematicamente distinguere la
comunicazione in:

• Simmetrica, i singoli hanno pari forza, può essere una comunicazione produttiva, ma il più delle volte provoca rottura.
• Complementare, uno dei singoli è più forte ( one-up ), l’altro è più debole ( one down ) provoca sempre disagio in chi è dominato
• Reciproca, le posizioni one-up e one-down si alternano ed è la comunicazione più produttiva

La via per il raggiungimento di un consenso informato realmente tale è quindi una comunicazione reciproca, in una condizione in cui il medico, detentore delle informazioni tecniche specifiche, si pone in una situazione di ascolto per porgere e adattare il suo sapere ad ogni peculiare situazione individuale con le infinite sfaccettature che ogni caso presenta, per sapere tradurre e presentare ad ogni singola sensibilità le problematiche decisionali da affrontare, avendo ben chiaro che se da un lato non bisogna sostituirsi al paziente nelle scelte, dall’altro canto non è neanche opportuno abbandonarlo ad una scelta da fare da solo. Bisogna infatti iniziare il colloquio, pur nella consapevolezza delle evidenze scientifiche, sempre pronti ad ascoltare le ragioni dell’altro ed a rivedere le posizioni mediche alla luce del vissuto e della realtà del singolo paziente.
Quando poi questa comunicazione e questa richiesta di consenso è rivolta ad un paziente “minore” il tutto assume una veste del tutto particolare ed ancora più complicata.
Secondo la già citata Convenzione Internazionale dei Diritti del Fanciullo il bambino è titolare dei diritti fondamentali tra cui quello dell’autonomia decisionale in tutte le situazioni, giuridiche, mediche e sociali che lo riguardano. Il problema si pone nell’identificare la fase di crescita in cui il bambino raggiunge una consapevolezza sufficiente. E’ a tutti noto che non esiste un momento particolare in cui si accende la lampadina della ragionevolezza e che per ogni bambino i tempi di maturazione, influenzati da variabili genetiche e ambientali, sono mutevoli

Può essere parzialmente d’aiuto la concezione di Piaget sull’evoluzione del pensiero
con le seguenti fasi:

• fino a sei anni fase del pensiero magico: decisioni guidate da un pensiero limitato alle proprie esperienze
• dopo i sette anni fase delle operazioni concrete, comincia a confrontare le proprie esperienze con le esperienze altrui
• dopo i dieci dodici anni fase del pensiero formale operazionale: Inizia il pensiero ipotetico astratto ed inizia a prospettarsi possibili situazioni future.

Da questo schema forse troppo semplificato risulta evidente come di vero e proprio consenso non si possa parlare in linea di massima prima dei sette anni.
Per ritornare a quanto detto precedentemente la comunicazione con il bambino sarebbe sempre complementare, con il bambino sempre in posizione down e quindi con una sensazione di disagio, nella cultura corrente il medico per il bambino riveste un particolare ruolo di autorevolezza e di potere (se non fai questa tal cosa chiamo il dottore e ti faccio fare la puntura….) Tutto questo però il più delle volte non si verifica con il pediatra di famiglia: è esperienza comune per quanti di noi operano da diversi anni che il rapporto instaurato e costruito con il piccolo paziente nel tempo fa si che il medico sia percepito dal bambino come figura “amica” con cui è possibile confrontarsi con fiducia e senza soggezione.

È quindi possibile per un pediatra di famiglia lavorare secondo i requisiti del Child Assent Model della Commissione Nazionale per la Protezione dei Soggetti Umani per la Ricerca Biomedica e Comportamentale:

1. Aiutare il bambino a raggiungere una comprensione adeguata all’età della sua
   malattia
2. Rivelare la natura di tutti gli interventi proposti e soprattutto le esperienze che essi comportano
3. Esaminare la comprensione, i sentimenti e le preoccupazioni del bambino
4. Incoraggiare assiduamente l’espressione da parte da parte del bambino della sua disponibilità ad accettare o meno l’intervento proposto.

Questo percorso aiuta il bambino ad affrontare le esperienze sanitarie e soprattutto lo educa a maturare scelte consapevoli. Proprio questo ruolo educativo del pediatra e del pediatra di famiglia in particolare va evidenziato e valorizzato, si tratta di una funzione peculiare del pediatra che in quanto medico di una persona in evoluzione ha il compito di guidare il paziente verso l’autonomia: interesse supremo ed ultimo dei bambini.

Il ruolo educativo include quindi

• La promozione e lo sviluppo mentale dei giovani
• La valutazione del loro grado di maturità
• Il sostegno alla loro autonomia decisionale quando viene raggiunta la competenza

Alla fine di questa breve disamina del problema mi auguro risulti chiaro come la vexata quaestio del consenso informato riguardi ampiamente il campo della pediatria, e in particolare del pediatria di famiglia che per il suo rapporto continuato nel tempo con il bambino assume un ruolo sociale, medico ed educativo basilare con lo specifico compito di:

• Preparare gradualmente i bambini alla responsabilità della vita adulta
• Aumentare il loro senso di autostima
• Incentivare la loro assunzione di maggiori responsabilità personali
• Aumentare il loro senso di capacità a gestire gli eventi e quindi aumentare il loro senso di sicurezza.
• Incentivare la loro accettazione degli oneri derivanti dal trattamento e pertanto migliorare la collaborazione

Con J.J. Rousseau ribadiamo che l’attenzione e la cura del bambino sono una misura del grado di civiltà di un popolo , è compito quindi di quanti si trovano ad operare nel mondo dell’infanzia studiare ed approfondire le strategie necessarie per il raggiungimento del pieno stato di salute di ogni singolo bambino

BIBLIOGRAFIA