L’ ipertensione arteriosa nel bambino

Per formulare la diagnosi di ipertensione arteriosa è necessaria la conoscenza di parametri di riferimento valutati in popolazioni pediatriche sane di vari gruppi di età, diversificati per sesso, tenendo anche presente che nel bambino la Pressione Arteriosa (PA) varia con l'età: aumenta progressivamente durante i primi sei mesi di vita, rimane stabile fino ai 6 anni, per aumentare di nuovo durante l'età evolutiva. Nelle femmine l'incremento è più rapido che nei maschi ma, al termine dell'età evolutiva, in questi la PA ha valori più elevati. La tendenza della PA ad aumentare nel tempo lungo il percentile della determinazione iniziale viene definita tracking; l'importanza del fenomeno in pediatria risiede nella possibilità di individuare i soggetti a rischio di sviluppare precocemente ipertensione arteriosa. La necessità di sottoporre bambini normali allo screening per l'ipertensione è ancora dibattuta anche se è ormai accettato che tutti i bambini al di sopra dei 3 anni di età debbano essere sottoposti ad un controllo dei valori pressori.

Se non è possibile rilevare la pressione arteriosa con il metodo auscultatorio, essa può essere determinata palpatoriamente, apprezzando il momento della scomparsa o della ricomparsa delle pulsazioni distalmente al manicotto dello sfigmomanometro. Le misurazioni con il metodo palpatorio danno valori di 5-10 mmHg inferiori a quelli con il metodo auscultatorio.

Diagnosi di ipertensione arteriosa

La Task Force del National Heart, Lung and Blood Institute ha elaborato le tabelle dei percentili della pressione arteriosa nei maschi e nelle femmine. In queste tabelle vengono riportati i valori normali di pressione arteriosa facendo riferimento ai percentili redatti in base all’età ed al sesso su uno screeening condotto su 61.206 bambini americani di età compresa fra 1 e 17 anni. Viene definita normale una pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD) inferiori o uguali al 90° percentile; normale-alta una PAS e una PAD comprese fra il 90° ed il 95° percentile ed ipertensione una PAS e una PAD che superino il 95° percentile La PAD è stata rilevata al IV tono di Korotkoff nei bambini di età compresa fra i 3 ed i 12 anni ed al V tono fra i 13 ed i 18 anni. La diagnosi di ipertensione arteriosa presuppone inoltre che valori di PA patologici siano stati rilevati in almeno tre misurazioni effettuate in momenti diversi. I valori riportati nelle tabelle dei percentili sono riassunti in tabella

Posta la diagnosi di ipertensione arteriosa occorre tenere conto di due fattori essenziali: il grado di ipertensione ed il tempo di persistenza del rialzo pressorio.
L’esame obiettivo dovrebbe essere completato con la misurazione della pressione arteriosa in clinostatismo ed in ortostatismo, la determinazione della pressione arteriosa agli arti inferiori, la palpazione dei polsi periferici, la ricerca i soffi carotidei a livello delle logge renali), l'esame neurologico e la palpazione addominale per escludere la presenza di masse ed esami di laboratorio. Anche la ricerca di macchie cutaneee color caffelatte (possibile neurofibromatosi) e di zone depigmentate (possibile sclerosi tuberosa) può indirizzare la diagnosi di ipertensione secondaria. Nei giovani che presentano ipertensione di grado moderato, soprattutto se adolescenti, occorre ricercare la familiarità e la presenza di altri fattori di rischio quali l'obesità, e l'uso o l'abuso di alcune sostanze (alcool, tabacco, anticoncezionali orali).

Quadro clinico

I bambini con ipertensione arteriosa sono spesso asintomatici ed il rilevo di valori pressori al di sopra dei limiti normali per l'età è quasi sempre casuale ed avviene durante i controlli cardiologici di routine.
I sintomi, quando presenti, variano con il variare dell'età; durante la prima infanzia, i quadri clinici più comuni sono costituiti da irritabilità, arresto di crescita, distress respiratorio, scompenso cardiaco.

Nel bambino più grande e nell’adolescente, i sintomi ed i segni più comuni sono nausea e vomito poliuria e polidipsia, sonnolenza ed irritabilità, disturbi del visus, epistassi, scompenso cardiaco.
L'ipertensione secondaria rimane la più frequente in età pediatrica; l'85 % dei bambini con ipertensione arteriosa severa e persistente ha alla base un danno renale. Comunque il concetto che, in questa fase della vita, l'ipertensione essenziale sia molto rara non viene più accettato; pur rimanendo vero che resta una diagnosi di esclusione, viene diagnosticata con sempre maggiore frequenza soprattutto quando ci si trovi in presenza di bambini e adolescenti obesi o con familiarità per ipertensione.
Il danno renale più comune è costituito dalla glomerulonefrite acuta che può manifestarsi con il quadro dello scompenso cardiaco ponendo problemi di diagnosi differenziale con una cardiomiopatia o con una miocardite nelle quali, però, non c'è riscontro di ipertensione arteriosa.
Fra le cause cardiovascolari, la più frequente è la coartazione aortica che, se nelle forme più gravi può esordire in epoca neonatale con il quadro di un grave scompenso cardiocircolatorio, in età pediatrica è spesso asintomatica ed il sospetto diagnostico viene spesso posto durante un controllo cardiologico di routine quando il riscontro di una PA elevata si associa ad una ipo/asfigmia dei polsi femorali o, comunque, ad una asimmetria fra polsi radiali e polsi femorali.

La prognosi dell'ipertensione arteriosa dipende in primo luogo dalle cause determinanti ed è in genere favorevole se il controllo dei valori pressori è rapido ed adeguato.
Tuttavia nei rari casi di ipertensione maligna, difficilmente controllabile con i farmaci, si può giungere fino al quadro dell'encefalopatia ipertensiva con sviluppo di danni neurologici permanenti quali cecità corticale, infarto del nervo ottico ed emiplegia.

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa in età pediatrica pone ancora molti problemi che variano a seconda che ci si trovi di fronte ad una ipertensione “essenziale” o ad una ipertensione “secondaria”, a seconda dei livelli dei valori pressori e dei fattori di rischio associati ed ha, come scopo principale, quello di ridurre i danni a carico dell'apparato cardiovascolare.
Occorre prima di tutto stabilire se e quando iniziare una terapia antiipertensiva; oggi si tende ad iniziare il trattamento farmacologico nei casi in cui la pressione arteriosa diastolica si mantiene costantemente al di sopra del 95° percentile o quando sono presenti segni o sintomi legati allo stato ipertensivo o, ancora, quando si ravvisa una compromissione degli organi bersaglio.
In tutti gli altri casi, conviene attendere prima di iniziare una terapia farmacologica mentre può essere utile raccomandare una serie di norme comportamentali (sana alimentazione, attività fisica) che possono riportare a valori normali una PA non molto elevata.
Il trattamento dell'ipertensione secondaria è subordinato alla cura della malattia di base.
La terapia medica ed i farmaci disponibili sono in grado di controllare nella maggio parte dei casi sia l'ipertensione stabile che le crisi ipertensive anche in età pediatrica. I farmaci risultati più efficaci nei bambini sono rappresentati dai diuretici e dai betabloccanti. Nei casi in cui questi gruppi di farmaci sono risultati inefficaci o mal tollerati sono stati usati con successo i calcio antagonisti e gli ace-inibitori; questi ultimi devono essere utilizzati con cautela nelle giovani in età fertile per il loro potenziale effetto teratogeno.

TERAPIA A LUNGO TERMINE DELL’IPERTENSIONE DEI BAMBINI

Adattata e modificata da Sinaiko A.R., N. Engl. J. Med., 1996, 335: 1968-1973

Farmaco	dose (mg/kg/die)
	iniziale	massima
Furosemide	1	12
Propanololo	1	8
Minoxidil	0,1-0,2	1
Captopril neonati bambini	0,03 1,5	2 6
Enalapril	0,15
Nifepidina	0,25	3
Idroclorotiazide	1	2-3
Prazosina	0,05-0,1	0,5
Minoxidil	0,1-0,2	1

Letture consigliate

1. Lauer RM, Clarke WR, Mahoney IT, Witt J.
   Childhood prediction for high adult blood pressure. The Muscatine study.
   Pediatr Clin North Am 1993; 40: 23-40.
   
   
2. National High Blood Pressure Education Program Working Group. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents : a working group report from the National High Blood Pressure Education Program.
   Pediatrics 1996; 98: 649-658.
   
   
3. Sinaiko AR.
   Hypertension in children.
   N Engl Med 1996; 335: 1968-1973.
   
   
4. Farine M, Arbus GS.
   Management of hypertensive emergences in children.
   Pediatric Emergency Care 198;9, 5:51.
   
   
5. Flynn JT.
   Evaluation and management of hypertension in chilhood.
   Progress in Pediatric Cardiology 2001; 12: 177-188.