Viene qui di seguito presentata una proposta di linea guida, o meglio, di percorso diagnostico terapeutico sul lattante febbrile senza segni di localizzazione la cui formulazione assume particolare importanza per il modo del tutto peculiare in cui è stata dapprima pensata e poi formulata.

La Pediatria di famiglia (Pdf) è regolata da un Accordo Nazionale (DPR n° 270, 271, 272 del 28.07.2000) che prevede degli accordi regionali per specifici interventi finalizzati, mirati in sede regionale.

L’Accordo veneto (Dicembre 2001) riporta, tra gli altri, il Progetto Cure Primarie che contiene una serie di interventi da parte del Pediatra di famiglia (Pdf) per il miglioramento della qualità assistenziale come ad esempio l’appropriatezza prescrittiva, la continuità assistenziale, la riduzione degli accessi al pronto soccorso ed i ricoveri impropri … etc.
Il Progetto Cure Primarie si articola in moduli, uno dei quali prevede “la definizione e l’applicazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi finalizzati alla cura di patologie di particolare frequenza o rilevanza di Sanità Pubblica in età pediatrica”.
Lo scopo è quello di poter aderire a “comportamenti diagnostico prescrittivi basati sulla evidenza scientifica” utilizzando “risorse diagnostiche appropriate”.

Una patologia oggetto di formulazione di questi percorsi diagnostico terapeutici riguarda appunto il lattante febbrile e, in conformità dell’accordo regionale veneto, è stato costituito un gruppo di studio regionale col compito di operare una revisione sistematica della letteratura scientifica, definire le linee guida e di monitorare quindi l’andamento del progetto.

Il gruppo regionale che si è occupato di tutto questo è costituito da pediatri di famiglia soci dell’associazione culturale Aggiornamento e Ricerca in Pediatria di Vicenza (ARP – Vicenza) che dopo numerosi incontri ha prodotto una prima bozza di percorso e l’ha poi presentato per un confronto ed una validazione alla Responsabile del Pronto Soccorso Pediatrico della Clinica Pediatrica dell’Università di Padova.

Al momento della stesura di questo articolo, il percorso diagnostico terapeutico sul lattante febbrile non è ancora completato, ma si ritiene utile pubblicarlo ugualmente sia perché risulta comunque definito in via sostanziale sia perchè, come detto prima, al di là dei contenuti, sembra molto interessante ed unica la particolare metodologia che ha portato alla sua stesura.

Il lattante febbrile senza segni di localizzazione

Premessa.

La febbre è uno dei più comuni sintomi che porta il bambino dal pediatra. I genitori sono preoccupati del rischio connesso alla febbre stessa, mentre il pediatra è più interessato a scoprirne la causa.
Il presente percorso diagnostico terapeutico si riferisce al bambino 0-36 mesi che presenta una malattia febbrile acuta nella quale l’eziologia della febbre non è evidente dopo anamnesi ed esame obiettivo.
Viene definito febbrile il bambino la cui temperatura rilevata per via rettale è = o > 38° C.

Nel maggior numero di casi la febbre può essere attribuita ad una infezione benigna e autolimitante, ma in rari casi può essere il segno di una malattia più grave.
La febbre senza localizzazione può essere infatti espressione di un’infezione batterica severa (IBS, valutabile attorno al 3-6 %), il cui rischio è tanto maggiore quanto più bassa è l’età, quanto più alta è la febbre e quanto più sono compromesse le condizioni generali del bambino. Anche la positività di alcuni semplici test di laboratorio sono spia di un possibile alto rischio.

NB : Il razionale di questo lavoro, come quello di tutte le linee guida, è non tanto quello di dare delle risposte assolute, ma quello di individuare il bambino ad alto rischio per trattarlo adeguatamente e di razionalizzare le risorse per il bambino a basso rischio.

Criteri di valutazione
L’approccio al bambino febbrile senza segni di localizzazione prevede:

1. accurata anamnesi (patologica remota e prossima e dell’andamento della febbre)
   L’anamnesi deve essere molto accurata e deve tener conto dell’età, delle condizioni generali precedenti il fatto febbrile (malattie sottostanti), del grado della febbre e dei fattori epidemiologici (contatti con malati, epidemia nella comunità, vaccinazioni recenti).
   
   
2. attenta valutazione clinica delle condizioni generali del bambino,
   L’esame obiettivo va fatto mettendo il bambino a proprio agio e deve comprendere la valutazione della frequenza cardiaca e respiratoria, di torace, cuore, addome, stazioni linfonodali, apparato ORL, tessuti molli, ossa e articolazioni, es.neurologico. Oltre al giudizio clinico soggettivo per la valutazione dello stato generale si può utilizzare la scala di Yale (vedi tabella)
   
   
3. eventuali esami di laboratorio Gli esami di laboratorio possono essere di screening (Emocromo, Formula, PCR, stick urine ed es. urine a fresco) e specifici (emo e liquorcultura).Per quanto riguarda l’emocromo, il rischio di batteriemia aumenta proporzionalmente all’aumento dei globuli bianchi sopra i 15.000 ; il rischio permane elevato se sono anche inferiori ai 5.000.
   La conta dei neutrofili è ancora più specifica e sensibile di quella dei globuli bianchi: una conta assoluta dei neutrofili sopra i 10.000/mm³, aumenta all’8-10% il rischio di batteriemia.
   Studi recenti indicano come la valutazione della PCR (eseguita dopo 12 ore) sia indice ancora più predittivo rispetto alla conta dei globuli bianchi e dei neutrofili nella vautazione del rischio di batteriemia.
   
   
4. conoscenza dell’affidabilità e attendibilità dei genitori

Si deve valutare il bambino dopo averlo messo a proprio agio e se necessario si ripete l’esame o parte dell’esame dopo aver fornito sollievo (es. dopo antipiretici).
E’ da sottolineare che sotto il mese di età la scala perde di sensibilità per cui è giustificato il ricovero con esecuzione di esami.

Algoritmo del lattante febbrile senza segni di localizzazione
Neonato 0-1 mese:	-> valutazione clinica tempestiva possibile rapida evoluzione del quadro clinico rischio di IBS dell’8-10 % -> ospedalizzazione
Lattante 1-3 mesi:	-> valutazione tempestiva e comunque entro 12 h valutazione dell’aspetto (scala di Yale)
stato settico	-> ospedalizzazione
non settico	-> esecuzione di: conteggio globuli bianchi e neutrofili, PCR, es. urine (a fresco e multistix)
	se parametri negativi ->	basso rischio di batteriemia: follow up dopo 24-48 ore
	se parametri positivi ->	alto rischio : ospedalizzazione
Lattante 3 –36 mesi:	valutazione telefonica
	valutazione clinica ->	subito, se segni di gravità (scala di Yale), TR > 39.5 o genitori non affidabili o che descrivono poco chiaramente i sintomi. altrimenti -> dopo 24-48 ore da individualizzare a seconda dell’età
	bambino non compromesso (score clinico < 10) ->	rivalutazione a distanza (24-48 ore) Eccezione: nel maschio < 12 m e nella femmina < 24 mesi: es. urine e multistix
	bambino poco compromesso (score clinico 10-16) ->	stretto monitoraggio clinico + esami: conteggio globuli bianchi e neutrofili, PCR, es. urine (a fresco e multistix). Se G.B.> 15.000 eseguire emocoltura. Terapia antibiotica (dopo aver eseguito emocultura)
	bambino molto compromesso (score clinico > 16) ->	ospedalizzazione

Approccio terapeutico

Terapia antipiretica: non modifica il decorso della malattia responsabile della febbre, ma può apportare un sollievo sintomatico. I farmaci utilizzabili, con pari efficacia, sono:

1. paracetamolo (10-15 mg/Kg ogni 4-6 ore) come prima scelta
2. in subordine ibuprofene (5-10 mg/Kg ogni 6-8 ore) o noramidopirina (10-15 mg/Kg ogni 6-8 ore), esclusa peraltro dal commercio in molti Paesi per i gravi effetti collaterali. Anche l’ASA, associato con la sindrome di Reye, è sconsigliato sotto i 12 anni di età.

Terapia causale: nei casi in cui si perviene ad una diagnosi definita attraverso l’esame clinico e/o gli esami di laboratorio la terapia è mirata alla patologia diagnosticata (es. OMA, pielonefrite, ecc.). Nei bambini tra i 3 e i 36 mesi non ospedalizzati, in cui si sospetta –in base ai segni clinici e di laboratorio – una batteriemia, una terapia antibiotica empirica può essere instaurata in attesa dell’esito dell’emocoltura. Nella scelta della molecola vanno presi in considerazione: i patogeni più frequentemente coinvolti nelle batteriemie occulte, nelle localizzazioni secondarie e nelle sepsi (Streptococcus pneumoniae nell’85% dei casi, Haemofilus influenzae di tipo B nel 5%, Salmonella spp nel 4% e Neisseria meningitidis nell’1%) e lo stato vaccinale del bambino nei confronti di Haemofilus influenzae e pneumococco.

Commento finale

Si sottolineano i seguenti punti:

1. necessità di una assistenza precoce e specialistica, in modo da fornire quanto prima anche una diagnosi orientativa di malattia;
   
   
2. potenziamento e ricorso alla pratica della “osservazione breve” quale tappa intermedia privilegiata nel percorso diagnostico-terapeutico, dove operare secondo schemi mirati e collaudati;
   
   
3. possibilità di eseguire, ove possibile, test rapidi di orientamento diagnostico (GB, PCR, analisi delle urine) direttamente nell’ambulatorio del Pediatra di famiglia
   
   
4. collaborazione fra ospedale ( pronto soccorso pediatrico e laboratorio) e pediatri di famiglia, finalizzata ad assicurare al paziente un tipo di assistenza alternativa al ricovero ospedaliero

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