1. Valutazione dello stato di disidratazione [2].

L’approccio clinico tradizionale, fondato sull’anamnesi e l’esame obiettivo, rimane la base per un’accurata valutazione dello stato di disidratazione, non tutti i segni e sintomi, però sono utili allo stesso modo. Ad esempio la diuresi e i parametri cardio-pressori non si sono dimostrati determinanti nel decidere il trattamento dei pazienti con DAI, mentre fondamentale è la conoscenza della perdita di peso corporeo che consente di distinguere la disidratazione come lieve (<5%), media (6-9%) e grave (>10%). Sono emerse evidenze di tipo A-Ia per la valutazione della presenza e della severità della disidratazione sulla base della perdita di peso corporeo (se disponibile) e su alcuni dati clinici di provata utilità: pliche cutanee persistenti, secchezza mucosa orale, infossamento oculare, stato neurologico alterato. Evidenze di tipo B-IIb sono state trovate per valutare il rischio di disidratazione in base all’età (più alto nei lattanti) e alla frequenza delle scariche acquose e del vomito.

2. Indicazioni al ricovero [3,4].

L’invio all’ospedale dovrà essere riservato a condizioni particolari. Indicazioni relative sono: l’età neonatale, l’età < 6 mesi in presenza di febbre e diarrea muco-ematica, diarrea emorragica e immuno-deficienza. Concorde è il parere sulle indicazioni assolute: disidratazione grave, compromissione del sensorio, shock, vomito incoercibile e incapacità della famiglia a gestire il problema. Quest’ultimo è forse il problema più frequente e va considerata al riguardo l’affermazione della American Accademy of Pediatrics (AAP), che riporta circa 300 casi di morte per diarrea acuta/anno [5] in bambini con meno di 5 anni negli USA e considera come gruppi a maggior rischio i lattanti nati prematuri, i figli di madri adolescenti, le minoranze etniche e i gruppi socialmente sfavoriti (C-IV)

3. Terapia reidratante orale

La terapia reidratante orale (ORT) è il trattamento preferito nei bambini con disidratazione lieve e moderata conseguente a diarrea (A-Ia).
Le soluzioni a bassa osmolarità (240 mmol/l) contenenti sodio, glucosio, potassio e citrato come indicato dallaEuropean Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) (tabella 3) , sono sicureed efficaci nel trattamento della disidratazione da gastroenterite nei bambini europei (A-Ia) [6].
Si raccomanda di completare l’ORT in 3-4 ore (B-IIb), in pratica incoraggiando l’assunzione ad libitum ed a piccolequantità (ad es. 5ml ogni 2 minuti). AAP consiglia di somministrare nelle prime 4 ore circa 50 ml/kg per la disidratazione lieve e 100 ml/kg per quella moderata, aggiungendo le perdite conteggiate in 10 ml/kg per ogni scarica
liquida e 2 ml/kg per ogni vomito.
In caso di disidratazione ipernatremica è dimostrato che la ORT è più sicura della reidratazione endovenosa (B-IIb), in questo caso per ridurre il rischio di complicanze (convulsioni) viene raccomandata una somministrazione "lenta", fornendo i liquidi necessari in circa 12 ore e monitorando i livelli di sodio sierico (C-IIIc) [2].

4. Rialimentazione precoce

Le basi scientifiche a favore della rialimentazione precoce in corso di diarrea acuta sono note [7]. Abbiamo a disposizione modelli animali in cui si è osservata atrofia della mucosa durante il digiuno e durante nutrizione parenterale, risolvibile con la rialimentazione per os. E’ noto a tutti quanto il latte materno sia ricco di fattori di crescita, ormoni, fattori anti-infettivi, azoto non-proteico, glutamina, n-3 acidi grassi. Esiste ampia evidenza del rischio di iponutrizione derivante da una dieta troppo ristretta: lattanti ospedalizzati per diarrea possono arrivare a una riduzione della assunzione calorica fino a 60kcal/kg/die [8]. E’ stata dimostrata la sicurezza dell’impiego di proteine del latte vaccino in corso di rialimentazione [9]. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l’utilità della rialimentazione precoce. Il più importante per noi europei è sicuramente lo studio collaborativo ESPGHAN [10], dove 230 pazienti con meno di 3 anni, ospedalizzati per diarrea acuta, sono stati rialimentati in modo randomizzato a ricevere. rialimentazione precoce (ORT per 4 h) o tardiva (ORT per 24 h).
L’eziologia nei due gruppi era paragonabile e prevalentemente costituita da Rotavirus. In questo studio l’incremento ponderale è stato migliore nel gruppo rialimentato precocemente, mentre non esisteva nessuna differenza in numero di episodi di vomito e diarrea tra i due gruppi. Sulla base di questo studio e di numerosi altri, l’ESPGHAN [7] conclude che il trattamento ottimale della disidratazione lieve e moderata in Europa deve consistere in: reidratazione orale con ORT nelle prime 3-4 ore, rapida reintroduzione della normale alimentazione subito dopo. Le formule prive di lattosio appaiono ingiustificate nella maggioranza dei casi, mentre vanno impiegate in presenza di segni di intolleranza (peggioramento sintomi e sostanze riducenti > 0.5% nelle feci).
L’AAP [5] raccomanda che i bambini con diarrea senza disidratazione devono continuare ad alimentarsi con l’abituale dieta (adeguata all’età). Bambini che necessitano di reidratazione, devono essere alimentati allo stesso modo al termine della reidratazione. Alimenti consigliati per la rialimentazione sulla base studi clinici controllati (IIa, IIb - B) sono: latte materno, latte adattato (piena concentrazione) + cereali (nei bambini svezzati), latte privo di lattosio (sintomatologia prolungata), carboidrati complessi (cereali, pane e patate), carni magre, yogurt, frutta e vegetali; evitare cibi grassi e ricchi di zuccheri semplici.

CONCLUSIONI

Le evidenze a disposizione indicano come la DAI sia una patologia da trattare, in tutti casi possibili, con approccio ambulatoriale e che il digiuno intestinale non presenta vantaggi rispetto alla rialimentazione precoce. Il riposo intestinale come pratica terapeutica nelle malattie gastro-intestinali è un metodo antico, consolidatosi nel tempo, ma privo di razionalità e basi scientifiche. La tendenza a resistere a queste evidenze è diffusa, come dimostrano circa tremila pediatri europei, rispondendo ad un questionario sul trattamento delle DAI, che hanno confermato la propensione ad utilizzare ORT e a continuare l’allattamento al seno, mentre le risposte fornite dalla maggioranza degli intervistati hanno disatteso la restante parte di linee guida ESPGHAN.

BIBLIOGRAFIA