L’approccio clinico

Il riscontro di una vulvovaginite è relativamente frequente nelle bambine prepuberi in relazione sia ad elementi anatomo-fisiologici (scarsa protezione dell’introito vaginale da parte delle grandi labbra, epitelio vaginale sottile per l’ipoestrogenismo fisiologico, vicinanza tra regione vulvare ed anale), sia ad abitudini infantili (giocare in terra, esplorare i genitali), che all’uso di pannoloni, biancheria e detergenti irritanti o allergizzanti.

In presenza di una richiesta di visita per una flogosi dei genitali in una bambina prepubere è importante raccogliere alcuni dati anamnestici significativi:

• pregressi episodi di vulvovaginiti, infezioni urinarie, gastroenteriti, stipsi, enuresi, encopresi, presenza di atopia ed allergie cutanee;
• malattie infettive recenti, uso recente di antibiotici o glicocorticoidi;
• abitudini igieniche (autonomia o meno nella pulizia , tipo di biancheria, uso di bagnoschiuma e detergenti…).

Inoltre vanno rilevati con attenzione i sintomi: bruciore, prurito, leucorrea, sanguinamento, coesistenza di sintomi perianali.
L’obiettività clinica deve valutare:

• la localizzazione degli aspetti flogistici: regione vulvare, perineo, zona perianale, introito vaginale, estensione al canale vaginale;
• la presenza o meno di leucorrea e le sua caratteristiche; il riscontro di bolle, vescicole o di escrescenze papillari;
• la coesistenza di sinechie, lesioni da grattamento, discromie, lichenificazione, squame cutanee;
• il grado di estrogenizzazione delle mucose correlato al Tanner.

L’esame obiettivo può essere sufficiente ad identificare i quadri di fastidio vulvare non su base flogistica. Fischer e Rogers (2000) hanno analizzato una casistica di 130 bambine con fastidi vulvari rilevando: nel 33% dei casi una dermatite atopica o irritativa, nel 18% dei casi un lichen scleroso, nel 17% dei casi una psoriasi, nel 15% emangiomi o nevi vulvari e solo nel 10% una reale vulvovaginite; il restante 7% era rappresentato da follicoliti da streptococco, sinechie, tinea, scabbia, forme virali, pemfigoide, quadri vulvari di malattie sistemiche(varicella, porpora).
L’aspetto clinico dei genitali indirizza anche la necessità e la sede di prelievo per lo studio microbiologico. Si considera più probabile la patogenesi infettiva in presenza di perdite vaginali e di iperemia tissutale spiccata (Jaquiery et al 1999); anche in un’indagine fiorentina (Bruni et al 1999) relativa a 281 bambine di età inferiore ai 12 anni, la leucorrea, l’eritema e il prurito sono i sintomi che si associano con maggiore significatività ad una positività del tampone vaginale.
Se i sintomi guida sono il prurito e le lesioni da grattamento perineali è consigliata la ricerca di uova di ossiuri (cerotto di Graham). Infine deve essere sempre presa in considerazione la possibilità di un corpo estraneo vaginale, presente nel 4-5% delle vulvovaginiti: può essere suggestiva la secrezione intermittente muco- purulenta, talvolta ematica e la ricomparsa dei sintomi dopo il trattamento. In questo caso è indispensabile la rimozione del corpo estraneo in vaginoscopia. Raramente l’ispezione accurata della zona genitale può fare emergere segni sospetti per un possibile abuso sessuale, che vanno verificati perferibilmente con un colposcopio o un vulvoscopio e documentati fotograficamente; tale eventualità va comunque sempre tenuta presente.
La valutazione batteriologica può essere effettuata con un tampone imbevuto di fisiologica, passato sulla mucosa oltre l’introito vaginale; in alternativa può essere posto in coltura il liquido di lavaggio della cavità vaginale inserito ed aspirato tramite un microcatetere tagliato e montato su una siringa. In presenza di aspetti flogistici importanti a livello vulvo-perineale può essere effettuato un prelievo per la valutazione microbiologica anche di questa sede.

L’anamnesi può suggerire anche la necessità di un’urinocoltura e di un esame parassitologico delle feci complementare al cerotto di Graham. Nella Tav.1 sono riassunti i test diagnostici consigliati per identificare i singoli microrganismi; va sempre presa in considerazione però la possibilità di crescita in vitro di germi opportunistici o in fase quiescente in vivo, che possono erroneamente venire considerati gli agenti eziologici della vulvovaginite. Per ridimensionare la possibilità di falsi positivi è stato suggerito di allestire anche un vetrino per la valutazione microscopica dopo colorazione di Gram, che potrebbe indicare meglio le situazioni che effettivamente beneficiano di un trattamento antibiotico topico o per via generale (Boelchi et al 1993). Non esiste però una letteratura sufficientemente ampia sugli aspetti fisiologici e patologici degli esami microscopici vaginali nell’infanzia, perciò questo va considerato per ora una diagnostica aggiuntiva, se si escludono situazioni particolari, per esempio il sospetto di Tinea corporis, in cui l’esame microscopico di una squama cutanea, previo contatto con una goccia di idrossido di potassio al 20%, consente l’identificazione delle ife. E’ discussione anche su quali microrganismi devono essere considerati patogeni in età pediatrica, quali siano patogeni occasionali e quali saprofitari. Lo studio base a cui fa riferimento la letteratura è quello di Hammerschlag del 1978, che ha analizzato la flora vaginale di 100 bambine sane di età compresa tra i 2 mesi e i 15 anni. I risultati dell’indagine sono riportati nella Tav. 2. I limiti dello studio sono la mancanza di informazione sullo stadio puberale, su un’eventuale inizio di attività sessuale e la mancata considerazione di una possibilità di abuso sessuale. Nel confronto con indagini simili successive (Jaquiery et al 1999, Bruni et al 1999) risulta nettamente più frequente il riscontro di lieviti e soprattutto di batteri che sono con maggiore frequenza associati all’attività sessuale (Gardnerella, Ureaplasma, Mycoplasmi).

Quali sono i microrganismi che, in presenza di sintomi infiammatori e rilevati come crescita predominante in coltura, possono essere alla base di vulvovaginiti specifiche? Le conclusioni di Wilson (1992),evidenziate nella Tav.3, sono in genere ampiamente condivise. Nella Tav.4 sono riportati in percentuale i risultati dello studio fiorentino già citato (in cui non compare la diagnosi di infestazione da ossiuri o parassiti intestinali in quanto eseguito solo su colture vaginali). Suddividendo la casistica in fasce di età si evidenzia che in bambine di età inferiore ai 3 anni è molto più frequente il riscontro di enterobatteri o di stafilococchi; tra i 4 e i 9 anni prevale la diagnosi di quadri da streptococco b emolitico di gruppo A e B; in presenza di una iniziale estrogenizzazione, insieme alla presenza di flora lattobacillare si verifica la presenza di Candida e, anche, di Gardnerella.
Soffermandosi brevemente solo su alcuni microrganismi patogeni, va sottolineato come lo streptococco b emolitico di gruppo A o streptococco piogeno sia forse l’agente eziologico prevalente in bambine con mucose scarsamente estrogenizzate: caratteristica è la leucorrea giallo-verdastra e la coesistente vulvite iperemica, spesso estesa al perineo (Mogielnicki et al 2000). La sua presenza può causare una falsa positività al test immunoenzimatico per la Chlamydia (Porder et al 1989). Con minor frequenza si riscontrano anche streptococchi del gruppo B (agalactiae), che in genere si evidenziano in compresenza di altri batteri, e D (foecalis). Frequente è la crescita in coltura degli stafilococchi, ma non è sempre certa la loro patogenicità; di solito si tende a considerare patogeno il riscontro di stafilococco aureo, associato o meno a manifestazioni cutanee, e saprofitico quello di stafilococco epidermidis.
Sempre in termini di prevalenza è elevata la coesistenza di vulvovaginiti con infestazioni da Enterobius vermicularis: il sintomo guida è il prurito e l’estensione degli aspetti irritativi alla zona perianale. La coltura vaginale può mettere in rilievo la presenza di vari batteri che fanno parte anche della flora intestinale ( Escherichia coli, Enterobatteri). E’ controverso il ruolo dell’ Haemophilus influenzae nella patologia infiammatoria vaginale; anche se attualmente si tende a considerarlo un agente patogeno se si riscontra in coltura una crescita predominante ( Cox 1997). La presenza di vulvovaginiti micotiche è in genere sovrastimata nell’infanzia e spesso, se non viene effettuata una coltura, condiziona trattamenti empirici con preparati antifungini che non risultano poi efficaci. Va tenuto presente comunque che, anche in questa fascia di età, è in aumento il riscontro di Candide non albicans, in particolar modo la glabrata. Molto rara, alle nostre latitudini, una patogenesi legata ad infezioni da Shigella e da Yersinia.
Riguardo alle infezioni virali la presenza di lesioni herpetiche o di papillomatosi è spesso evidente all’esame obiettivo (soprattutto se si dispongono anche di strumenti di ingrandimento), anche se in alcuni casi può essere opportuna la conferma tramite ricerca di materiale virale (Tav.1).

Valutazione batteriologica ed abuso sessuale

Tutti gli studi concordano che di fatto la possibilità di acquisizione di una malattia a trasmissione sessuale in bambine che hanno subito abusi sia bassa: intorno al 3.2% in soggetti prepuberi e al 4.6% dopo il menarca ( Siegel et al 1995); in particolare, secondo Ingram e collaboratori (2001) il riscontro di Gonococco ha una prevalenza del 1.2% e quello di Chlamydia dello 0.8%. Gli elementi clinici maggiormente predittivi del rischio di infezione sono : la presenza di perdite vaginali al momento dell’esame o pregresse, il contatto con persona affetta da malattia a trasmissione sessuale, il riscontro di modificazioni dei tessuti ano-genitali, l’anamnesi di contatto genitali-genitali o genitali-retto. Comunque la valutazione batteriologica in corso di consulenze per sospetto abuso sessuale può, in alcuni casi, essere un elemento di alta significatività clinica. Inoltre il riscontro, in bambine giunte all’osservazione clinica per altri motivi, di un microrganismo più probabilmente veicolato per via sessuale può orientare verso un dubbio di abuso. In queste situazioni è fondamentale l’impiego di metodiche d’indagine microbiologica di alta specificità e sensibilità, con prelievi accurati e rapidità di messa in coltura. Inoltre possono essere fondamentali anche i test sierologici mirati almeno a tre mesi di distanza dall’ultimo episodio di abuso.

Già nel 1991 il Comitato su abuso e maltrattamento dell’American Academy of Pediatrics aveva sintetizzato le implicazioni del rilievo di microrganismi a trasmissione sessuale nella diagnosi di abuso, indicando come:

• segni di certezza: presenza di Neisseria gonorrhoae e di Treponema pallidum;
• segni di probabilità: presenza di Chlamydia trachomatis , di Papillomavirus, di Trichomonas vaginali, di Herpesvirus tipo 2;
• segno di possibilità: presenza di Herpesvirus tipo 1 (a livello genitale, in assenza di anamnesi di autoinoculo);
• incerto: presenza di batteri responsabili di vaginosi.

Per quanto riguarda quest’ultimo punto va però specificato, soprattutto in merito alla Gardnerella vaginalis che esistono dei confronti tra casistiche di soggetti abusati e controlli che riscontrano una positività per Gardnerella maggiore nel primo caso: 26% contro 4% secondo Hammerschlag et al (1985), 14% contro 4% secondo Bartley et al (1987).
Infine anche l’acquisizione del virus HIV, se vengono escluse altre possibilità di infezione, ha il valore di un segno di certezza ( Britton e Hansen 1997).

Nelle bambine molto piccole esiste un’altra variabile importante da prendere in considerazione: la possibilità di trasmissione verticale durante la gravidanza o il parto, con persistenza del microrganismo. Consideriamo i dati attuali riguardanti la possibilità di persistenza dei singoli microrganismi a livello della congiuntiva, della regione anogenitale, della mucosa orofaringea o rinofaringea (Hammerschlag 1998):

• per la Neisseria gonorrhoeae è dimostrata nel primo anno di vita;
• per la Chlamydia trachomatis due anni, mentre è noto che l’isolamento dalla cervice materna è positivo solo nei primi tempi dell’infezione;
• per il Trichomonas esclusivamente i primi mesi postnatali;
• per il Papillomavirus è possibile un’incubazione fino a 20 mesi; è probabile che la persistenza del HPV DNA sia estremamente prolungata, ma non ci sono dati certi in proposito;
• per l’Herpes virus tipo 2 è possibile un’acquisizione anche da madre asintomatica al momento del parto (55% dei casi) e un’incubazione fino ad oltre 20 giorni. Dopo i primi mesi di vita sono rare le manifestazioni senza
  richiamo anamnestico;
• per l’Herpes virus tipo 1 è più basso il rischio di passaggio da madre asintomatica e va considerata la possibilità di un auto-inoculo da lesioni labiali o in altra sede;
• per il Treponema pallidum la positività sierologica (FTA)si mantiene sia in caso di forma congenita che acquisita.
• per l’HIV ricordiamo che la persistenza di IgG materne è documentata fino a 18 mesi; oltre questa data è significativo il test ELISA.

Linee di trattamento

In presenza di una vulvite senza grossolano coinvolgimento vaginale vanno rivalutate le abitudini igieniche della bambina, va consigliato di evitare i contatti con possibili allergeni ed irritanti (bagni schiuma, mutandine di fibre sintetiche, detersivi ed ammorbidenti per il lavaggio della biancheria) e possono essere indicate solo terapie aspecifiche con soluzioni blandamente disinfettanti, protezione con pomate all’olio di germe di grano o all’ossido di zinco: segue la remissione clinica in circa il 70% dei casi.
In presenza di una vulvovaginite aspecifica la terapia deve essere mirata.
Gli Streptococchi b emolitici rispondono di solito ad una terapia per os con amoxicillina (25 mg pro Kg x 2 per 8 giorni); solo in casi resistenti o recidivanti è utile disporre dell’antibiogramma. In situazioni di vulvite massiccia può accelerare la guarigione l’uso cutaneo di una crema a base di clindamicina. Nelle forme recidivanti è stato suggerito anche l’impiego adiuvante del promestriene come aiuto al trofismo della mucosa vestibolare e vaginale.
Anche la maggior parte dei ceppi di Haemophilus influenzae sono sensibili al trattamento con amoxicillina; in alternativa possono essere utilizzate le cefalosporine per os.
Lo Staphylococcus aureus può essere trattato a livello cutaneo con la Mupirocina; le forme diffuse e con massiccio coinvolgimento vaginale richiedono una terapia per os con amoxicillina + acido clavulanico (25 mg/Kg x 2 per 8 giorni).
Le infestazioni da Enterobius vermicularis necessitano di un trattamento per os con 100 mg di mebendazolo da ripetere dopo 15 giorni; a livello locale può essere di aiuto l’utilizzo del promestriene in crema. In caso di infezione da Shigella è sempre preferibile la terapia per os basata su un antibiogramma, visto la notevole diffusione di resistenze ai farmaci. La Yersinia enterocolitica è usualmente risponsiva alle cefalosporine di ultima generazione.
La Candida albicans può essere trattata solo localmente con un derivato imidazolico (clotrimazolo, miconazolo) per sei giorni; nelle forme in cui si sospetti un massiccio coinvolgimento del tratto digerente o recidivanti può essere indicato il fluconazolo per os al dosaggio di 20 mg/Kg in un’unica somministrazione. Sono caodiuvanti nel contenimento della sintomatologia i detergenti a pH alcalino. La Candida glabrata può essere resistente ai derivati imidazolici di comune impiego; può essere di aiuto il ricorso all ’amfotericina B o allo studio della sensibilità agli antimicotici in vitro. Per le forme di Tinea corporis localizzate può essere sufficiente un trattamento locale con fenticonazolo o tolnaftato per almeno dieci giorni; nei quadri diffusi ed estesi alle regioni pilifere è necessario il ricorso alla griseofulvina (10 mg/Kg) se possibile in 4 somministrazioni al giorno.
Per il trattamento del Trichomonas vaginalis in età pediatrica è indicato l’uso per os dell’azanidazolo (30 mg/Kg x 2 per 4 giorni). Lo stesso farmaco può essere indicato in flogosi correlate alla Gardnerella, se si ritiene troppo indaginosa una terapia locale con metronidazolo o clindamicina. Il riscontro sia di Mycoplasmi che di Ureaplasmi richiede
il trattamento con eritromicina per os (50 mg/ Kg in tre somministrazioni giornaliere per 10 giorni), in quanto in età pediatrica è sconsigliato l’uso della doxiciclina per la possibilità di alterazioni dello smalto dentario.
Per la Chlamydia si utilizza perciò come farmaco di scelta l’azitromicina (10 mg/Kg in unica somministrazione per 3 giorni). Per il trattamento del gonococco è consigliato l’uso di cefalosporine per os, solo nei soggetti più grandi si utilizza il ceftriaxone iniettabile (125 mg in monodose).
Una condilomatosi estesa va trattata con laserterapia. e manifestazioni da herpes virus possono beneficiare di una trattamento con crema a base di acyclovir al 5% in applicazioni ripetute, oltre all’uso di antibatterici per prevenire sovrainfezioni (iodopovidone, gentamicina). Con recidive frequenti, in bambine di età superiore ai 2 anni, va presa in considerazione la terapia con acyclovir per os (20 mg/Kg in 4 somministrazioni giornaliere).

Bibliografia

1. American Academy of Pediatrics Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children Pediatrics 87(2):254-60, 1991
2. Bartley D.L., Morgan L., Rimsza M.J. Gardnerella vaginalis in prepubertal girls Am J Dis Child 141(9):1014-7, 1987
3. Boelchi S., Brambilla C, Roberti P., Fadin M. et al Vulvo-vaginiti in età pediatrica Minerva Pediatrica 4 45(11):453-57, 1993
4. Britton H., Hansen K. Sexual Abuse Clinical Obstet Gynecol 40(1): 226-40, 1997
5. Bruni V., Bucciantini S., Montoro R., Vicini I., Bordonaro P., Nicoletti P. Vulvo-vaginiti in periodo premenarcale, Atti della Società italiana di Ginecologia ed Ostetricia vol. LXXV pp.485-91, 1999
6. Cox R.A. Haemophilus influenzae: an underrated cause of vulvovaginitis in young girls J Clin Pathol 50(9):765-8, 1997
7. Fischer G., Rogers M. Vulvar disease in children: a clinical audit of 130 cases Pediatr Dermatol 17(1):1-6, 2000
8. Hammerschlag M.R Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms Pediatrics 62(1): 57-62,1978
9. Hammerschlag M.R., Cummungs M., Doraiswamy P., Cox P., cCormack W.M. Nonspecific vaginitis following sexual abuse in children Pediatrics 75(6):1028-31, 1985
10. Hammerschlag M.R. The transmissibility of sexually transmitted diseases in sexually abused children Child Abuse & Neglect 22(6):623-635, 1998
11. Ingram D.M., Miller W.C., Schoembach V.J., Everett V.D., Ingram D.L. Risk assessment for gonococcal and chlamydial infections in young children undergoing evaluation for sexual abuse Pediatrics 107(5):E 73, 2001
12. Jaquiery A., Stylianopoulos, G. Hogg, S. Grover Vulvovaginitis: clinical features, aetiology, and microbiology of the genital tract Arch Dis Child 81:64-67, 1999
13. Mogielnicki N.P., Schwartzmann J.D., Elliott J.A. Perineal group A streptococcal disease ina pediatric practice, Pediatrics 106(2Pt 1):276-81, 2000
14. Porder K., Sanchez N., Roblin P.M., McHugh M., Hammerschlag M.R. ack of specificity of Chlamydiazyme for detection fo vaginal chlamydial infection in prepubertal girls Pedatr Infect Dis J 8(6): 358-60, 1989
15. Siegel R. M., Schubert C.J., Myers P.A., Shapiro R.A. The prevalence of sexually transmitted disease in children and adolescents evaluated for sexual abuse in Cincinnati: rationale fore limited STD testing in prepubertal girls, Pediatrics 96:1090-94, 1995