1. Tipo di organizzazione dell’ambulatorio: quanto più complessa è l’organizzazione di uno studio (gruppi di pediatri, impiego di procedure diagnostiche, compresenza di specialisti di 2° livello, informatizzazione, ecc), tanto maggiore è la necessità di personale con ruoli e mansioni differenziate
2. Tipo di deleghe che il medico intende conferire al personale: a seconda che il medico intenda delegare al personale collaboratore di studio solo funzioni burocratiche e amministrative (ricette, certificazione, gestione degli appuntamenti), oppure mansioni più prettamente sanitarie (consulenza telefonica, terapie, procedimenti diagnostici, ecc), il tipo di personale ovviamente sarà diverso
3. Contesto economico-normativo: la presenza o meno di incentivi a norma di convenzione oppure di tipo liberistico (come ad esempio in USA), le normative riguardanti i rapporti di lavoro, la presenza o meno di un programma formativo specificamente orientato verso l’impiego ambulatoriale, inevitabilmente condizionano numero e tipologia di operatori.

Collaboratore di Studio: realtà e tendenze
All’estero, l’impiego di personale di studio è molto diffuso. Basti pensare al ruolo delle Pediatric Nurses che coadiuvano il General Practitioner britannico nella gestione del bambino o agli studi americani, in cui un gruppo anche numericamente limitato di pediatri è spesso circondato da un’équipe numerosa di personale segretariale e paramedico.
In Italia, personale non medico collaborava e ancora talora collabora col pediatra nel consultorio, mentre in alcune per altro rare realtà distrettuali pediatra ambulatoriale, ostetriche, personale infermieristico e segretariale collaborano, ciascuno però mantenendo una certa autonomia legata a progetti specifici sia pur tra loro complementari.
La nuova tendenza è il ricorso sempre più frequente al Collaboratore di studio da parte del Pediatra di Famiglia (PDF). Le esperienze di impiego di personale di studio nell’ambito della pediatria ambulatoriale sono ancora abbastanza scarse, anche se tendono a crescere, soprattutto in rapporto alla diffusione delle forme associative tra pediatri, formalizzate dallo stesso Accordo Collettivo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta: per i pediatri che in si riuniscono in gruppo (Pediatria di Gruppo) la scelta di avere personale di studio è praticamente “obbligata”, in quanto il sistema organizzativo dell’attività prevede funzioni comuni che ben si adattano al mansionario di persone con ruoli segretariati o infermieristici.
Gli unici dati attualmente disponibili al proposito derivano dal censimento delle Pediatrie di Gruppo (PDG) condotto nel 2000 da APeG (Associazione dei Pediatri in Gruppo) su tutto il territorio nazionale, che ha fornito dei dati relativi alla numerosità e alla tipologia del personale operante nelle pediatrie di gruppo in Italia. Dei gruppi censiti, il 65% impiega personale di studio, con un trend direttamente proporzionale al numero dei pediatri (più del 90% dei gruppi di 3 pediatri ha almeno un collaboratore, mentre la percentuale raggiunge il 100% per i gruppi più numerosi). Il personale infermieristico risulta impiegato meno frequentemente (solo il 13%). Il personale infermieristico mediamente risulta presente per più ore (7.5 h al giorno), rispetto al personale segretariale (6 h in media al giorno).
La presenza del personale, tra l’altro si associa ad una apertura più prolungata al pubblico dello studio.

Compiti
Il personale di segreteria o infermieristico che collabori quotidianamente col pediatra di famiglia nella sua funzione assistenziale verso l’infanzia è una risorsa importante per migliorare la qualità di vita del pediatra, per favorire un lavoro in team, per differenziare le prestazioni erogabili in uno studio pediatrico, a tutto vantaggio di un servizio migliore per gli assistiti.
Le funzioni e mansioni che possono essere affidate a personale di studio variano, come più sopra si è accennato, a seconda dell’organizzazione del lavoro del pediatra e della sua disponibilità alla delega.

Il personale di segreteria
La Tab.1 sintetizza le mansioni potenziali dell’addetto di segreteria: si tratta di una quantità di compiti che, altrimenti, inevitabilmente, graverebbero o gravano sul pediatra, comportando necessariamente una diminuzione del tempo dedicato all’attività professionale. Ciò vale per il medico, ma anche, laddove coesistano le due figure, per l’infermiera, che proprio grazie alla presenza del personale segretariale può meglio dedicarsi a mansioni più strettamente inerenti il suo ruolo. Particolarmente importante il ruolo di gestione, verifica e controllo delle procedure (scadenze farmaci, disponibilità e condizioni del materiale di consumo, sanitario e non, dello studio, ecc.) una funzione tanto più importante quanto più lo studio medico è condiviso da più figure professionali e quindi gli aspetti gestionali e logistici assumono importanza nella conduzione dell’ambulatorio. Il personale di segreteria interagisce al tempo stesso con gli utenti dello studio, con il pediatra, con il personale infermieristico, con altre strutture sanitarie, con i servizi dell’ASL e con i fornitori di servizi utili allo studio, incidendo così profondamente sulla qualità e sulla quantità dei servizi offerti. Si tratta pertanto di un ruolo cruciale, che richiede una specifica formazione ed un continuo aggiornamento.

Il personale infermieristico
La collaborazione di personale di ruolo infermieristico (infermiere professionale, vigilatrice d’infanzia, assistente sanitaria, ostetrica) qualifica l’attività globale dello studio. Il personale sanitario non medico, se ben preparato e continuamente formato, può essere delegato dal pediatra a vari compiti e funzioni, contribuendo ad aumentare e a diversificare l’offerta di servizi qualificati (disponibilità telefonica professionale allargata a parecchie ore al giorno, educazione sanitaria, esecuzione di terapie, di esami e di test diagnostici).
Nella tabella 2 alcuni compiti specifici per un infermiere nello studio medico: la delega di tali funzioni da parte del pediatra, come sempre, può avvenire per gradi e secondo accordi diretti, in base alla preparazione del personale, all’organizzazione dello studio, all’interazione costante o meno tra medico e infermiere. Le mansioni dell’infermiera professionale potranno estendersi a quelle previste per il personale segretariale se il medico ha un solo tipo di collaboratore.

Uno degli aspetti più qualificanti e determinanti per l’organizzazione dell’attività ambulatoriale è la delega all’infermiere della risposta telefonica. Le infermiere possono dare consigli di puericultura, sulle vaccinazioni, informare su che fare in caso di piccoli problemi risolvibili senza dover eseguire una visita medica. Con una adeguata preparazione e in collaborazione col medico, l’infermiere può gestire il triage telefonico un sistema di selezione delle chiamate atto a distinguere:

1. i casi che necessitano di avere una visita urgente
2. i casi che possono avere un appuntamento programmato in giornata
3. i casi che necessitano di semplici consigli telefonici

Alle spalle di un infermiere che applica il triage c’è sempre il medico pediatra che garantisce una supervisione e il contatto quando i problemi sono più strettamente terapeutici (quali farmaci consigliare e in quale posologia, valutare il da farsi in attesa della consultazione diretta, ecc.)
Un’altra funzione importante delegabile all’infermiere è l’educazione sanitaria: l’infermiera risulta una risorsa umana altamente qualificata per gestire con una buona autonomia un percorso educativo, purchè preventivamente condiviso col pediatra.
Anche la gestione dei percorsi di bambini con problemi cronici o ricorrenti o comunque seri può essere condivisa tra medico ed infermiere. Si pensi al ruolo attivo di controllo, di follow-up che si può costruire intorno alla figura dell’infermiera sulla base di protocolli condivisi dal team pediatrico e accettati dai genitori di bambini affetti da alcune patologie croniche. L’infermiera, in particolare, per il suo ruolo maggiormente a contatto della famiglia, può risultare addirittura il primo riferimento nei controlli, dopo l’inquadramento del problema e il programma di followup da parte del pediatra, rendendo l’intervento medico necessario solo quando sussistono problemi particolari.

Gli aspetti critici

La formazione post-diploma
Il personale di studio, al di là di una generica preparazione di base, necessita di una preparazione specifica, possibilmente con corsi teorico-pratici rivolti al team pediatra-collaboratore di studio, anche perchè il personale ha bisogno di “confrontarsi” con l’organizzazione dell’attività del suo datore di lavoro e di essere soprattutto affine al suo stile, specie quando si entra in un modello assistenziale basato sulla fiducia tra assistiti e medico: questi aspetti si implementano e si affinano solo col tempo e l’esperienza diretta sul campo.
Le aree formative su cui costruire dei seminari o dei corsi ad hoc sono illustrate nella tab.3 (in neretto i bisogni formativi più gettonati dagli studi aderenti ad APeG; in corsivo i bisogni formativi espressi dal personale di studio partecipante al primo Corso APeG sulla formazione del Personale di Studio, tenutosi in maggio 2003 ad Arezzo)

Ogni modulo formativo dovrebbe seguire un’impostazione sequenziale del tipo:

La metodologia dei corsi deve prevedere un apprendimento didattico per obiettivi con lavoro a piccoli gruppi. Un training pratico mediante frequenza presso alcuni studi di pediatri dove l’utilizzo del personale è una prassi consolidata e organizzata, potrebbe rappresentare un modello ancor più funzionale alla formazione.

La formazione continua
Man mano che il personale di studio diventa una realtà apprezzabile anche in termini di numeri e di esperienze, risulta importante prevedere un apprendimento in itinere che garantisca una preparazione sempre all’altezza della specificità dei ruoli ricoperti nell’organizzazione dello studio e una continua messa a punto della preparazione pratica e teorica per l’espletamento delle funzioni delegate. La formazione continua diventa una necessità strategica all’interno dei singoli ambulatori, dove l’equipe deve nel suo complesso rimanere aggiornata con riunioni periodiche (1 alla settimana o ogni 15 giorni) per garantire uno standard assistenziale buono ed adeguarsi alle continue modificazioni del sistema sanitario e alle novità in campo assistenziale-terapeutico.
Deve però essere altresì previsto un aggiornamento periodico, alla stessa stregua di tutti gli altri operatori sanitari, basato sulle regole dell’Educazione Medica Continua, che riprenda i temi relativi alle funzioni più sopra elencate, mediante corsi o seminari ad hoc. Un aspetto da non trascurare per tutti gli operatori del settore area delle cure primarie, è quello della capacità di esercitare un counselling efficace, di conoscere e approfondire metodiche specifiche per gli aspetti relazionali, che tanta parte hanno nel rapporto con i genitori dei bambini assistiti.

Responsabilità, ruoli, competenze
Esiste il rischio concreto di una confusione dei ruoli e delle competenze, che può tradursi nell’assunzione da parte degli operatori di uno studio medico di compiti non consoni al proprio ruolo e quindi di responsabilità anche legalmente a rischio. Tale confusione si verifica abitualmente tra il ruolo segretariale e quello infermieristico (una segretaria non può fare educazione alla salute o triage telefonico) ma può facilmente verificarsi anche tra medico e personale non medico dello studio (un’infermiera o una segretaria non possono fare prescrizioni o dare indicazioni sui farmaci, se non su precisa indicazione del medico), soprattutto se ruoli e competenze rispettivi non vengono ben definiti da mansionari e protocolli condivisi. Protocolli e mansionari sono utili anche nella definizione del livello di responsabilità del singolo operatore all’interno dello studio medico, anche in relazione alle coperture assicurative per il rischio professionale, che, tra l’altro, devono essere estese al personale infermieristico dello studio.

Il rapporto di lavoro
L’art.41, lettera A3, punto 6 dell’ACN riconosce un incentivo per il collaboratore di studio medico, entro il tetto massimo del 10% degli assistiti in ambito regionale, purché sia assunto secondo il contratto nazionale dei dipendenti degli studi professionali, categoria IV, e/o sia fornito da società, cooperative e associazioni di servizio, e sia comunque utilizzato secondo le normative vigenti. Gli accordi regionali fino ad oggi stipulati modificano variamente la normativa contenuta nell’ACN.
Oltre che alle normative convenzionali, occorre però fare riferimento anche alle modalità previste dalla legge in materia di lavoro, oltre che agli obblighi fiscali e contributivi relativi. Il quadro è stato reso ancora più complicato dal recente decreto di attuazione della Riforma Biagi sul mercato del lavoro (legge n. 30 del 14 febbraio 2003, che reca come titolo “Delega al governo in materia di occupazione e marcato del lavoro”, che ha di fatto abolito il rapporto di Collaborazione Coordinata Continuativa. Nella Tabella 4 le possibili modalità di rapporto di lavoro.

I costi
I costi sono direttamente dipendenti dal numero di ore e dal tipo di rapporto di lavoro prescelti e quindi sono strettamente legati alla valutazione delle esigenze di ogni singolo studio. Ovviamente il rapporto di lavoro dipendente, che è regolato da un contratto nazionale, è molto più “prevedibile”. Il costo del rapporto di lavoro libero professionale dipende invece dalla libera contrattazione tra le parti, ma anche dalla deducibilità fiscale delle spese.
In generale, le risorse previste dall’ACN coprono solo una parte del costo del personale di studio. Inoltre, per il futuro, sembra essenziale la differenziazione dell’indennità per collaboratore di studio, prevedendo cifre maggiori nel caso di collaborazione infermieristica.

La disponibilità
Sul mercato del lavoro l’offerta di infermieri professionali è scarsa a causa del basso numero di diplomati e la difficoltà è aggravata dalla crescente richiesta di personale da parte delle Aziende e delle istituzioni sanitarie private.
Inoltre la attuale normativa ostacola di fatto, attraverso limitazioni di cumulo tra pensione e retribuzione e attraverso le disposizioni relative agli obblighi previdenziali, la possibilità di utilizzare personale infermieristico in pensione. Tutto ciò si traduce in un problema con cui già ora gli studi di pediatria di gruppo si trovano a confrontarsi: la scarsa reperibilità di personale infermieristico.

I bisogni del Personale di studio
Non è abituale prestare attenzione ai bisogni degli operatori, nonostante sia evidente che un operatore contento del proprio lavoro si trova nelle migliori condizioni per svolgere anche un buon lavoro ed offrire quindi, in campo sanitario, una buona assistenza. La sensazione comune ai gruppi che utilizzano personale di studio, recepita da APeG (che conta una discreta quota di iscritti tra il personale di studio) è che sia prioritario prestare particolare attenzione ai bisogni, formativi e non, del personale stesso.

Livello retributivo
Una larga parte del personale sanitario che lavora presso gli ambulatori dei PDF esercita la libera professione. Il livello retributivo di tali operatori è disuniforme e soprattutto molto più basso rispetto a quanto stabilito dai Collegi Professionali (infermiere ed ostetriche). D’altra parte, stante il budget a disposizione del PDF, l’ottemperanza delle tariffe ordinistiche comporterebbe d’amblais l’abolizione o la netta restrizione dell’impiego di personale infermieristico presso un ambulatorio. Queste due apparentemente inconciliabili esigenze si spiegano col fatto che le tariffe ordinistiche si riferiscono di solito a prestazioni occasionali (assistenza a malati, ad esempio), e non a rapporti costanti e duraturi come quelli con uno studio pediatrico. Manca, in sostanza, una tariffa, un minimo comun denominatore, che tenga specificamente conto dell’accezione dell’infermiere operante in un ambulatorio pediatrico.

Carico e qualità di lavoro
Un sondaggio condotto da APeG presso il personale di studio ha evidenziato, tra gli elementi critici, un carico di lavoro talora molto elevato e qualitativamente non ottimale, soprattutto laddove l’infermiera si trovi a dover svolgere
contemporaneamente mansioni segretariali e sanitarie. Anche l’aspetto relazionale, sia versus l’utenza, sia verso il pediatra, contribuisce talora a creare tensioni e vissuti stressanti per l’operatore. La razionalizzazione dei percorsi, il confronto interno sui problemi di gestione, la formazione su aspetti relazionali, ma anche lo studio di modelli organizzativi che associno personale segretariale e infermieristico possono contribuire a ovviare a questo tipo di problema.