Nella valutazione di un esame bisogna tener conto di :

• ensibilità (probabilità che la prova dia un risultato positivo negli ammalati. In altre parole i veri positivi sul totale degli ammalati)
• specificità (probabilità che la prova dia un risultato negativo nei sani. In altre parole la specificità indica i veri negativi sul totale dei sani.)
• Valore predittivo positivo: probabilità che il paziente abbia la malattia, una volta che la prova sia risultata positiva.
• Valore predittivo negativo: probabilità che il paziente sia sano una volta che la prova sia risultata negativa
• dall’obiettivo clinico che si persegue prescrivendo quell’esame
• dalla clinica che lo sottende
• infine, a parità di altre valutazioni, anche il costo dell’esame deve essere considerato.

La clinica, dunque, e il ragionamento clinico, tornano prepotentemente sulla scena, guidando la prescrizione degli esami, e impone un lavoro che interfacci continuamente il clinico e il laboratorista. Il colloquio fra il clinico e il laboratorista deve essere quotidiano, per la ricerca dell’esame più specifico e meno costoso per la risoluzione del problema del paziente.

A mò di esempio valuteremo gli esami che spesso richiediamo per due situazioni tipiche: la flogosi acuta e l’anemia.

Uno degli esami più richiesti normalmente è la VES. Tradizionalmente la VES è l’esame più classico per valutare la flogosi in generale, e certamente la sua importanza specialmente nelle valutazioni di certe situazioni (forme reumatiche, MCI) appare ancora rilevante. Ma specialmente nelle flogosi “acute”, quelle che spesso sono sospettate dal pediatra, il quale prescrive con questo sospetto una prescrizione diagnostica, è probabilmente da considerare migliore l’esame della proteina C reattiva (d’ora in avanti CRP), che oltretutto può essere eseguito in ambulatorio su sangue capillare.
Come la maggior parte dei dati di laboratorio, la CRP presenta dei limiti la cui conoscenza è opportuna per attribuire al test il giusto peso che deve essere, comunque, sempre modulato sulla base di una valutazione clinica indispensabile e predominante.
La CRP è una globulina che forma un precipitato quando posta a contatto con il polisaccaride C dello Pneumococco.
Appartiene al gruppo delle proteine della fase acuta, dalle quali si distingue però per la precocità della risposta: i suoi livelli, infatti, aumentano entro 4-8 ore dalla comparsa di un processo infiammatorio, raggiungono i livelli di picco entro 1-3 giorni dall'evento iniziale per poi diminuire rapidamente una volta risolto lo stato infiammatorio.
A differenza della VES, che è un artefatto in vitro e fornisce una misurazione solo indiretta del processo infiammatorio, la CRP testimonia direttamente la flogosi e quindi la sua determinazione risulta utile nel corso di processi infiammatori acuti e di infezioni batteriche e virali con incrementi significativi in quelle batteriche. La CRP non è solo la proteina dell'infezione: aumenta anche negli stati infiammatori (malattie reumatiche) anche se non con le caratteristiche di aspecificità della VES (non aumenta nel LES, aumenta raramente nelle malattie tumorali). La sua velocità di salita è molto più rapida della VES e consente di valutare l’esistenza di uno stato infiammatorio acuto fin dalle prime ore: anche la sua “caduta” è assai più rapida, al punto che viene considerata un parametro accettabile per la verifica di efficacia di una terapia.

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi che più richiede l’esecuzione della CRP è quella di febbre di natura da determinare per differenziare infezioni virali da quelle batteriche al fine di non trascurare eventuali batteriemie occulte. Va notato a questo riguardo che in caso di forme infettive, vi è larga sovrapposizione tra i valori che si riscontrano quando sono in giuoco i virus e quelli che si osservano quando sono i batteri la causa dell'infezione. Solo nelle infezioni batteriche estremamente gravi accompagnate da batteriemia i valori della CRP sono estremamente elevati, sempre superiori a quelli che si possono dimostrare quando l'eziologia dell'infezione è virale.
Studi recenti dimostrano nella diagnosi di batteriemia in neonati e bambini febbrili, l’efficienza diagnostica della CRP per sepsi.
La CRP è un esame universalmente riconosciuto valido nell’inquadramento diagnostico delle infezioni delle vie urinarie: se l’IVU è alta (tipo pielonefrite), il laboratorio dà segni di flogosi più intensi, viceversa avviene nella cistite.
In tema di Otite Media Acuta (OMA), confrontando i valori della CRP con i risultati della timpanocentesi, livelli elevati di CRP si sono rilevati altamente specifici nell’identificare una OMA batterica, poiché però la sensibilità è bassa un valore inferiore a 20 mg/l non è in grado di distinguere fra una eziologia virale o batterica di una OMA; viceversa una CRP superiore a 20 è molto suggestiva di una otite media batterica.
Riguardo l’utilizzo della CRP per la diagnosi delle infezioni respiratorie, i dati sono contrastanti.
Alcuni Autori hanno dimostrato che CRP,VES e WBC hanno una limitata capacità di discriminare la polmonite streptococcica da quella virale, mentre altri Autori sostengono che in età pediatrica la specificità e la sensibilità della CRP sono maggiori rispetto alla conta dei bianchi nella differenziazione fra origine batterica e virale.
L’opinione più diffusa è che la CRP isolata non può essere applicata nella diagnosi differenziale tra infezione batterica e virale riguardo alle meningiti, orecchio medio e basse vie respiratorie.
In Svezia è diffusa l’usanza di praticare il dosaggio della CRP al fine di decidere se dare antibiotici in caso di bronchite acuta anche se non vi sono trial che giustifichino l'uso isolato della CRP, sia essa normale o aumentata, per decidere se iniziare o no una terapia antibiotica.
Cautela viene consigliata nel sospetto di appendicite acuta: contrariamente al paziente adulto, una conta dei bianchi e una CRP normali non escludono in assoluto un’appendicite nel bambino.
Anche se non frequente un’applicazione ben documentata della CRP è l’osteomielite acuta ematogena in cui la CRP aumenta e, soprattutto, si riduce riflettendo l’efficacia della terapia.
Altra interessante applicazione della CRP è la valutazione del bambino con febbre e neutropenia affetto da neoplasia maligna per determinare se la febbre è legata ad una infezione o alla stessa patologia neoplastica: in questi casi, il monitoraggio della CRP può essere utile per decidere la durata del trattamento antibiotico.

Da notare infine che nei prossimi anni la stessa CRP sarà probabilmente sostituita da un altro esame, ancora più “veloce” e fedele alla tempistica della flogosi: la procalcitonina. Ma restiamo al presente.

L’emocromo è un altro semplice esame che può essere usato con grande affidabilità nelle valutazioni delle flogosi acute. Il numero dei globuli bianchi, il loro tipo, lo spostamento della formula, sono considerati altamente indicativi (anche se non specifici) per infiammazioni di tipo batterico. L’innalzamento dei GB> 15 mila e\o quello della CRP oltre 7 è correlato a un significativo aumento di rischio nella dd della febbre nel lattante: anche se, fortunatamente, molti casi di alti WBC e CRP sono emocoltuta negativi e sono legati a forme virali (specie, pare , l’adenovirus: dunque specificità non alta).

Un'altra situazione in cui assai frequentemente vengono prescritti esami è la sospetta anemia. Da tenere presente che esami tradizionalmente assai richiesti a questo riguardo, come la sideremia, hanno ampie margini di oscillazione, dovute all’interferenza di altre situazioni cliniche come, ad esempio, flogosi acute, in cui i valori della sideremia possono alzarsi decisamente, mascherando una anemia (se ci si basa su di essa). Considerando questo, una più attenta valutazione dell’emocromo, (non solo Hb ma anche MCV, MCH, RDW), della ferritina, della protoporfirina libera eritrocitaria (ove sia disponibile) sono probabilmente in grado di aiutare molto meglio il clinico che non un esame non affidabile ( e nasce quindi spontanea la domanda: e allora perché chiederlo?).
In realtà nella maggior parte dei casi già l’emocromo e lo striscio al vetrino forniscono indicazioni assai importanti per una prima valutazione, e sono già in grado di indirizzare il clinico verso una diagnosi, che andrà poi confermata con eventuali esami di secondo livello: esami anche questi che non vanno richiesti “in batteria” ma valutando tutta la situazione. Ecco un possibile schema di comportamento:

In questa griglia il ragionamento clinico (l’anamnesi, l’esame obiettivo)) è già dirimente nella dd della anemia.
Alcuni dati fondamentali sono ottenibili dall’emocromo e possono già indirizzare verso una delle possibili cause (aumento perdite, aumento emolisi, ridotta produzione). Si possono aggiungere alcuni esami assai semplici, come la bilirubina e l’aptoglobina,e la ricerca di sangue occulto nelle feci.
E’ solo a questo punto che è possibile focalizzare il ragionamento clinico e, se il quadro non è già chiaro, puntare ad esami più “difficili”.
Già il grande William Osler, nel 1900, scriveva: “Gli esami di laboratorio sono essenziali per un corretto equipaggiamento e rappresentano per il medico quello che il bisturi e lo scalpello rappresentano per il chirurgo”. Dobbiamo imparare sempre più e sempre meglio ad adoperarli bene.