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8º CONVEGNO PEDIATRICO (2003)
L'ADHD: a che punto siamo?
Gabriele Masi
IRCCS Stella Maris
Istituto di Neuropsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza
Calambrone (Pisa)
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- Il Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività (ADHD, acronimo per l’inglese Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è una patologia neuropsichiatrica ad esordio in età evolutiva caratterizzata da inattenzione impulsività e iperattività motoria. Sebbene in Italia, a tutt’oggi, non siano stati condotti studi epidemiologici che consentono di stimare con precisione e accuratezza la prevalenza del disturbo a livello nazionale, in altre nazioni (in particolare USA) la prevalenza dell’ADHD è stimata tra il 3-5 % della popolazione in età scolare; mentre, la prevalenza delle forme particolarmente gravi (Disturbo Ipercinetico della classificazione ICD-10 dell’OMS) è stimata nell’1% della popolazione in età scolare. Tuttavia, ampio è l’intervallo dei valori riportati nella letteratura scientifica a seconda dei criteri diagnostici utilizzati e del setting osservato.
- Il disturbo può presentarsi con differenti manifestazioni cliniche, dall’età prescolare all’età adulta, coinvolge e può compromettere numerose tappe dello sviluppo e dell’integrazione sociale del bambino, potendo predisporlo ad altra patologia psichiatrica e/o disagio sociale nelle successive età della vita. Sulla base di evidenze neuropsicologiche, genetiche e neuro-radiologiche è oggi giustificata la definizione psicopatologica dell’ADHD quale disturbo neurobiologico che si manifesta come alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali. L’espressione sintomatologica e’ spesso in relazione alla qualità dell’integrazione scolastica e familiare.
- La diagnosi di ADHD deve basarsi sulla classificazione del DSM-IV per una valutazione accurata del bambino, condotta da operatori della salute mentale dell’età evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD e sugli altri disturbi che possono mimarne i sintomi (diagnosi differenziale) o che possono associarsi ad esso (comorbidità). Tale valutazione deve sempre coinvolgere oltre al bambino, i suoi genitori e gli insegnanti: devono essere raccolte, da fonti multiple, informazioni sul comportamento e la compromissione funzionale del bambino e devono sempre essere considerati sia i fattori culturali che l’ambiente di vita. A tal fine è particolarmente utile l’uso di strumenti quali questionari (es. Scale Conners e ADHD-RS, SCOD) e le interviste diagnostiche (es. Kiddie-SADS e PICS-IV), opportunamente standardizzati e validati, possibilmente su campioni italiani. Già a partire dal percorso diagnostico è essenziale la partecipazione-comunicazione del pediatra di famiglia referente per la salute del bambino.
- Circa i due terzi dei bambini con ADHD presentano sintomi di altri disturbi o associati a situazioni sociali e ambientali disagiate; è quindi auspicabile una gestione multidisciplinare che, come per altre patologie complesse, si attenga a un protocollo diagnostico e terapeutico comune e condiviso. L’ADHD deve essere considerato come una malattia cronica con picco di prevalenza in età scolare. Scopo principale degli interventi terapeutici svolti dagli operatori dell’età evolutiva deve essere quello di migliorare il benessere globale (la salute) del bambino. In particolare gli interventi terapeutici devono tendere a: migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei; diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati; migliorare le capacità di apprendimento scolastico; aumentare le autonomie e l’autostima; migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini affetti.
- Sebbene la più ampia gamma di possibili interventi sia auspicabile, la mancata disponibilità di interventi psicoeducativi intensivi giustifica l’inizio della terapia farmacologica, quando appropriata. I genitori devono essere informati, in modo comprensibile ed esaustivo, della natura del disturbo e delle specifiche modalita’ educative, delle diverse strategie terapeutiche possibili, dei Centri di riferimento per la malattia e delle Associazioni delle famiglie.
- Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla situazione familiare e sociale. Gli interventi psicologici includono il lavoro con i genitori, con gli insegnanti e con il paziente stesso. Il lavoro con i genitori (Parent Training) ha lo scopo di favorire la comprensione dei comportamenti del bambino, fornire strategie per la loro gestione e modificazione, migliorare la qualità delle interazioni all’interno della famiglia e con il contesto sociale. Il lavoro con gli insegnanti ha lo scopo di favorire un’adeguata integrazione scolastica del bambino, di ristrutturare la percezione del contesto scolastico nei suoi confronti e di consentire strategie educative più adeguate. L’intervento psicologico con il bambino prevede interventi di modulazione cognitiva al fine di favorire la riflessione sui propri processi di pensiero e quindi una maggiore riflessività e l’uso di piani d’azione. Ad esso può associarsi un intervento psicoterapico di sostegno, in particolare nei soggetti con manifestazioni depressive e/o ansiose, interventi volti a favorire i processi di socializzazione in gruppi di coetanei ed interventi riabilitativi più specifici per le abilità scolastiche. Tali interventi non-farmacologici sono prioritariamente indicati per le forme di ADHD in età prescolare, per le forme meno gravi o con prevalenza inattentiva, per le forme senza grave impulsività, aggressività o disturbi della condotta o quando esista indisponibilità della famiglia o del soggetto all’intervento farmacologico. Sono particolarmente opportuni in presenza di disturbi dell’apprendimento e di disturbi d’ansia.
- L’intervento farmacologico va sempre discusso con i genitori e spiegato al bambino in maniera adeguata al suo livello cognitivo, presentandolo come un ausilio agli sforzi intrapresi e non come la soluzione “automatica” dei problemi, con attenta valutazione delle implicazioni psicologiche della somministrazione del farmaco. La prescrizione farmacologica deve essere sempre preceduta da un consenso informato firmato dai genitori o dai tutori legali.
- Gli psicostimolanti (e il metilfenidato in particolare) sono i farmaci di prima scelta quale parte di un piano multimodale di trattamento per bambini con forme gravi e invalidanti di ADHD. Il metilfenidato risulta essere efficace in circa i due terzi dei soggetti trattati. Sono attualmente utilizzati anche altri farmaci (es. antidepressivi triciclici ad azione noradrenergica, agonisti alfa-adrenergici) sebbene, in base alle prove di evidenza disponibili, il loro uso dovrebbe essere di seconda scelta.
- Il metilfenidato deve essere utilizzato con prudenza nei bambini con ADHD che presentano sintomi o storia familiare di disturbo bipolare, tics o sindrome di Gilles de la Tourette, ipertiroidismo o tireotossicosi, cardiopatie, glaucoma. Deve essere prescritto con cautela anche nei bambini con epilessia o con altre patologie internistiche segnalate dal pediatra curante. La partecipazione del pediatra di base e’ anche necessaria per il monitoraggio degli effetti indesiderati e delle reazioni avverse.
- La terapia con metilfenidato deve essere iniziata dal neuropsichiatra infantile dopo aver valutato tutte le informazioni disponibili e sentiti gli altri operatori sanitari e sociali (psicologo, pediatra di famiglia, assistente sociale, etc.) che si prendono cura della salute del bambino e della sua famiglia. Appare opportuno che la prima prescrizione avvenga in Centri di Riferimento indicati dalle regioni operanti presso strutture accreditate di Neuropsichiatria Infantile. Tutto il percorso diagnostico e terapeutico per i bambini ed adolescenti con ADHD dovrebbe far riferimento a tali Centri, che dovranno prevedere in organico od in convenzione le figure professionali del pediatra, dello psicologo, del pedagogista e dell’assistente sociale.
- I bambini in terapia con metilfenidato devono essere monitorati regolarmente. Appare opportuna, per ogni bambino, la definizione di un piano terapeutico personalizzato che preveda controllo clinico da parte del neuropsichiatra infantile del Centro di Riferimento dopo il primo ed il secondo mese di terapia per la valutazione dell’efficacia e della tollerabilità, poi dopo 4 mesi e successivamente almeno ogni sei mesi. La valutazione nei periodi intermedi potrà essere effettuata dal neuropsichiatra infantile delle strutture territoriali in collaborazione con il pediatra di famiglia, lo psicologo e l’assistente sociale. Appare opportuno sospendere, almeno una volta all’anno (es. nelle vacanze estive), il trattamento farmacologico per verificarne la reale necessità.
- Ogni bambino con diagnosi di ADHD dovrebbe essere seguito con visite periodiche per almeno due anni, indipendentemente dal tipo di trattamento in corso. Dovranno essere attentamente monitorate l’intensità dei sintomi, la compromissione del funzionamento globale, l’eventuale comorbidità e/o comparsa di complicanze, l’efficacia e tollerabilità degli interventi terapeutici.
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