Introduzione

Per poter attivare un meccanismo di dimissione precoce è necessario che tutti gli operatori interessati siano a conoscenza di una serie di informazioni (SAPERE) :

• quali sono i principi generali di guarigione delle ferite chirurgiche;
• quali sono le patologie, e i conseguenti interventi, che permettono una dimissione precoce;
• quali sono i principi generali che contraddistinguono ognuno di questi interventi e quali le possibili complicanze;

e siano in grado di fare alcune manovre (SAPER FARE):

• Ispezionare una ferita;
• Controllare la normale evoluzione;
• Medicare.

A) PRINCIPI GENERALI

Come avviene la guarigione delle ferite chirurgiche
Il processo di guarigione delle ferite avviene attraverso 3 stadi:

• Fase infiammatoria caratterizzata dal rossore della ferita*. Questa fase dura dai 4 ai 7 giorni;
• Fase metabolica in cui l’organismo produce collagene per rafforzare la ferita. Questa fase dura parecchie settimane;
• Fase di rimodellamento in cui l’organismo rimodella la ferita decidendo quanto di questa rimarrà. La fase dura
  qualche mese.
  

* L’arrossamento della ferita dura comunque per un periodo di tempo non inferiore alle 6 settimane.

Come e quando fare la medicazione
Nella settimana successiva alla dimissione, la ferita va controllata due volte, dopo 3 e 7 giorni. La prima medicazione servirà per verificare l’andamento del processo di guarigione e medicare la ferita, mentre nella seconda andranno rimossi gli steri-strip (piccole striscie di carta adesiva che si applica sopra la sutura), in modo da visualizzare tutta la lunghezza della ferita. Sopra gli steril-strip o sulla cute integra (una ferita in via di buona guarigione può essere considerata tale) possono essere usati prodotti a base di iodopovidone (Betadine) o sodio ipoclorito allo 0.03-0.05% ( Amuchina med), che vanno applicati con garza sterile avendo cura di disinfettare prima la ferita e poi la cute periferica.
Il pediatra deve inoltre saper riconoscere alcune complicanze nella guarigione delle ferite: l’infezione e la diastasi dei margini chirurgici.
L’infezione: la ferita appare arrossata, tumefatta, calda al termotatto, dolente e si può notare la fuoriuscita di gemizio sieropurulento.
Diastasi: si verifica quando i margini chirurgici non sono ben affrontati e una parte della ferita appare deiscente. Si verifica anche dopo un’infezione.

SAPER FARE
In caso di iniziali segni di infezione quali lieve arrossamento e tumefazione è sufficiente medicare quotidianamente a piatto la ferita con iodopovidone; non applicare creme locali antibiotiche che mantengono umida la ferita e ne ritardano il consolidamento.
In caso di gemizio purulento è opportuno che il pediatra riferisca subito il paziente al chirurgo.
In caso di diastasi è opportuno riapplicare degli steri-strip, avendo cura di affrontare i margini.

Quando rimuovere i punti di sutura
Le suture possono essere rimosse dal volto dopo 5-6 giorni, dal cuoio capelluto dopo 7 giorni, dagli arti dopo 10 se la ferita non è situata in un punto di trazione o di piega (in quel caso sono necessari almeno 12 giorni), dal torace e dall’addome dopo 10 giorni.
Bisogna comunque tenere conto che oramai tutte le ferite chirurgiche dopo interventi routinari sono fatte (siano esse in continua o a punti staccati) con materiale riassorbibile, per cui non è più necessaria la rimozione dei punti.

B) PATOLOGIE DA DIMISSIONE PRECOCE

Si tratta di patologie in cui si prevedono interventi di chirurgia pulita o poco contaminata che vengono eseguiti routinariamente nei reparti di chirurgia pediatrica in regime di DAY SURGERY (ricovero e dimissione il giorno dell’intervento), o di ONE-DAY SURGERY (ricovero di 24 ore con pernottamento di una notte, solitamente dopo l’intervento) o di breve ricovero ordinario.
Ovviamente si intende che ogni intervento chirurgico ha avuto un decorso intraoperatorio e nel primo postoperatorio senza complicanze legate all’atto chirurgico od anestesiologico.
Gli interventi attualmente in questione sono:

• Patologia del canale inguinale e della regione genitale (ernia inguinale, idrocele, criptorchidismo, varicocele, fimosi)
• Patologia del volto e del collo (cisti mediane del collo)
• Patologia minore dei tessuti molli ( epitelioma calcifico di Malerbe, piccoli lipomi)
• Patologia addominale (appendicite catarrale e flemmonosa)
• Ipospadie e “peni curvi” di modesta entità.

C) PRINCIPI GENERALI DEI VARI INTERVENTI CHIRURGICI

1) PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE (ernie, idrocele, cisti del funicolo)

SAPERE

Principi generali d’intervento: in tutti questi interventi l’accesso chirurgico è parainguinale, vi è l’apertura del canale inguinale e la legatura del dotto peritoneo vaginale pervio. Nei casi di idrocele e cisti del funicolo si associa lo svuotamento delle raccolte liquide.

Complicanze

• della ferita
• tumefazione scrotale
• ematoma dello scroto e delle grandi labbra
• persistenza dell’idrocele
• parestesia della regione interna della coscia
• retrazione iatrogena del testicolo
• recidiva

SAPER FARE

È opportuno che il pediatra verifichi sempre la corretta posizione dei testicoli nello scroto durante la medicazione.
Ematomi e idroceli residui vanno incontro a risoluzione spontanea, così come la maggior parte delle parestesie. In caso di sospetta retrazione iatrogena di testicoli precedentemente normosituati o di recidive dell’ernia, bisogna contattare il chirurgo.

2) CRIPTORCHIDISMO

SAPERE

Principi generali d’intervento: l’intervento prevede due accessi chirurgici, uno parainguinale che permette l’orchidofunicololisi e la legatura del dotto peritoneo vaginale ed uno scrotale per l’intascamento e la pessi del testicolo.

Complicanze:

• delle ferite (più frequentemente di quella scrotale)
• linfedema e congestione vascolare del testicolo
• atrofia e malposizionamenti secondari del testicolo (vanno valutati non prima di 6-12 mesi dall’intervento)

SAPER FARE

Anche in questo caso è d’obbligo eseguire correttamente la palpazione dei testicoli. Il linfedema e la congestione vascolare in genere si risolvono spontaneamente in 1-2 mesi. Per quanto riguarda le ferite chirurgiche valgono le raccomandazioni precedentemente esposte.
Anche i punti sullo scroto sono riassorbili e quindi si dissolvono spontaneamente.

3) VARICOCELE

SAPERE

Principi generali d’ intervento: a seconda della tecnica usata variano gli accessi chirurgici e le modalità di legatura dei vasi. L’intervento consiste in ogni caso nella legatura del plesso pampiniforme ectasico.
Laparoscopia: accesso ombelicale, in ipogastrio e fossa iliaca sinistra, legatura alta retroperitoneale non selettiva delle vene e dell’arteria testicolare.
Ivanissevich: accesso in fossa iliaca sinistra, legatura retroperitoneale alta selettiva dei vasi venosi.
Palomo: accesso in fossa iliaca sinistra, legatura retoperitoneale alta non selettiva di vene ed arteria testicolare.
Bernardi: accesso inguinale, legatura bassa selettiva delle vene ectasiche.

Complicanze

• della ferita
• recidiva del varicocele: più frequente con le tecniche selettive
• idrocele post varicocele: più frequente con le tecniche non selettive.
• atrofia testicolare per compromissione della vascolarizzazione derivante dall’arteria testicolare e delle collaterali dall’arteria deferenziale e cremasterica.
• edema ed ematoma scrotale

SAPER FARE

Il pediatra di base, così come per le altre patologie del canale inguinale, deve essere in grado di medicare le ferite, valutare l’insorgenza di segni di flogosi, di ematomi testicolari e/o scrotali, la persistenza o la recidiva del varicocele, la comparsa ex novo di idrocele.

4) FIMOSI

SAPERE

Principi generali d’intervento: la circoncisione consiste nell’asportazione della porzione di prepuzio stenosante e nella ricostruzione del solco balano prepuziale.

Complicanze

• edema del glande e del prepuzio
• sanguinamento
• ematoma dell’asta
• flogosi
• ritenzione acuta d’urina.

SAPER FARE

Un certo grado di edema del glande e del prepuzio è sempre presente, tende a risolversi spontaneamente.
Eventualmente si possono somministrare antiedemigeni. In caso di sanguinamento, anche se di modesta entità ma persistente, il paziente va inviato al chirurgo. Gli ematomi dell’asta possono propagarsi allo scroto ma se non aumentano di entità richiedono solo osservazione fino alla risoluzione. In caso di flogosi della ferita, è necessario eseguire una pulizia accurata con steridrolo diluito ed applicare localmente per alcuni giorni della chemicetina. In caso di ritenzione d’urina per edema perimeatale importante o ritenzione volontaria del bambino, è utile applicare del ghiaccio sull’ipogastrio per favorire lo stimolo alla minzione. In caso di fallimento, il paziente va inviato al chirurgo per la cateterizzazione.

5) CISTI MEDIANE DEL COLLO

SAPERE

Principi d’intervento: L’ accesso chirurgico è mediante incisione sopragiugulare. La cisti viene isolata e il residuo del dotto tireoglosso seguito fino all’osso ioide, il cui corpo viene in parte asportato.

Complicanze

• infezione della ferita e dei tessuti molli del collo
• recidiva della cisti in caso di asportazione non radicale.

SAPER FARE

Bisogna riconoscere alterazioni del normale processo di guarigione. Controllare la comparsa di eventuali recidive o di infezioni locali dei tessuti molli del collo.

6) ASPORTAZIONE DI PICCOLE NEOFORMAZIONI DEI TESSUTI MOLLI

SAPERE

Principi generali d’intervento: si tratta di solito di semplici asportazioni dei tessuti molli superficiali, con incisione a losanga.

SAPER FARE

Il pediatra deve semplicemente seguire la corretta guarigione della ferita.

7) APPENDICECTOMIA

SAPERE

Principi generali d’ intervento: incisione in fossa iliaca destra, splitting dei muscoli larghi dell’addome, apertura del peritoneo ed asportazione dell’appendice con o senza confezionamento di borsa di tabacco sul ceco.
Solo in pochi casi l’appendicectomia viene eseguita per via laparoscopica.

Complicanze:

• infezione della ferita
• formazione di raccolte ascessuali intraperitoneali
• occlusione intestinale da briglie aderenziali.

Delle tre, la prima è la complicanza più frequente, con un’incidenza comunque bassa (circa 5-10%). Le altre due complicanze, seppur più rare (<5% considerate insieme) sono le più temibili.
La formazione di una raccolta intraperitoneale si manifesta solitamente con febbre di tipo suppurativo, a puntate, con un rialzo o una mancata normalizzazione degli indici di flogosi. Spesso coesistono disturbi minzionali e/o dolore addominale.
L’occlusione da briglie solitamente si presenta non prima di una settimana dall’intervento, è caratterizzata da dolore crampiforme, vomito prima alimentare poi biliare, addome disteso, alvo chiuso (a volte possono comparire alcune scariche costituite da materiale fecale situato distalmente al sito di occlusione).

7) IPOSPADIA

SAPERE

Principi generali d’intervento: L’intervento ha come obbiettivo di riportare il meato uretrale all’apice del glande.
Le tecniche chirurgiche variano a seconda del tipo di ipospadia considerata. Quando l’ipospadia è di grado lieve, cioè il meato è a livello glandulare, la correzione è spesso semplice e si può evitare l’uso del catetere vescicale postoperatorio. In questi casi si può prevedere un ricovero in day surgery o one-day surgery.
Nelle forme più complesse il catetere va lasciato a permanenza dai 4 agli 8 giorni. Anche in questi casi talora è possibile la dimissione precoce, casomai con catetere a domicilio.

SAPER FARE

Ispezionare l’asta e controllare la comparsa di segni d’infezione e/o di sanguinamento.
La complicanza più temibile e che si verifica con percentuali varianti dal 5-30%, a seconda dell’entità dell’ipospadia, è la comparsa di fistola uretrale.