DIAGNOSTICA INFETTIVOLOGICA

Spesso la clinica puo’ non essere sufficiente a definire la gravità del bambino con infezione che stiamo valutando.
In altri casi non possiamo essere sicuri dell’eziologia della tonsillite per la quale dobbiamo prescrivere (o non prescrivere) una terapia: alcuni tests più o meno rapidi possono aiutarci in modo importante nelle risoluzione di questi problemi. Così come la possibilità di avere in due minuti l’esito di uno stick urine o di individuare le uova di ossiuri nel vetrino valutato al microscopio, le indicazioni fornite dalla valutazione delle agglutinine a frigore, sono tutti elementi in grado di permettere la formulazione di diagnosi più mirate.
Analizziamo quindi le diverse metodiche:

Come ottenere un valore di proteina C in ambulatorio

Punto primo

Perchè dovrei attrezzare il mio ambulatorio con uno dei kit rapidi per la determinazione della Proteina C reattiva su sangue capillare?
Innanzi tutto spendiamo due parole per identificare caratteristiche e particolarita' della proteina C reattiva.
È meglio specificare che chiamarla con la sigla inglese CRP (C Reactive Protein) è legato al fatto che PCR ormai vuole dire Polymerase Chain Reaction, che è quella reazione che viene eseguita, specie in infettivologia, per moltiplicare il DNA batterico o virale e avere a disposizione abbondante materiale per il riconoscimento molecolare dell’agente infettivo responsabile di un certo fenomeno.
La CRP è una globulina che forma un precipitato quando posta a contatto con il polisaccaride C estratto da colture di pneumococco. Essa viene inclusa nel gruppo delle proteine della fase acuta, dalle quali pero' si distingue per la precocita' della risposta: i suoi livelli, infatti, aumentano entro 4-8 ore dalla comparsa di un processo infiammatorio, raggiungendo i valori di picco entro 1-3 giorni dall’evento iniziale per poi diminuire rapidamente una volta risolto lo stato infiammatorio. (Secondo alcuni autori è possibile che nella valutazione di una possibile infezione batterica, un livello elevato di CRP non si evidenzi fino a 12-24 ore dopo la comparsa dei segni clinici e questo consiglia specie per l’età neonatale di ricorrere a misurazioni in serie della CRP) (1)
A differenza della VES, che è un artefatto in vitro e fornisce una misurazione solo indiretta del processo infiammatorio, la CRP è una proteina serica il cui aumento corrisponde alla fisiopatologia e testimonia direttamente la flogosi.
La sua determinazione risulta quindi utile nel corso di processi infiammatori acuti e di infezioni batteriche e virali con incrementi decisamente significativi in quelle batteriche (considerando comunque che se l’infezione virale è molto “flogistica” come nella tonsillite da adenovirus o nella mononucleosi, anche la risposta di laboratorio in termini di VES e CRP, è importante.) Conseguentemente la CRP non è solo la proteina dell'infezione: aumenta anche negli stati infiammatori (malattie reumatiche) anche se non con le caratteristiche di aspecificita' della VES (non aumenta nel LES; non aumenta, o raramente, nelle malattie tumorali). La CRP, a differenza della VES, costituisce una spia di infezione sia nel LES che nella leucemia, entrambe malattie febbrili nelle quali puo' essere difficile stabilire quanta parte della febbre è dovuta alla malattia di base e quanta all'infezione.
Inoltre poichè si normalizza rapidamente al venir meno della flogosi (emivita di 1 giorno), consente anche di verificare l'efficacia della terapia.
Come la VES pero', anche la CRP pur essendo un segno piu' diretto della reazione infiammatoria, manca di specificita' nella fase diagnostica mentre acquista maggiore importanza durante il monitoraggio.
Risulta evidente come durante l’attività ambulatoriale poter disporre di un test rapido, di facile esecuzione e di minima invasività che possa risolvere i dubbi di gestione di un bambino febbrile o con diversa patologia per cercare di inquadrare meglio l’eziologia (batterica o virale) o per aiutare nella definizione di gravità, rappresenterebbe un supporto non indifferente all’indispensabile, ma a volte non sufficiente valutazione clinica.
La determinazione della CRP potrebbe rispondere a queste esigenze.

Punto secondo

Ma in quali patologie potrei utilizzare il kit per la determinazione rapida della CRP su sangue capillare?
Risulta evidente come nella maggior parte dei casi la diagnosi che più richiede l’esecuzione della CRP è la di “febbre di natura da determinare”.
Ma la proteina C reattiva puo’ essere veramente di aiuto in questi casi per differenziare infezioni virali da quelle batteriche evitando di trascurare eventuali batteriemie occulte?
Analizzando i dati della letteratura i pareri sono contrastanti.
Le linee guida sulla valutazione dei bambini febbrili senza causa conosciuta prima dei 3 mesi e dai 3 mesi a 3 anni elaborate in America da varie scuole non prendono in considerazione mai l’esecuzione della CRP come esame di laboratorio in grado di aiutare nella valutazione di una possibile batteriemia occulta. L’esame che viene valorizzato per questo scopo è invece la conta dei globuli bianchi (eseguibile anche questo ambulatorialmente, anche se con maggiore difficoltà). Il gruppo di Cincinnati recentemente ha pubblicato sul National Guideline Clearinghouse una linea guida sulla febbre di origine sconosciuta nei bambini fra 2 mesi e 3 anni confermando la conta dei globuli bianchi come esame in grado di aiutare nella formulazione delle decisioni successive in caso di dubbio. Una conta oltre i 15.000 bianchi presenta un rischio del 3-4 % di batteriemia, se maggiore di 20.000 il rischio è dell’8-10% e ancora meglio è la conta assoluta dei neutrofili. (2)
Lavori europei sullo stesso argomento invece, danno importanza alla CRP come esame discriminante in questo senso. (3) (4)
Ultimamente sono comparsi in letteratura diversi lavori tesi a valutare altri parametri di laboratorio utili a identificare patologie batteriche di una certa severità confrontandoli alla CRP.
Uno di questi è la procalcitonina (PCT). La PCT è il pro-ormone della calcitonina: in condizioni normali questa è contenuta nel sangue a livelli molto bassi (al di sotto di 0,01 ng/ml); nelle infezioni virali e nelle malattie infiammatorie il suo livello aumenta leggermente e di rado supera 1 ng/ml. Durante le i infezioni batteriche i livelli di PCT al contrario aumentano fino a raggiungere nelle infezioni più gravi valori oscillanti fra 20 e 200 ng/ml. (5)
Uno studio spagnolo dimostra come nella diagnosi di batteriemia in neonati e bambini febbrili l’efficienza diagnostica per sepsi della PCT era per i neonati del 93,8% e per i bambini del 100% mentre quella della CRP era rispettivamente dell’89,7% e dell’89,8% dimostrando una affidabilità migliore della PCT rispetto alla CRP. (6)
Uno studio svizzero sullo stesso argomento analizzando bambini febbrili da 7 giorni di vita a 3 anni dimostrava valori d sensibilità e specificità per sepsi rispettivamente del 93% e del 78% per la PCT; mentre per la CRP i valori erano dell’89 e del 75%. (7)
La CRP è d’altronde un esame riconosciuto nell’inquadramento diagnostico delle infezioni delle vie urinarie (in presenza di UTI più l’infezione è alta tipo pielonefrite più il laboratorio dà segni di flogosi più forti che non la pielite che non ovviamente la cistite) ma anche in questo caso sembrerebbe che la Procalcitonina presenti delle percentuali di correlazione con un eventuale coinvolgimento renale superiori rispetto a quelle della CRP. (8)
La CRP puo’ alterarsi in modo significativo in una patologia cosi’ localizzata come l’otite?
Gli autori di uno studio pubblicato nel 1995 su Pediatrics affermano che in contrasto con quanto avviene per le infezioni sistemiche, le informazioni sui livelli della CRP nelle patologie localizzate delle mucose come l’otite media acuta (OMA) sono scarse. Nel loro lavoro hanno valutato 185 bambini affetti da OMA confrontando i valori della CRP con i risultati della timpanocentesi e hanno concluso che livelli elevati di CRP si sono rilevati altamente specifici nell’identificare una OMA batterica, ma la sensibilità è bassa e quindi mentre un valore inferiore a 20 mg/l non è in grado di distinguere fra una eziologia virale o batterica di una OMA, una CRP superiore a 20 è molto suggestiva di una otite media batterica. (9)
Nella mia esperienza relativa alla diagnosi di OMA febbrile, 3 bambini risultarono negativi all’esame, 2 presentarono un valore di CRP di 25 mg/l e 1 bambino di 50 mg/l.
In un lavoro del 1997 Korppi e coll. trattano della valutazione della polmonite pneumococcica che si ottiene attraverso la conta dei bianchi (WBC), la CRP, la VES e la conta dei neutrofili. Benchè nei pazienti con infezione da S. pneumoniae la WBC, la CRP, la VES e la conta dei neutrofili fossero tutte più elevate rispetto a quelli con infezione virale e con infezione mista, le differenze non si rivelarono statisticamente significative. Gli autori concludono che CRP, VES e WBC hanno una limitata capacità di discriminare la polmonite streptococcica da quella virale. (10)
Recentemente un editoriale di apertura del British Medical Journal lancia un messaggio relativo all’utilizzo della terapia antibiotica in corso di bronchite ammonendo che la somministrazione di tali farmaci avrebbe più di una falla: vantaggi esigui, effetti collaterali, ma soprattutto il rischio di insorgenza di resistenza. Un Pediatra di base svedese, Mats Reimer, avendo letto in anteprima questo editoriale, ha mandato una e-mail al BMJ informando che fra i suoi colleghi è diffusa l’usanza di praticare un dosaggio della CRP nel sangue capillare dei pazienti al fine di decidere se dare antibiotici in caso di bronchite acuta. (11)
Un recente lavoro francese dimostra che nella differenziazione fra polmonite batterica e virale in età pediatrica la specificità e la sensibilità della CRP sono maggiori rispetto a quelle della conta dei bianchi e della concentrazione di interleuchina 6, ma valori ulteriormente migliori si hanno ancora una volta per la Procalcitonina. (12)
Intuitivamente una buona applicazione della CRP potrebbe essere il sospetto di appendicite acuta, ma un lavoro finlandese del Giugno 2001 consiglia cautela: in 7 su 100 bambini affetti da appendicite acuta la CRP e la WBC risultarono normali. Gli autori concludono che contrariamente al paziente adulto una conta dei bianchi e una CRP normali non escludono in assoluto una appendicite nel bambino. (13)
Una applicazione ben documentata anche se non così frequente della CRP è l’osteomielite acuta ematogena in cui aumenta e soprattutto si riduce in modo significativamente più rapido rispetto alla VES, riflettendo l’efficacia della terapia e rivelandosi un indice predittivo di guarigione più sensibile della WBC o della VES. (14)
Un’altra interessante applicazione della CRP anche se meno utile ambulatorialmente è la valutazione iniziale del bambino con febbre e neutropenia affetto da neoplasia maligna per determinare se quella febbre è legata ad una infezione o alla stessa patologia neoplastica. In un lavoro del 1992 su questo argomento gli autori concludono che la specificità del test è risultata troppo bassa per suggerirne l’impiego rutinario in questa condizione. Tuttavia poiché la CRP può essere determinata con relativa semplicità e si è dimostrata evolvere parallelamente al decorso clinico dell’infezione nei pazienti neutropenici, il suo monitoraggio potrebbe essere utile per decidere la durata del trattamento antibiotico. (15)
Infine due curiosità: la prima è quella descritta in un lavoro sul Journal of Pediatrics dell’Aprile 2001 che conferma le concentrazioni significativamente più elevate di CRP nei bambini in eccesso ponderale importante (maggiore o uguale all’85° percentile) per cui gli autori concludono che l’eccesso di peso puo’ essere associato ad uno stato di basso grado cronico di infiammazione. La seconda è quella descritta in un lavoro di chirurghi pediatri del regno unito pubblicato sul British Journal of Surgery del Giugno 2001 in cui si conclude che valori elevati di CRP sono statisticamente correlati alla gravità di una invaginazione intestinale.

Punto terzo

Quali sono i kit in commercio per la determinazione rapida della CRP su sangue capillare e a chi mi devo rivolgere?
L’Orion diagnostica produce un kit per la misurazione quantitativa della CRP: il QUICK READ CRP. QUIDEL ITALIA Tel. 02 93906220
Il sistema NIKOCARD CRP della ditta Nycomed è distribuito dalla ditta FARMARK Tel.02 26922901.
Un altro kit in commercio è l’ ONE STEP CRP WHOLE BLOOD della ditta ABS Tel. 039 2875140.

Come ottenere una valutazione della leucocituria

Una febbre senza altri segni clinici deve necessariamente far pensare alla possibilità di una infezione delle vie urinarie. Prima di ottenere il risultato di una eventuale urinocoltura, la determinazione attraverso gli sticks urinari di una leucocituria (test con pochi falsi negativi e un discreto numero di falsi positivi) e della risposta al test dei nitriti (test con molti falsi negativi e pochi falsi positivi) forniscono, soprattutto in caso di concordanza di risultato, utilissime indicazioni che confermano il dato visivo dell’aspetto dell’urina appena emessa (se limpida non si tratta quasi mai di IVU).
La valutazione del test ai nitriti richiede pero’ necessariamente che l’urina sia rimasta in vescica per almeno 3-4 ore prima della raccolta: questo è il tempo necessario ai batteri per trasformare i nitrati di origine alimentare in nitriti.
Diverse ditte producono multisticks per l’analisi ambulatoriale delle urine e alcune di esse distribuiscono anche dei lettori automatici che evitano la lettura manuale per confronto con una scala colorimetrica.

La diagnosi differenziale clinica fra una faringotonsillite virale e una streptococcica è spesso difficile. Del resto l’analisi quantitativa delle frequenze con cui nelle varie casistiche compaiono i diversi agenti eziologici rivela che nella maggior parte delle faringotonsilliti sono in causa i virus (60%) e che i batteri,quasi sempre rappresentati dallo Streptococco piogene, sono in causa nel 35%. Poichè diventa sempre più importante in campo sanitario evitare gli sprechi e le terapie antibiotiche inutili, la ricerca dell’antigene dello streptococco beta emolitico di gruppo A su tampone faringo-tonsillare è un esame forse fra i più importanti da eseguirsi nel contesto ambulatoriale di primo livello.
Del resto è stato più volte segnalato come la clinica da sola sia spesso incapace di permettere la formulazione di una diagnosi eziologica sicura.

Abbiamo deciso di impegnarci nell’esecuzione della conta dei globuli bianchi e della formula leucocitaria nel nostro ambulatorio e dobbiamo risolvere alcuni problemi organizzativi. Le domande alle quali dobbiamo dare una risposta sono:

1. Quale attrezzatura è necessaria?
2. Quali reattivi usare?
3. Quali sono i tempi di esecuzione dei tests?
4. Quali sono i costi?

La risposta alla prima domanda è legata ad una scelta: un sistema automatico di lettura (QBC Bekton e Dickinson) dal costo elevato e dalla dipendenza totale dalla macchina oppure una valutazione manuale dal costo complessivamente inferiore e legata ad una osservazione diretta da parte dell’operatore?
Se si opta per la seconda scelta (per la quale posso riportare la mia esperienza diretta) la prima necessità non puo’ che essere: un buon microscopio. Penso sia meglio dotarsi di un microscopio binoculare (risulta meno faticoso per la vista), professionale, dotato di almeno 2 obiettivi: uno da 40 ingrandimenti necessario per la conta dei globuli bianchi e uno da 100 ingrandimenti necessario per la formula leucocitaria. L’ingrandimento finale (spesso si legge: “..a 400 o 1000 ingrandimenti..) è in effetti il prodotto dell’ingrandimento dell’obbiettivo più quello dell’oculare che in genere è sempre di 10 ingrandimenti. Indispensabile (ma tutti i microscopi professionali ne sono dotati) è la presenza del tavolinetto traslatore e cioè di quel sistema che regola il movimento micrometrico del vetrino di lato e in verticale.
È bene inoltre (ma anche questa è una caratteristica obbligatoria di un buon microscopio) che sia presenta la possibilità di una focalizzazione micrometrica oltre alla classica messa a fuoco generale.
La necessità di ricorrere al prelievo di sangue capillare, impone l’acquisto di un pungidito indolore e delle apposite lancette. I pungidito di più recente produzione sono veramente indolori e rendono il prelievo molto poco cruento.
È bene ricordare che per non rischiare di “andare in bianco” e dover effettuare una seconda puntura, è necessario far sdraiare il bambino, tenere l’arto in posizione declive oltre il bordo del lettino e massaggiare il dito molte volte fino a che non assume una colorazione rossastra indice di un buon afflusso capillare.
La seconda domanda è direttamente e imprescindibilmente legata al fattore tempo e quindi alla terza.
Non è pensabile che all’interno dell’ambulatorio del pediatra di famiglia si utilizzino sistemi che richiedono diversi reattivi da aspirare in apposite provette (liquido di Turk e provetta di Thoma Zeiss) o coloranti e fissatori da utilizzare in tempi e successioni precise (May-Grunwald-Giemsa) perchè questo richiederebbe tempi e luoghi difficilmente organizzabili.
La scelta migliore è quella di utilizzare i flaconcini del sistema UNOPETTE della Becton e Dickinson.

Questo test è il sistema più funzionale per l’attività del pediatra ambulatoriale. È caratterizzato da piccoli flaconi di plastica monouso contenenti ossalato d’ammonio più un tampone fosfato e del Thimerosal come antibatterico. Il sangue capillare prelevato dal dito, è raccolto in un capillare apposito che si inserisce nel flacone.

Dopo 10 minuti i reagenti provocano la lisi degli eritrociti preservando piastrine e leucociti che possono essere poi contati nella camera di Burker utilizzando un microscopio con obbiettivo a 100 ingrandimenti. La lettura va effettuata entro 3 ore dal prelievo.

La CAMERA DI BURKER è una camera contaglobuli caratterizzata da un reticolo complesso fondamentalmente strutturato in 9 quadrati più grandi delimitati da 3 linee parallele con all’interno quadrati più piccoli delimitati da 2 linee parallele.

La camera presenta 2 reticoli separati da un incavo che permette l’esecuzione in contemporanea di 2 conte leucocitarie.
Applicato un vetrino coprioggetti che viene assicurato attraverso le apposite alette metalliche, si riempie la camera per capillarità con una goccia del liquido contenuto all’interno del flacone UNOPETTE già preparato con il sangue. Con il sistema UNOPETTE è consigliabile leggere il numero dei leucociti contenuti in tutto il reticolo visto il tasso di diluizione più alto rispetto ai sistemi tradizionali (come la pipetta di Thoma). Al numero dei globuli bianchi così ottenuto va aggiunto il 10% della somma totale e quindi si moltiplica per 100. (esempio: contati 70 G.B. più il 10% cioè 7 = 77 per 100 = 7700 leucociti).
Nel caso in cui la lettura debba essere ritardata per più di 10 minuti è consigliabile inserire la camera contaglobuli in una capsula di Petri, per evitare l’essiccamento della goccia di sangue. A quel punto sarebbe possibile contare a 400 ingrandimenti anche le piastrine, ma in quel caso è necessario molto più tempo e nella mia esperienza sono ricorso a questo sistema solo 3 volte.

Sistema UNOPETTE (Conta totale leucocitaria): Becton-Dickinson T. 02 482401
Camere contaglobuli: TECNOVETRO T. 039 2006017 Fax 039 2006064

Per eseguire una formula leucocitaria il test più indicato per un impiego ambulatoriale è rappresentato dai vetrini precolorati TESTSIMPLETS della Boheringer, consentono di ottenerla ponendo semplicemente la goccia di sangue sul vetrino e coprendo con un coprioggetti senza dover ricorrere a nessuna manovra di strisciamento, colorazione o fissaggio. Il vetrino va analizzato con un obbiettivo a 1000 ingrandimenti a immersione dopo almeno 15 minuti, ma si conserva fino a 24 ore dal prelievo. I coloranti utilizzati sono il blu di metilene e il cresilvioletto acetato. Una curiosità: il TESTSIMPLETS è stato sviluppato dalla NASA per il progetto Apollo, pertanto dietro alla semplice manualità (caratteristica essenziale per una navicella spaziale) vi è una sofisticata tecnologia. La lettura al microscopio andrebbe eseguita con movimento alternato di traslazione verticale e orizzontale in quanto, per motivi non chiaramente definiti, i leucociti si distribuiscono sul vetrino in modo differenziato con le cellule di maggiori dimensioni disposte prevalentemente alla periferia e quelle più piccole al centro.

Dopo un piccolo periodo di apprendistato (utili in questo senso sono le vecchie “Tavole Ematologiche Sandoz” che con un po’ di fortuna possono essere reperite presso rivendite di testi usati di Medicina) necessario per imparare a distinguere velocemente i mononucleati (grandi e piccoli linfociti, linfociti atipici) dai polimorfonucleati (gli eosinofili ben evidenti per le loro granulazioni rosso-arancione brillante, i basofili, i granulociti col nucleo più o meno segmentato che ne segnala la più o meno recente epoca di dismissione in circolo), l’esecuzione della formula non richiede più di 4-5 minuti.

Figura 5
L’immagine a sx mostra 4 granulociti polimorfonucleati con nucleo a diversi stadi di maturazione. Quella a dx mostra un piccolo linfocito (tutto nucleo e pochissimo citoplasma) un eosinofilo e un granulocita neutrofilo.

TESTSIMPLETS (Formula leucocitaria): TECNOVETRO Tel. 039 2006017 Fax 039 2006064

Come fare una VES con Micrometodo

Raccogliendo alcune gocce di sangue in un capillare eparinato da ematocrito e leggendo dopo un’ora di quanti mm è scesa la colonna eritrocitaria, si ottiene un valore di VES che è risultato paragonabile (nell’indicazione di massima: VES alta-VES normale) al valore della VES tradizionale. (Valore normale della microVES prima ora = < 20).
Per l’esecuzione della MICROVES è necessario, dopo aver chiuso l’estremità inferiore del capillare con della comune plastilina, assicurarlo con del comune nastro adesivo ad una superficie verticale (il vetro di una finestra va benissimo), senza pero’ esporlo al sole in quanto il calore è un fattore di aumento della VES). Quindi si esegue la lettura in mm dell’abbassamento della colonna eritrocitaria dopo un’ora. Si possono utilizzare i capillari da ematocrito eparinati MICRO HAEMATOCRIT TUBES della Brand che presentano una lunghezza di circa 75 mm e un diametro di 1,1-1,2 mm. Il test presenta pero’ alcune difficoltà legate alla necessità di evitare la formazione di bolle d’aria durante la fase di raccolta del sangue nel capillare (evento abbastanza frequente) e alla non precisa standardizzazione della metodica.

• La sua sensibilità non è assoluta (titolo elevato nel 70% dei casi di polmonite da Mycoplasma)
• Si raccolgono poche gocce di sangue dal dito in una provetta con EDTA
• Si immerge la provetta in acqua e ghiaccio per 30 secondi
• La provetta viene quindi ruotata sul suo asse maggiore lentamente per far scorrere il sangue sulle pareti
• Se le agglutinine sono > di 1:64, diviene evidente una chiara granulosità.

Come ricercare le uova di ossiuri su Scotch Test

• I sintomi più o meno specifici di infestazione da ossiuri possono essere: prurito anale, irrequietezza, difficoltà nel sonno, enuresi, vaginiti, diarrea e dolori addominali
• La sensibilità dello scotch test è del 50% se eseguito 1 volta, 80% se eseguito 3 volte, 100% se eseguito 5 volte.

È necessario disporre di un microscopio e di spiegare bene ai genitori le modalità del prelievo:

Consigli per i genitori

• 3 vetrini da microscopio (per 3 tests in giorni differenti)
• Non applicare talco o creme la sera precedente l’esame
• Eseguire il test la mattina prima del lavaggio
• Toccare ripetutamente con scotch trasparente la regione anale e lasciare 1 minuto lo scotch attaccato al foro anale
• Attaccare lo scotch al vetrino

Figura 7

LE POSSIBILITÀ DI DIAGNOSTICA ALLERGOLOGICA AMBULATORIALE

La possibilità di eseguire tests cutanei allergometrici (il Prick test) nell’ambulatorio del Pediatra di base, consente di formulare diagnosi più precise sfruttando la conoscenza approfondita dell’anamnesi familiare e patologica combinata con la valutazione della sintomatologia accusata dal nostro piccolo paziente.
Con la metodica del Prick test si puo‘ quindi ottenere un inquadramento diagnostico più mirato all’interno di una struttura ambulatoriale di primo livello. La collaborazione con un centro di Allergologia pediatrica è comunque fondamentale
per cercare di risolvere i casi più complessi.

Come si fa un Prick Test

Il Prick test consiste nel trasporto di una minima quantità di allergene oltre lo strato basale dell’epidermide, sfruttando la presenza, negli stati di sensibilizzazione, di anticorpi IgE specifici adesi ai mastociti del mantello cutaneo.
Si esegue deponendo sulla cute della faccia volare dell’avambraccio una goccia di un estratto allergenico e pungendo con lancette apposite usa e getta (una lancetta per ogni estratto). Bisogna pungere dolcemente senza affondare cercando contemporaneamente di agganciare lo strato cutaneo in modo da provocarne un lieve movimento di sollevamento. Se la tecnica è eseguita correttamente non si dovrebbe provocare nessun sanguinamento.
Gli allergeni dovrebbero essere applicati ad almeno 2 cm l’uno dall’altro ed è consigliabile evitare la cute vicino alla fossa cubitale (almeno 3 cm di distanza) e al polso (5 cm).
Alcuni asciugano la goccia subito dopo la puntura, altri attendono 3-4 minuti: io preferisco la prima scelta. In commercio sono reperibili anche lancette monouso sulla cui punta è direttamente adeso l’allergene da testare; il prodotto confezionato singolarmente è pronto per l’uso. Ovviamente tali confezioni sono gravate da un prezzo superiore rispetto ai classici estratti in flaconi.
In ogni caso oltre agli estratti allergenici devono sempre essere effettuati il test negativo (soluzione glicerosalina) e quello positivo (istamina 1/1000); è sulla base di quest’ultimo che, come vedremo, si basa la lettura dei risultati.

A quale eta’ praticare il Prick Test?

I tests cutanei possono essere praticati a tutte le età. Anche i lattanti infatti presentano reazioni cutanee ben pronunciate sia per gli allergeni che per l’istamina. Cio’ non toglie che il Prick possa essere ripetuto se, nonostante fosse negativo quando eseguito in un bambino piccolo, lo stesso bambino accusi, ad una certa età, sintomi sospetti di una condizione allergica. Infatti nelle prime epoche di vita, i livelli di IgE sono bassi e coesiste una ridotta liberazione di mediatori chimici.

Quali allergeni testare

Gli acari più importanti (Dermatophagoides pteronyssimus e farinae), il mix Graminacee, il polline di Parietaria, il Gatto fra i derivati epidermici animali, l’Alternaria fra gli allergeni relativi al gruppo dei micofiti, sono gli allergeni più importanti in età pediatrica.
Altri allergeni (Composite e Artemisia fra i pollini di piante, Olivo e Betulla fra i pollini di alberi, Cane, Cavallo e Coniglio fra i derivati epidermici di animali) potrebbero essere presi in considerazione solo in base ad elementi anamnestici fortemente sospetti o all’analisi del territorio e dell’ambiente.
Al momento dell’acquisto degli estratti non conviene, secondo me, orientarsi su valigette già predisposte dalle ditte produttrici perchè contengono allergeni che sarà poi quasi del tutto inutile testare. La cosa migliore è scegliere allergene per allergene dal catalogo relativo, sulla base dei parametri sopradescritti.
L’utilità del prick test nella diagnostica dell’allergia alimentare è tuttora controversa, non solo perchè la malattia potrebbe essere scatenata non dall’alimento in sè, ma da antigeni derivati dalla cottura o dalla digestione, ma anche perchè l’allergia alimentare puo’ essere sostenuta da una reazione non IgE mediata.
Ad ogni modo gli allergeni relativi alle proteine del latte (lattalbumina e caseina) e quelli dell’uovo (tuorlo e albume) possono essere testati, ma la valutazione del risultato andrà ben ponderata in rapporto alla situazione anamnestico-clinica senza apportare modifiche dietetiche importanti basandosi esclusivamente sul risultato del test.
Una tecnica applicabile nel campo dello studio delle allergie alimentari è quella denominata “prick-by-prick, che consiste nel pungere prima l’alimento fresco e poi la cute. Anche in questo caso valgono pero’ le stesse raccomandazioni soprascritte considerando che potremmo avere diversi falsi positivi con cibi ricchi di istamina e ad alto contenuto lectinico.

Come si leggono i risultati

I risultati vanno letti dopo 10-15 minuti. Lo schema attualmente usato è quello relativo al Memorandum della Società di Allergologia e Immunologia Clinica del 1987 ed è basato sul rapporto tra le dimensioni del pomfo dell’allergene e il pomfo dell’istamina (almeno 3 mm di diametro) considerato uguale a 1:

pomfo da 1/4 a 1/2:		+
pomfo da 1/2 a 1:		++
pomfo da 1 a 2:		+++
pomfo superiore a 2:		++++

Qualora il controllo negativo desse una reazione cutanea, sarà indispensabile rivalutare accuratamente tutto il test, ed eventualmente passare al secondo livello attraverso l’esecuzione laboratoristica del RAST.

CAUSE DI FALSA POSITIVITA’:

• Iperreattività cutanea (dermografismo, ecc.)
• Presenza di sostanze irritanti, istaminico-liberatrici o inquinanti negli estratti
• Eccessiva concentrazione degli estratti
• Eccessiva vicinanza tra loro di test cutanei positivi (riflesso assonico)
• Eventuale trasporto accidentale di allergeni durante l’esecuzione dell’esame (obbligatorio cambiare lancetta per ogni singolo allergene)

CAUSE DI FALSA NEGATIVITA’:

• Impiego di estratti inattivi (controllare la data di scadenza)
  
• Iporeattività cutanea (età, malattie cutanee, ma soprattutto uso recente di alcuni farmaci: antistaminici, antileucotrienici, ranitidina, imipramina; mentre teofillinici, beta2 stimolanti e cortisonici in trattamenti non protratti non sono in grado di inibire i tests cutanei).

Quando ricorrere agli esami di secondo livello

La letteratura è concorde nel ritenere che non vi siano grosse differenze tra positività al Prick e al RAST sia per gli allergeni inalanti che alimentari. Pertanto il Prick è sicuramente uno strumento diagnostico attendibile di prima scelta nella diagnostica allergologica. Solo nei casi in cui il bambino non puo’ sospendere particolari farmaci che inibiscono le reazioni IgE mediate (già ricordati) o non ha zone di cute indenne (come nel caso di una grave dermatite atopica) o in caso di persistente positività anche del test negativo al Prick, solo allora si riscorre al RAST, richiedendo solo gli allergeni sospettati sulla base dei dati anamnestici.

ESISTONO DEI RISCHI?
Anche se poco frequenti, sono possibili reazioni indesiderate locali (eritema marcato, prurito, edema, talvolta linfangite e linfoadenite satellite), d’organo (riacutizzazione della sintomatologia) o sistemiche, queste ultime peraltro eccezionali.
L’evenienza possibile di queste reazioni rende obbligatoria la disponibilità in ambulatorio dei presidi farmacologici (adrenalina, cortisonici, antistaminici, beta2stimolanti) e strumentali (Pallone Ambu, bombola di ossigeno, apparecchio per aerosolterapia o spray con distanziatore) necessari a fronteggiarle.

Ditte produttrici di estratti allergenici per Prick Test

Lofarma Allergeni		Tel. 02 581981		Fax 02 8322512
Alk Abello'		Tel. 02 937631		Fax 02 93763333

BIBLIOGRAFIA

• G. Tamburlini R. Strinati Il self help diagnostico nell’ambulatorio pediatrico Parte terza Allergologia e Immunologia Medico e Bambino 8, 603-609 1987
• P.Siani, C.Santoro, L. De Seta I Prick test: come praticarli, come interpretarli Medico e bambino 7, 425-427 1991 Commissione della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica Diagnostica delle allergopatie: memorandum
• Federazione Medica XL 8, 861-870 1987

Lo Spirometro: un lusso o una necessità?

La spirometria consente di migliorare la diagnosi allergologica e di quantificare la gravità di una crisi asmatica monitorando gli effetti della terapia.
Un elemento importante da approfondire (e questo vale per ogni presidio strumentale di cui pensiamo di dotare il nostro ambulatorio) è pero’ se tale apparecchio è effettivamente utile consentendo di ottenere informazioni che con la sola clinica (anamnesi ed esame obiettivo) non saremmo riusciti a rilevare.
In questo senso dobbiamo allora analizzare bene le caratteristiche dell’apparecchio in riferimento ai valori di flusso che puo’ analizzare.
Uno spirometro in grado di eseguire una curva flusso-volume, con software piuttosto complessi ed un eccessivo numero di dati di risposta è probabilmente un presidio più di secondo livello che non adattabile ad una valutazione utile nell’ambulatorio del Pediatra di base.
D’altra parte un apparecchio in grado di valutare solo il Picco di Flusso espiratorio (PEF), la Capacità vitale forzata (CVF) o il FEV1 (volume espiratorio massimo al secondo: parametro che da informazioni sulla pervietà delle grosse vie aeree) non consente di ottenere informazioni maggiori di quanto non si riesca a valutare con l’ascoltazione del torace.
La soluzione migliore è, a mio avviso, quella di dotarsi di uno spirometro che oltre ai parametri sopradescritti, valuti anche i flussi caratteristici delle vie aeree di medio e piccolo calibro. Infatti sono questi flussi ( FEF 25, FEF 50, FEF 25-75%) che, in caso di sintomi aspecifici come tosse persistente, modesto affanno da sforzo, possono, se ridotti oltre il 20-40% del valore teorico riferito all’età e all’altezza, identificare precocemente (quando ancora PEF e FEV1 sono entro i limiti) pazienti con broncoostruzione.
Per eseguire una spirometria è essenziale in ogni caso la cooperazione del paziente (ottenibile non prima dei 5 anni di età). Saremo noi a dover dimostrare anche più volte la perfetta esecuzione dello sforzo massimale che deve essere compiuto.

Figura 8

Il monitoraggio di un bambino asmatico attraverso la spirometria è senza dubbio comunque un utile comportamento che puo’ sfruttare anche la ripetizione, in caso di broncoostruzione, dell’esame dopo 10-15 minuti dall’inalazione di un broncodilatatore per valutare la reversibilità della reazione asmatica.
Nella mia esperienza utilizzo uno spirometro portatile “Pocket 9000 Series” della ditta Markos in grado di valutare i seguenti parametri: PEF, CVF, FEV1, l’indice di Tiffeneau, FEF 25 e FEF 50.

DITTE PRODUTTRICI
Markos - T. 039 2025051
Vitalograph rivolgersi a SIM Italia - T. 051 817902

BIBLIOGRAFIA

• R.Strinati Il Self help diagnostico nell’ambulatorio pediatrico Parte quarta Medico e Bambino 9, 731-734 1987
• Gruppo di studio Immunologia pediatrica SIP Vademecum allergologico per il Pediatra CIS Editore 1993

Alcuni anni fa un pediatra e un oftalmologo americani, intuirono la progettazione di un dispositivo fotografico in grado di svelare eventuali problemi di vista nei bambini. La Polaroid Corporation ne ha controllato la parte tecnica durante i lavori di produzione.
Dopo 4 anni di valutazioni effettuate in 7 differenti stati, il MTI PHOTOSCREENER (fotorefrattometro) fu lanciato sul mercato statunitense nell’Aprile del 1994.

MA DI COSA SI TRATTA?
Il MTI PHOTOSCREENER è l’unico dispositivo portatile al mondo a fornire uno screening della funzionalità visiva immediato. Esso garantisce i mezzi efficaci per valutare potenziali problemi ottici nel bambino in età prescolare, o bambini difficili da valutare o per soggetti in cui ci siano dubbi sullo sviluppo di una patologia, adulti e bambini che siano. Il sistema utilizza pellicole istantanee Polaroid che permettono un’interpretazione immediata.

QUALI PROBLEMI PUO’ INDIVIDUARE IL PHOTOSCREENER?
Il fotorefrattometro è in grado di valutare una possibile ambliopia, causa principale di deficit visivo monoculare, come possibile conseguenza di miopia, ipermetropia, astigmatismo, anisocoria, strabismo, cataratta: tutti problemi ottici individuabili dalla macchina.
L’ambliopia si manifesta quando il messaggio ottico, inviato dall’occhio al cervello è inesatto o anormale a causa di differenti ragioni:

• una diversa capacità visiva dei due occhi;
• strabismo;
• opacità tipo cataratta.

L’ambliopia si sviluppa più rapidamente nei primi 3 anni di vita. Una volta raggiunti i 7 anni d’età il trattamento per l’ambliopia risulta in pratica inefficace e può sopraggiungere la cecità.

QUANTO SONO FREQUENTI I PROBLEMI OTTICI NEL BAMBINO?
Non sono stati individuati studi che abbiano indagato la prevalenza dei difetti della vista nei bambini di 3-4 anni.
Tuttavia dati provenienti da programmi di screening di tipo ortottica per questo gruppo di età hanno riportato frequenze tra il 2,4 e il 6,1%. (1 e 2)

QUALI SONO I VANTAGGI DEL PHOTOSCREENER RISPETTO ALLE VALUTAZIONI TRADIZIONALI DELLA VISTA NEI BAMBINI?
La maggior parte dei bambini effettua la loro prima visita di valutazione della funzionalità visiva a 4-6 anni quando sono in grado di leggere una tavola ottometrica. Comunque questo periodo è successivo a quello di incubazione dell’ambliopia che viene più facilmente contratta fra 1 e 3 anni.
La macchina opera efficacemente senza la necessità di dover utilizzare gocce midriatiche: è sufficiente operare in un ambiente con luce soffusa.
Servendosi della tecnologia Polaroid, il fotorefrattometro garantisce risultati immediati, consentendo una interpretazione in tempo reale delle anomalie che potrebbero diversamente passare inosservate. È inoltre portatile consentendo di eseguire il test in luoghi differenti.

COME LAVORA IL PHOTOSCREENER?
Si tratta di una macchina fotografica brevettata, computerizzata che scatta fotografie istantanee dell’occhio. È sufficiente che il bambino fissi il centro dell’obiettivo e a questo scopo il fotorefrattometro è dotato di dispositivi luminosi e acustici per attirare l’attenzione del piccolo paziente proprio nel punto giusto. La macchina pesa circa 2 Kg e utilizza pellicole Polaroid speciali ad alta velocità (ISO 3200).
Il fotorefrattometro effettua 2 fotografie degli occhi del bambino. Il primo passo da eseguire è verificare l’attendibilità delle foto che devono essere correttamente eseguite: il bambino deve aver fissato il punto giusto in entrambe le foto, le pupille devono possedere un diametro di almeno 4 mm per poter stilare una risposta, la foto non deve essere sfocata.
Gli eventuali errori di rifrazione si manifestano come semilune bianche nel contesto della porzione grigio scura corrispondente all’immagine del fondo dell’occhio.

IL PHOTOSCREENER RIMPIAZZA LA VISITA DI UN OCULISTA?
Il fotorefrattometro non sostituisce una visita completa oftalmologia. È una apparecchiatura che consente uno screening teso ad identificare disturbi visivi in bambini in età prescolare, giovani o persone con handicap, così che si possa intervenire tempestivamente.

MA FUNZIONA DAVVERO? (E cioè guardiamo la letteratura)
Il fotorefrattometro nasce come un’apparecchiatura deputata soprattutto allo screening prescolare della vista, quindi i problemi da affrontare sono 2:

1. Lo screening prescolare della vista è efficace?
2. Il fotorefrattometro è una apparecchiatura che effettivamente soddisfa le sue prospettive di utilizzo?

Sull’edizione italiana di Pediatrics del Dicembre 2000 corrispondente a quella originale del mese precedente, compare un rapporto della specifica task force istituita per valutare i dati della letteratura relativi allo screening prescolare della vista. (3)
Ma le risposte non sono conclusive. Nel lavoro viene segnalato come una patologia idonea ad uno screening di massa dovrebbe:

1. avere una prevalenza elevata nella popolazione
2. dovrebbe portare ad una compromissione significativa del singolo individuo
3. dovrebbe essere trattabile al momento della diagnosi

L’OMS già nel 1968 stimava una prevalenza del 6,1% di problemi visivi nei bambini di 4 anni di età, ma mentre esperienze scandinave del 1996 e del 1998 chiariscono l’efficacia dello screening prescolare nel ridurre la morbilità visiva da ambliopia, un rapporto proveniente dal Regno Unito del 1998 critica la validità di questa manovra. (4 e 5)
Comunque per la prima volta si prende in considerazione, in una analisi di revisione così accurata, il sistema della fotorifrazione.
In questo senso vengono dette alcune cose positive:

1. il photoscreener rappresenta uno degli sviluppi più sensazionali della storia dello screening prescolare della vista
2. permette di identificare i fattori di rischio in un periodo di “latenza” precedente l’esordio dell’ambliopia stessa
3. l’aspetto più interessante è che questo è più facile da usare con questi soggetti spesso difficili da esaminare rispetto ai classici test di riconoscimento dell’acuità visiva
4. le fotografie possono fornire un dato oggettivo quantificabile.

E vengono dette alcune cose negative:

1. le attuali tecniche di photoscreening richiedono un certo livello di capacità interpretativa da parte dell’esaminatore
2. i Photoscreener rilevano i fattori di rischio dell’ambliopia, ma non l’ambliopia in sé …
3. mancano studi di validazione per la maggior parte dei dispositivi in questo campo in rapida evoluzione e gli studi di confronto dei meriti dei differenti protocolli sono quasi del tutto assenti.

A parziale smentita della prima critica, un lavoro americano del Settembre 2000, ha valutato con il photoscreener 15.000 bambini in età prescolare, affidando la lettura delle foto a personale volontario di appoggio ai medici, opportunamente addestrato; le conclusioni sono che il fotorefrattometro puo’ essere usato da volontari per lo screening dei bambini in età prescolare e può avere un alto valore predittivo positivo in protocolli organizzati purchè una attenzione meticolosa sia prestata all’interpretazione e al controllo di qualità delle foto. (6)
Un altro lavoro americano sempre del Settembre 2000 prova a determinare i valori di sensibilità e specificità della macchina attribuendole una sensibilità del 65% e una specificità dell’87% nella valutazione di tutti i possibili problemi di vista nei bambini fino a 4 anni (valori non troppo incoraggianti) con una sensibilità del 95% per la sola determinazione dello strabismo. Le conclusioni di quasi tutti i lavori sono comunque sempre impostate su un cauto ottimismo con l’auspicio di ulteriori lavori fondati su protocolli validati in grado di fornire risposte più sicure sulla validità del fotorefrattometro. (7)

UN’ESPERIENZA PERSONALE
Nella mia esperienza di utilizzo di 1 anno e mezzo del MTI PHOTOSCREENER ho analizzato 167 bambini di età compresa fra 4 mesi e 7 anni con una età media di 2.05 anni, 103 maschi e 64 femmine.
Sull’esito delle fotografie ho inviato ad una consulenza oculistica di secondo livello 23 bambini con diagnosi sospette o di errori di rifrazione (astigmatismo, miopia, ipermetropia) o di strabismo.
Per 11 bambini (6,5%) la diagnosi di invio è stata confermata con prescrizione di apposite correzioni.
Per 2 di loro (1,2%) la diagnosi è stata confermata, ma non sono state prescritte correzioni.
Per 10 bambini (5,9%) la diagnosi non è stata confermata.

COSA SI PUO’ CONCLUDERE?
L’ideazione e la progettazione del fotorefrattometro sono geniali e la macchina ha potenzialmente un valore significativo nell’analisi dei problemi di funzionalità visiva in età pediatrica soprattutto nei bambini più piccoli. È importantissimo analizzare accuratamente le foto seguendo l’esauriente manuale di accompagnamento.
L’analisi della letteratura più recente permetterà di attribuirne il giusto peso in riferimento ai presupposti su cui è stata costruita.

Figura 10

Questa fotografia eseguita con il MTI PHOTOSCREENER mostra un riflesso luminoso corneale simmetrico, con un riflesso retinico uniforme. Questa bambina di 3 anni, al momento della foto, non deve essere inviata ad una valutazione oculistica di secondo livello

Figura 11

In questo caso l’impressione clinica di uno strabismo è smentita dalla foto che mostra uno pseudostrabismo dalla presenza di un epicanto. Il riflesso luminoso centrato consente una vigile attesa senza invio all’oculista.

Figura 12

Questa bambina di 2 anni e mezzo mostra invece un evidente strabismo per la presenza di uno spot bianco nella pupilla al posto del riflesso luminoso corneale puntiforme e centrato. Dopo alcuni anni di trattamento ortottica viene comunque consigliato l’intervento chirurgico: vedi Fig. 13

Figura 13

La stessa bambina della fig. 3 dopo l’intervento chirurgico per strabismo mostra una foto perfettamente normale.

Figura 14

Questo bambino è stato inviato alla consulenza oculistica di secondo livello nel sospetto di astigmatismo. Il difetto è legato alla diseguale rifrazione dei raggi luminosi quando essi entrano nell’occhio. La presenza delle semilune bianche (crescents) evidenti sia nella foto superiore che inferiore e il fatto che siano differenti nelle dimensioni di almeno 2 mm deve richiedere una consulenza oculistica

Figura 15

Questa bambina di 2 anni è stata condotta in ambulatorio perché la madre riferiva che rimaneva sempre molto vicina al televisore. Si tratta di una grave forma di miopia.
Le semilune bianche sono evidenti nei quadranti superiori del riflesso retinico nella foto in alto e alla sinistra dell’osservatore nella foto in basso con dimensioni superiori a 2 mm. È indispensabile la consulenza oculistica.

BIBLIOGRAFIA

1. Bolger e coll. Vision screening in preschool children: comparison of orthoptists and clinical medical officers as
2. Bray e coll. Preschool vision screening: a prospective comparative evaluation. Eye 1996; 10: 714-718
3. Hartmann e coll. Screening prescolare della vista: riassunto di un rapporto della task force Pediatrics Ed. It. 2000 ; 12: 705-712
4. Simons Preschool vision screening: rationale, methodology and outcome. Surv Ophtalmol 1996; 4: 13-30
5. Snowdon e coll. Pre-school Vision Screening: results of a systematic review. York: NHS Centre for Review; 1997
6. Donahue e coll. Screening for amblyogenic factors using a volunteer lay network and the MTI photoscreener. Initial results from 15.000 preschool children in a statewide effort. Ophthalmology 2000 Sep 107(9): 1637-44
7. Tong e coll. Screening for amblyopia in preverbal children with photoscreening photographs: sensitivity and specificity of the MTI photoscreener. Ophthalmology 2000 Sep. 107(9) 1623-9