La dimissione precoce del neonato:
dall’Ospedale al Pediatra di Famiglia

1. Alcune cardiopatie dotto-dipendenti possono non essere diagnosticate nelle prime 48 ore di vita in presenza di un dotto pervio e subire un brusco aggravamento dopo la dimissione (cuore sinistro ipoplasico, coartazione aortica grave).
2. Alcune malattie metaboliche che possono manifestare i loro danni attraverso un meccanismo di intossicazione (da accumulo progressivo di metabolici tossici), quali ad esempio le iperammoniemie, manifestano la loro sintomatologia dopo le prime 24 ore di vita. Nelle prime 48 ore di vita vi può essere, nel neonato allattato esclusivamente al seno, un apporto proteico così scarso da non rendere evidente lo stato di torpore tipico di queste malattie.
3. L’ittero non emolitico (così detto fisiologico) del neonato presenta un picco a 4-5 giorni di vita ed è più evidente nei neonati che non si alimentano adeguatamente (aumentata sintesi della bilirubina ad opera della emeossigenasi).
   Questo ha provocato la ricomparsa di numerosi casi di ittero nucleare negli USA.

L’affidamento del neonato al pediatra di famiglia subito dopo la dimissione dalla maternità è già, nella maggioranza dei casi, una realtà. Questa realtà può essere migliorata nell’area fiorentina creando degli uffici, all’interno degli ospedali, ove possa essere svolta la pratica della scelta del pediatra ancor prima della dimissione. D’altra parte il pediatra di famiglia, che in molti casi durante la scuola di specializzazione non ha mai frequentato una maternità e avuto esperienza di neonati “sani”, dovrà attrezzarsi per poter diagnosticare quelle malattie che sono sfuggite al filtro dell’ospedale proprio a causa della dimissione precoce.

Anche in Italia, da alcuni anni, si va diffondendo l’abitudine di dimettere il neonato sano molto precocemente, talvolta anche prima della 48ª ora di vita.
Ciò sulla base di considerazioni essenzialmente economiche oltre che sulla spinta di vere e proprie motivazioni socio-sanitarie.
La dimissione precoce del neonato viene sollecitata, dai più, allo scopo di non medicalizzare eccessivamente un evento fondamentalmente fisiologico, quale è il parto. I sostenitori di questa pratica ritengono, infatti, che l’ospedalizzazione prolungata possa influenzare negativamente il rapporto affettivo-relazionale della coppia madre-neonato. Inoltre, è noto, come la riduzione dei tempi di degenza possa essere tradotta in un reale beneficio, anche economico, per le unità operative ostetrico-neonatologiche.
La pratica della dimissione precoce non deve comunque, in alcun modo, ricadere sulla salute dei neonati; affinché la stessa dimissione precoce possa tradursi in un effettivo vantaggio devono esserne affrontati adeguatamente, nonché risolti, i suoi possibili rischi.
Definito che tale pratica può essere presa in considerazione esclusivamente per il neonato apparentemente sano, ossia quello nato a termine, di peso appropriato, di gravidanza normocondotta, parto spontaneo, APGAR nella norma, adattamento cardio-respiratorio raggiunto, c’è da tener presente quei pochi, ma talvolta seri, problemi che possono manifestarsi anche dopo i primi giorni di vita. Com’è noto, condizioni cliniche anche gravi, quali ad esempio l’ittero, le cardiopatie congenite e le malattie metaboliche, possono manifestarsi successivamente ad un periodo perinatale di per sé ottimale.
Inoltre non deve essere sottovalutata la necessità di proseguire dopo la dimissione precoce la valutazione della crescita staturo-ponderale del neonato nonché l’assistenza alla neomamma, anche al fine di favorire ed incoraggiare la pratica dell’allattamento al seno. Ciò anche in considerazione del fatto che la maggior parte delle puerpere, specie se primipare, vive il momento della dimissione, tanto più se questa avviene precocemente, in uno stato di notevole disorientamento e, spesso, ha difficoltà a far fronte anche ai più comuni problemi del neonato (vedi estratto delle raccomandazioni per l’assistenza alla madre in puerperio ed al neonato). In caso di dimissione precoce è opportuno che venga stabilito un protocollo rigido di controllo del neonato che coinvolga sia la struttura ospedaliera che il pediatra di famiglia.

Le principali problematiche che potrebbero emergere nei primi 15-20 giorni dalla dimissione e che rendono indispensabile una continuità assistenziale assicurata da un corretto utilizzo delle strutture ospedaliere e dei servizi territoriali pediatrici sono:

• Difficoltà dell’accrescimento e/o dell’alimentazione
• Itteri
• Disturbi metabolici (ipoglicemia, ipocalcemia)Cardiopatie congenite
  
• Sepsi

Vi è poi il problema della esecuzione degli screening.

Difficoltà di accrescimento o di alimentazione
E’ importante ricordare le oscillazioni fisiologiche del peso nei primi giorni di vita; il calo fisiologico, dovuto alla perdita di meconio e di liquidi (urine e “perspiratio insensibilis”) e alla carenza calorica dei primi giorni, non deve superare il 10% del peso alla nascita e non deve estendersi oltre il quinto giorno di vita. Entro la decima giornata ci si deve attendere il recupero completo del calo con ritorno al peso della nascita. Una volta sopraggiunta la montata lattea un buon indice pratico dell’adeguatezza dell’apporto idrico è dato dal bagnare almeno 6 pannolini (urine e/o feci) al giorno. È da tener presente Il rischio di disidratazione inavvertita dai genitori, dovuta ad una insufficiente alimentazione; la doppia pesata ad ogni poppata, che può ingenerare ansia e insicurezza nella madre, va riservata a casi particolari (dubbio di presenza del latte materno in quantità sufficienti). Nei primi giorni può essere proposta la pesata ogni mattina, con il solo body (ovviamente senza pannolino) al fine di verificare l’incremento ponderale giornaliero (20-30 grammi); utilissima invece la pesata settimanale: sempre allo stesso giorno, al mattino, prima della seconda poppata, con indosso il solo body. Dopo il periodo del calo fisiologico la crescita settimanale dovrebbe essere almeno 200 grammi.

In caso di difficoltà alla alimentazione cosa fare:

• Promuovere l’allattamento materno
• Spiegare l’importanza di attaccare il neonato al seno “a richiesta”
• Far controllare giornalmente il peso
• Verificare che il neonato bagni almeno sei pannolini nelle 24 ore di urine o feci

Attenzione al calo ponderale maggiore del 10%, al mancato inizio della risalita del peso entro 3-4 giorni, alla mancata ripresa del peso alla nascita entro 2 settimane, alla insufficiente emissione di urine e feci ed al pianto frequente ed inconsolabile.
In caso di eccessivo calo di peso, che cosa fare?:

• Proporre poppate molto frequenti in attesa della montata lattea
• Evitare l’uso del succhiotto
• Somministrare eventualmente piccole dosi di latte artificiale, magari con il cucchiaino
• Evitare la somministrazione di altri liquidi (soprattutto se zuccherati…)

Questi ultimi portano infatti ad una riduzione della fame e quindi della suzione valida ed ad un aumento del riassorbimento epatico della bilirubina.

Ittero
L’ittero compare con valori di bilirubinemia maggiore di 6-7 mg/dl. Un colorito subitterico rappresenta spesso la norma nei primi giorni di vita. Da uno studio, che ha considerato ben 30000 neonati dimessi prima della settantaduesima ora, è risultato che l’ittero rappresenta il 51% delle cause di riammissione ospedaliera (Pediatrics 1998; 101:32).
Si può escludere l’ittero fisiologico se questo compare in prima giornata di vita, se l’incremento giornaliero della bilirubinemia è maggiore di 5 mg/dl e se la bilirubina diretta supera l’1,5-2 mg/dl.
Un approfondimento diagnostico è necessario anche se l’ittero si accompagna ad epatosplenomegalia o a feci ipo/acoliche.
Oggi la malattia emolitica neonatale (MEN) Rh è divenuta rara per l’uso nelle madri di immunoglobuline anti-Rh.
La MEN ABO è invece una causa importante di ittero neonatale. Può colpire anche il primo figlio e manifestarsi dopo la dimissione, specie se questa è precoce, dall’ospedale.
Un’altra causa è l’ittero emolitico da deficit della glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Disturbi metabolici
È importante valutare attentamente il comportamento del neonato (sguardo, qualità dello stato di allerta, pianto e consolabilità, alternanza sonno/veglia…)

Devono porre in allerta:

• Evidenti alterazioni della motricità (tremori, cloni, ipotonia e ipertonia)
• Evidenti alterazioni del comportamento (scarsa reattività generale, succhia poco, non si risveglia entro 6 ore per alimentarsi, non guarda, non ascolta, scarsa mimica, pianto flebile o eccessivamente acuto, inconsolabilità).

Tali segni possono essere la spia anche di patologie gravi (sepsi, malattie metaboliche) o di problemi neurologici.
Sintomi sfumati, in fase iniziale, di ipoglicemia (torpore, irritabilità, ipotermia, sudorazione, pallore cutaneo, pianto acuto o flebile, alterazioni del respiro) e/o ipocalcemia (irritabilità, pianto stridulo, ipertono, tremori, clonie agli arti) potrebbero essere riconosciuti con difficoltà e farne ritardare la diagnosi.

Cardiopatie congenite
Solo il 25-28% delle cardiopatie viene diagnosticato nelle prime 24 ore di vita e quindi nei centri nascita. Il 16% viene identificato tra il 1° giorno e la prima settimana. Dunque la diagnosi di cardiopatia congenita è per di più a carico del Pediatra di Famiglia. Pertanto occorre fare molta attenzione ai sintomi ed al reperto stetoacustico cardiaco al fine di diagnosticare il più precocemente possibile le cardiopatie che si manifestano dopo la dimissione dal centro nascita. Il ritardo di diagnosi può infatti comportare un rischio molto alto per il neonato e il lattante. I sintomi o i segni clinici possono non essere presenti alla nascita o nel periodo immediatamente successivo. Le forme che non dipendono in modo critico dalla pervietà dei circuiti fetali sono tollerate, o addirittura mute, alla nascita.
E’ il caso delle comunicazioni fra cuore sinistro e cuore destro oppure delle comunicazioni a livello dei grossi vasi. Viceversa le modificazioni che si verificano alla nascita sono in grado di conferire un carattere di urgenza, o addirittura di emergenza, alle cardiopatie dotto-dipendenti, che non avevano dato segno di se durante la vita fetale. Infine la pervietà del dotto di Botallo oltre le prime 48 ore di vita può oscurare i sintomi delle cosiddette cardiopatie dottodipendenti.

I segni di esordio di cardiopatia nel neonato sono: cianosi e scompenso cardiaco. Quest’ultimo si manifesta con:

• Tachicardia (100-160/minuto) e tachipnea (40-60/minuto)
• Pallore
• Ritmo di galoppo
• Polsi di ampiezza ridotta
• Oliguria - edemi
• Rara e tardiva l’epatomegalia
• Cianosi (tardiva e correlata all’edema polmonare)

Altro importante segnale di allarme è l’affaticamento e sudorazione abbondante durante il pasto. Il soffio può essere anche a comparsa tardiva e modesto: pertanto la sua assenza non è affatto un segnale tranquillizzante.

La frequenza cardiaca del neonato oscilla tra 120 e 160 battiti al minuto. Condizioni fisiologiche, quali il pianto e l’agitazione motoria, possono determinarne un aumento di 15-20 battiti. Frequenze cardiache costantemente al di fuori di questi limiti, e la presenza di aritmie devono indurre ad una consulenza cardiologica.
Allo stesso modo il neonato sano presenta una frequenza respiratoria media a riposo di 40 atti/min. Una frequenza maggiore di 60 atti respiratori al minuto o la presenza di segni di distress respiratorio sono un segnale di allarme.

Infezioni
Le infezioni, anche se contratte al momento del parto, possono dare le prime manifestazioni dopo la dimissione.
Molte di queste infezioni nelle gestanti e nei neonati decorrono con sintomi scarsi o atipici per cui la diagnosi clinica il più delle volte è oltremodo difficile. Per tal motivo il Pediatra di famiglia dovrà essere molto attento a ricercare segni anche sfumati indicatori di tale patologia (ipotonia, sonnolenza, anoressia, pianto debole e stridulo, cute marezzata, vomito, ipotermia).
In caso di dimissione precoce occorre predisporre l’esecuzione degli screening metabolici nei tempi previsti.
L’esecuzione dei comuni screening di legge è gravata da numerosi falsi positivi e negativi quando effettuati in epoca inappropriata. Ad esempio il TSH resta elevato sino alla 72ª ora di vita mentre il T4 è relativamente basso nelle prime 24 ore.
Per tal motivo sarebbe da consigliare, nel caso di dimissione precoce, effettuare comunque gli screening alla dimissione ma successivamente ripeterli entro il 7° giorno. In alternativa dovrebbe essere richiamato il neonato, oppure organizzato un idoneo servizio (ostetriche?) sul territorio.

Per ridurre al minimo gli eventuali rischi connessi ad una dimissione precoce sarebbe utile:

• La presenza del Pediatra di Famiglia già durante la preparazione al parto
• L’iscrizione sanitaria con il Pediatra di famiglia prima della dimissione dal nido, per la quale potrebbe essere sufficiente il certificato di assistenza al parto
• La dimissione del neonato con una scheda neonatologica allegata al libretto sanitario in cui sono riportati anche gli eventuali fattori di rischio. In presenza di questi sarebbe necessario un contatto telefonico con il pediatra curante