A che punto siamo con le trattative sindacali

D.P.R. 28 luglio 2000, n.270 (disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale);
D.P.R. 28 luglio 2000, n.271 (disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali interni);
D.P.R. 28 luglio 2000, n.272 (disciplina dei rapporti con i pediatri di libera scelta);
D.P.R. 21 dicembre 2001, n.446 (disciplina dei rapporti con i biologi, chimici e psicologi ambulatoriali).

Linee generali

II Comitato di Settore assume la seguente direttiva per attivare le procedure di rinnovo contrattuale per l’Area del Personale Convenzionato con il S.s.n., ai sensi del comma 27, dell’articolo 52, della legge 27 dicembre 2002, n.289.

Il Comitato di Settore indica i seguenti indirizzi generali

Premessa
Dall’analisi dell’attuale contesto giuridico ed economico emergono alcuni nuovi elementi che sono determinanti per
la fase di rinnovo degli AA.CC.NN.:

• A seguito della modifica del Titolo V della Costituzione (Legge Costituzionale 18 ottobre 2001, n.3) la “tutela della salute” (in sostituzione della vecchia dizione “assistenza sanitaria ed ospedaliera”) costituisce ora materia di legislazione regionale concorrente (art.117, c.3), da esercitarsi entro i seguenti limiti: Costituzione; vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali; “principi fondamentali”, la cui determinazione è riservata alla legislazione dello Stato.
  
  
• Con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001, sono stati definiti i livelli essenziali di assistenza sanitaria.
  
  
• Con l’accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in materia sanitaria sancito l’8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sono state stabilite le risorse da destinare al finanziamento del Sevizio sanitario nazionale per il periodo 2001-2004.
  
  
• Il Piano sanitario nazionale 2003-2005.

Il nuovo assetto normativo di riferimento per il Sistema sanitario, consente di affrontare la materia in questione secondo una più ampia prospettiva di intervento regionale, rafforzando le scelte operate dai piani sanitari regionali anche nella gestione delle relazioni negoziali in oggetto.
In un Servizio sanitario che resta nazionale nelle garanzie, si delineano sistemi regionali peculiari nella organizzazione e nelle responsabilità.

Gli ambiti, i livelli e le fasi della contrattazione
Il sistema di contrattazione collettiva deve ispirarsi ai principi ed al processo di privatizzazione e contrattualizzazione del rapporto di lavoro di cui al d.lgs. n.165/01 e successive modifiche ed integrazioni, cui fa esplicito riferimento il comma 27, dell’articolo 52, della legge 27 dicembre 2002, n.289 ed articolarsi su più livelli di negoziazione: nazionale, regionale e aziendale.
Nel rispetto dei principi di federalismo e di decentramento, gli accordi nazionali devono essere alleggeriti nella loro architettura, poiché alle Regioni spettano la definizione degli istituti contrattuali e le funzioni di indirizzo e coordinamento per il livello aziendale.

Da ciò deriva che:

1. Il livello di negoziazione nazionale individua: le garanzie per i cittadini; il ruolo, le responsabilità, i criteri di verifica periodica e le garanzie per il personale sanitario convenzionato; i servizi erogati per assicurare i livelli essenziali di assistenza; la compatibilità economica;
2. Il livello di negoziazione regionale definisce: gli obiettivi di salute, i modelli organizzativi, i meccanismi operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e l’organizzazione del Servizio sanitario regionale, sostituendo l’elencazione, remunerazione ed incentivazione di compiti con l’individuazione, pagamento e sviluppo di funzioni;
3. Il livello di negoziazione aziendale determina: i progetti e le attività del personale sanitario convenzionato necessari all’attuazione degli indirizzi regionali.

Lo sviluppo dei nuovi rapporti convenzionali richiede un processo contraddistinto dalle seguenti fasi:

1. la prima, di competenza di questo Comitato di Settore, per la determinazione degli indirizzi generali per la disciplina dei rapporti con il personale convenzionato con il S.s.n.;
2. la seconda, negoziale, per la definizione dei nuovi disciplinari tecnici degli AA.CC.NN che prevedano, anche, la individuazione in via preliminare delle indicazioni di carattere generale valide per tutte le categorie dei professionisti.

Deve essere consentito alla singola Regione, in accordo con le OO.SS., sperimentare forme di rapporto extra convenzioni.

Indirizzi
Il ruolo del professionista convenzionato incardina il rapporto fiduciario tra cittadino e medico nel sistema di responsabilità e competenze proprie del governo clinico, della guida dei percorsi assistenziali degli assistiti, del rispetto e dell’adesione alle strategie aziendali e della partecipazione al governo della domanda.

Gli accordi collettivi nazionali devono stabilire gli elementi qui di seguito indicati:

• durata dell’accordo;
• costituzione del rapporto di lavoro;
• incompatibilità;
• requisiti necessari al mantenimento della convenzione;
• ridefinizione del rapporto ottimale e dei massimali di scelta;
• definizione delle funzioni assistenziali del personale convenzionato, correlate al livello essenziale di assistenza delle cure primarie, specificando le attività e le prestazioni preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative dovute agli assistiti sia sani sia con patologie acute e croniche, nei diversi ambiti assistenziali, nonché la promozione dei processi di presa in carico a livello territoriale e di continuità assistenziale;
• struttura del compenso;
• esercizio della libera professione;
• aspetti sanzionatori e risoluzione anticipata del rapporto.

Le seguenti tematiche devono trovare a livello regionale la definizione degli aspetti specifici:

• responsabilità convenzionali e violazioni;
• integrazione professionale nell’ambito dell'organizzazione aziendale e distrettuale, ivi comprese le équipe territoriali e le forme associative, anche ai fini di attuare la presa in carico a livello territoriale e la continuità assistenziale;
• appropriatezza delle cure, delle prescrizioni e dell’uso delle risorse (monitoraggio, analisi e controllo); responsabilizzazione,
  con approcci budgetari, per l’attuazione degli obiettivi previsti dai programmi di attività;
• debito informativo nei confronti delle Regioni e delle aziende;
• formazione continua;
• organismi di partecipazione e rappresentanza a livello regionale;
• continuità assistenziale, con la ridefinizione delle modalità di accesso e dei percorsi di sviluppo professionale;
• individuazione dell’area funzionale e giuridica dell’Emergenza e della Medicina dei servizi.

Gli istituti non definiti a livello nazionale sono oggetto di contrattazione decentrata.

Vanno individuati gli istituti dell’A.C.N. per i quali le Regioni non possono definire una disciplina sostitutiva di quella nazionale.

Nuova struttura del compenso
La complessità della attuale struttura del compenso non permette la necessaria flessibilità del trattamento economico e la sua coerenza con la realizzazione, a livello regionale, delle attività assistenziali e della loro organizzazione.
La struttura del compenso richiede quindi un profondo rinnovamento che permetta l’accorpamento e la semplificazione delle quote vigenti in grandi categorie, qui di seguito indicate:

1. quota capitaria per assistito ponderata;
2. quota, per medico singolo o per gruppi, per il raggiungimento di obiettivi e di standard erogativi ed organizzativi, concordati a livello regionale o aziendale;
3. quota per servizi, per medico singolo o per gruppi, calcolata in base al tipo ed ai volumi di prestazione, concordata a livello aziendale;

La quota a), é pari al 70% del totale degli attuali compensi dei MMG, ed è negoziata a livello nazionale.

Le quote b) e c), assommano al 30% del totale degli attuali compensi dei MMG, e sono negoziate a livello regionale.

Gli aumenti per i rinnovi contrattuali, calcolati sull’intero compenso, vanno ad incrementare solo le quote b) e c).
Le Regioni possono definire eventuali quote per attività e compiti per l’esercizio di funzioni proprie di livelli essenziali di assistenza diversi dalle cure primarie ed a queste complementari.
Gli accordi regionali e aziendali devono essere stipulati entro 180 giorni dalla pubblicazione nella gazzetta ufficiale della Repubblica Italiana dell’accordo collettivo nazionale di categoria.

Durata e validità degli AA.CC.NN.
L’accordo, in via di definizione, ha validità giuridica fino al 31 Dicembre 2005.
Al fine di allineare la disciplina dei rapporti convenzionali con quella del personale dipendente si stabilisce una medesima durata giuridica ed economica tra AA.CC.NN. e CC.NN.LL.

Risorse economiche per il rinnovo degli AA.CC.NN.
Sono determinate tenuto conto degli effetti economici prodotti dagli AA.CC.NN. stipulati nel 2000 e dai successivi accordi regionali, e in funzione della durata economica dei nuovi AA.CC.NN.

Attuazione dell’atto d’indirizzo
Gli indirizzi contenuti nel presente documento sono attuati dalla Struttura tecnica interregionale per la disciplina dei rapporti con il personale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale (SISAC) conformemente all’“Accordo tra Governo, regioni e province autonome di Trento e di Bolzano sulla disciplina del procedimento di contrattazione collettiva per il rinnovo degli accordi con il personale convenzionato con il S.s.n.”

Disposizione finale
Le disposizioni delle presenti linee generali, in quanto compatibili, si estendono alle convenzioni con le altre categorie non mediche di operatori professionali.

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Roma, 30 settembre 2003

Oggetto: Osservazioni all’atto di indirizzo del Comitato di settore per il comparto sanità per il rinnovo degli accordi convenzionali

L’atto di indirizzo per il rinnovo degli AA.CC.NN. per la disciplina del rapporto con il personale convenzionato con il S.S.N., approvato dalla conferenza dei Presidenti delle Regioni su proposta del Comitato di settore del Comparto sanità, ancorché visionato solo informalmente, non è considerato dai firmatari della presente presupposto adeguato e sufficiente all’inizio delle trattative per il rinnovo degli accordi.
L’atto di indirizzo è inaccettabile perché non appare essere garante di un vero reale federalismo solidale, per la scarsa chiarezza della definizione della nuova struttura del compenso e delle risorse economiche disponibili, nonché per l’assenza di sufficienti garanzie alla compiuta realizzazione dei tre livelli di contrattazione nazionale, regionale e aziendale.
Non ci pare che emerga nel documento la volontà, dichiarata da numerosi rappresentanti delle Regioni, di investire nel necessario potenziamento e perfezionamento dell’assistenza territoriale.
Si chiede pertanto una revisione dello stesso prima dell’approvazione da parte del Consiglio dei Ministri.
Di seguito elenchiamo nel dettaglio le principali osservazioni.

1. dove si definiscono rispettivamente i contenuti degli accordi nazionali, regionali e aziendali, non è comprensibile, ne corrisponde alle definizioni a noi note, il significato di funzione, ruolo e compito;
2. poco oltre dove si afferma che “Deve essere consentito alla singola Regione, in accordo con le OO:SS., sperimentare forme di rapporto extra-convenzioni” deve essere specificato che le OO.SS. sono le maggiormente rappresentative firmatarie degli AA.CC.NN. e i medici interessati quelli già convenzionati;
3. nel dettaglio dei contenuti dell’Accordo nazionale mancano:
   1. le norme che regolano la contrattazione Regionale e le garanzie della loro certa realizzazione;
   2. la definizione degli organismi di partecipazione e rappresentanza;
   3. l’individuazione dell’area funzionale della Continuità Assistenziale dell’Emergenza e della Medicina dei Servizi;
   4. la regolamentazione delle modalità di accesso alla convenzione e dei percorsi di sviluppo professionale dei medici di Assistenza Primaria, di Continuità assistenziale, di Emergenza territoriale e della Medicina dei Servizi;
   5. la regolamentazione della formazione;
   6. l’individuazione degli istituti invariabili dell’A.C.N. per i quali le Regioni non possono definire una disciplina sostitutiva di quella nazionale;
   7. la regolamentazione delle responsabilità professionali;
   8. riferimenti alle problematiche previdenziali;
   9. i modelli organizzativi (tipologie, caratteristiche e funzioni);
   10. la definizione dei criteri da utilizzare per il budget
4. nel dettaglio dei contenuti dell’Accordo regionale:
   1. è equivoca l’espressione “con approcci budgetari” se non si specifica “non individuali”;
   2. è inappropriata l’attribuzione della regolamentazione delle modalità di accesso e dei percorsi di sviluppo
      professionale;
   3. è inappropriata l’individuazione dell’area funzionale e giuridica della Medicina dei Servizi;
5. dove si parla della struttura del compenso la quota a) prima viene quantificata (è pari al 70% degli attuali compensi dei MMG), poi viene dichiarata negoziabile. Non sono presenti elementi per poter valutare la congruità del frazionamento nelle due quote del compenso (70% e 30%) sia per la medicina generale, sia per la
   pediatria di libera scelta e per la specialistica convenzionata. In ogni caso appare difficilmente ipotizzabile che la trattativa nazionale si possa concludere senza la garanzia degli attuali tetti retributivi opportunamente incrementati;
6. È inaccettabile che gli investimenti e gli incrementi retributivi, non siano previsti sulla quota a) ma solo sulle quote b) e c) rimandati agli Accordi regionali ma senza garanzia di certezza
7. Condivisibile è far terminare la validità giudica degli AA.CC.NN. al 31 dicembre 2005 per allinearli con quelli del personale dipendente, ma ovviamente la validità economica deve avere retroattività al gennaio 2001 e deve per analogia, essere divisa in bienni;
8. Il paragrafo dal titolo “Risorse economiche per il rinnovo degli AA.CC.NN.” è talmente oscuro da non consentire alcuna seria valutazione.
9. Stridente appare la mancanza di una definizione del distretto, articolazione funzionale dell’azienda sanitaria, in grado di favorire sviluppo e innovazione della medicina generale per rendere più appropriati i percorsi di cura per i cittadini,
10. È assente qualsiasi indicazione che specifichi le competenze ed il ruolo della specialistica ambulatoriale interna.

Grati per l’attenzione che vorrete prestare, si inviano distinti saluti.