9º CONVEGNO PEDIATRICO (2004)

LA VARICELLA: MALATTIA O VACCINAZIONE

Chiara Azzari, A. Baccini, M. Moriondo, L. Betti, E. Gambineri, A.Vierucci
Dipartimento di Pediatria – Università di Firenze

La varicella è una malattia esantematica fino ad oggi tipica dell’età infantile. Ha un’elevatissima contagiosità e tipicamente la maggioranza degli individui di età superiore a 14 anni possiede anticorpi specifici diretti contro il virus (1). Recentemente, però, anche in Italia, si è assistito ad un significativo innalzamento dell’età media in cui si verifica la malattia (1) e questo è un dato epidemiologico cui prestare molta attenzione, dal momento che la varicella si presenta in forma più grave ed ha complicanze più gravi proprio in età adolescenziale ed adulta (2,3). Per questo, dal momento che esiste in commercio un vaccino, è particolarmente importante valutare quale strategia vaccinale sia più efficace.
Il vaccino antivaricella è un vaccino vivo, in commercio già da molti anni in altri paesi; negli Stati Uniti ne sono già state somministrate milioni di dosi, con risultati molto soddisfacenti. Il vaccino ha un’ottima immunogenicità tanto che in individui sani di età inferiore a 12 anni con una singola dose di vaccino si ottiene una percentuale di sieroconversioni che sfiora il 100%. Nei soggetti di età superiore, invece, l’immunogenicità è minore, la vaccinazione con 1 dose induce sieroconversione in circa il 75% dei soggetti vaccinati ed è necessaria una seconda dose (richiamo) per raggiungere il 100% di sieroconversioni. Da questi dati nasce il calendario vaccinale ottimale per il vaccino antivaricella:

• 1 sola dose per i bambini di età inferiore a 12 anni
• 2 dosi (a distanza di 4-8 settimane l’una dall’altra) per i ragazzi di età superiore a 12 anni e per gli adulti.

I dati della letteratura sull’efficacia protettiva del vaccino dimostrano che questa è molto elevata, raggiungendo il 100% nella prima stagione epidemica post-vaccino e il 94.9% nella seconda stagione (4). L’efficacia è significativa non solo nel ridurre i casi di malattia nei vaccinati, ma anche nel ridurre la gravità della sintomatologia in coloro che nonostante il vaccino contraggono la malattia (5). E’ importante valutare anche la durata della protezione.
Al momento non esistono follow-up tanto lunghi da chiarire se l’immunità indotta dal vaccino possa durare tutta la vita. Molti dati sembrano suggerire che si tratti di una protezione di lunga durata. Infatti, anche a distanza di 7 anni dal vaccino il numero dei casi di varicella nei soggetti vaccinati non va incrementando, come ci si potrebbe aspettare se l’immunità fosse in progressivo declino (6). Altri autori descrivono invece un aumento dei casi di varicella all’aumentare della distanza dalla vaccinazione. E’ verosimile che in analogia a quanto avviene per altri vaccini vivi (ad es. morbillo) una dose di richiamo possa essere utile.

La sicurezza del vaccino è risultata estremamente soddisfacente. I dati disponibili in letteratura sono molto ampi e confermano che gli eventi avversi sono estremamente rari e per lo più di scarsa rilevanza clinica. L’evento più comune è il rossore locale, ma una vera e propria reazione locale, caratterizzata da rossore ed edema è stata dimostrata solo nel 5.9 su 100.000 dosi somministrate. Per quanto riguarda effetti avversi più severi, nell’ambito di un larghissimo studio che ha visto distribuire milioni di dosi di vaccino sono stati analizzati anche casi di encefalite insorta dopo vaccinazione. Sono emersi, nello studio, 3 casi di encefalite per 1 milione di dosi somministrate, di questi casi, la metà delle encefalopatie riconosceva una diversa eziologia (es. tumori) mentre nell’altra metà dei casi i bambini avevano ricevuto contemporaneamente altri vaccini. Per quanto riguarda l’atassia, si sono verificati 4 casi su 1 milione di dosi somministrate, un numero estremamente limitato se si considera che l’atassia da virus varicella selvaggio ha un’incidenza di 1:4000. L’incidenza dello zoster nei vaccinati era del 2.6 su 100.000 contro i 68 casi su 100.000 che si verificano dopo infezione da virus selvaggio (quasi 30 volte superiore).

Le analisi costo-beneficio condotte in tutto il mondo sulla vaccinazione anti-varicella sono numerose. Molte di esse hanno esaminato il rapporto costo beneficio che si ha offrendo la vaccinazione a soggetti di diverse fasce d’età (a 15 mesi insieme a morbillo-parotite-rosolia o in età adolescenziale). Analisi di questo genere effettuate in Italia hanno dimostrato che il costo medio di un caso di varicella (senza complicanze) si aggira tra i 120 e i 160 euro (7).
Il costo è causato dalle visite mediche, dalla spesa per i farmaci, dai giorni di assenza dei genitori dal lavoro, dalle spese associate ai ricoveri. Esaminando il singolo caso, pertanto, pur aggiungendo alle spese del vaccino anche le spese del personale vaccinatore e delle ore perse dal genitore per la vaccinazione, quest’ultima resta certamente vantaggiosa. E lo è ancora di più se si considera che non sono stati inclusi, nei costi medi della varicella, i costi legati alle complicanze irreversibili e alle morti dovute a varicella.

Negli studi in cui si paragonano diverse strategie vaccinali, quali: 1) vaccinazione di tutti i bambini a 15 mesi, 2) vaccinazioni degli adolescenti con anamnesi negativa, 3)tutti i bambini a 15 mesi e tutti gli adolescenti fino alla riunificazione delle coorti, 4) nessuna vaccinazione, si dimostra che il miglior costo-beneficio si ottiene con la vaccinazione di tutti i bambini a 15 mesi (8). Il costo per un programma di questo genere è elevato ma i risultati in termini di risparmio sui ricoveri e le complicanze è il più alto.

Nell’ipotesi della vaccinazione dell’adolescente, resta ancora da chiarire se la vaccinazione deve essere offerta a tutti coloro che hanno un’anamnesi negativa o incerta per varicella o se, prima della vaccinazione, deve essere effettuato un test per evidenziare un’eventuale sieropositività per varicella. Alcuni studi dimostrano che solo il 52% di coloro che non ricordano di aver avuto la varicella non hanno mai avuto contatto con il virus e sono pertanto suscettibili. Vaccinando solo questa percentuale di soggetti anziché tutti gli adolescenti con storia incerta si otterrebbe un risparmio che secondo alcuni studi può raggiungere il 30% (9). Nella pratica clinica, però, è estremamente difficile pensare che un adolescente e la sua famiglia abbiano una compliance tale da accettare prima il prelievo e successivamente, dopo aver verificato la negatività degli anticorpi, tornare al servizio vaccinale per ricevere la vaccinazione. È verosimile pensare che con questo approccio molti degli adolescenti suscettibili si “perderebbero” alla vaccinazione e andrebbero così incontro ai gravi rischi che la varicella contratta in età adulta comporta. Quello che certamente non si deve fare, né in Italia né in altri stati del mondo, è di procedere a caso, secondo le idee e le convinzioni del singolo pediatra o del singolo medico vaccinatore. E’ dimostrato infatti che una bassa copertura vaccinale o una copertura incompleta, a “macchia di leopardo” non provoca benefici ma può soltanto spostare l’età di maggior incidenza della malattia verso l’età adolescenziale ed adulta aumentando il numero dei soggetti a rischio per forme complicate.

Bibliografia

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