9º CONVEGNO PEDIATRICO (2004)

TRAUMATOLOGIA SPORTIVA IN ETÀ PEDIATRICA
E RIABILITAZIONE

Guido Barneschi
Clinica Ortopedica Università Firenze

Marina Quadrini
Servizio di riabilitazione Azienda Ospedaliera Careggi

La traumatologia sportiva pediatrica è molto eterogenea in quanto comprende una fascia di età che va in pratica dai cinque anni e all’adolescenza ed è estremamente variabile in base al tipo di sport, alla sede delle lesione (caviglia, ginocchio, ecc.), al tipo di struttura interessata (osso, articolazione, muscolo, ecc.), al tipo di lesione (frattura, stiramento, strappo, ecc.). L’età è molto importante poiché le peculiarità delle lesioni sportive sono tanto più marcate quanto più giovane è l’età del bambino mentre, nei soggetti adolescenti, le lesioni tendono ad assumere le caratteristiche definitive del soggetto adulto. In ultimo occorre ricordare che in traumatologia sportiva esistono due tipi sostanzialmente diversi di danno: la lesione acuta, dovuta ad un evento traumatico unico, concentrato nel tempo e che determina un danno immediato, e la lesione cronica, determinata dal sovraccarico funzionale, cioè conseguente a sollecitazioni abnormi o ripetute eccessivamente. Per quanto riguarda i traumi acuti, la localizzazione del danno può essere a livello osseo, articolare o muscolare.

Lesioni ossee

Le lesioni ossee sono rappresentate dalle fratture. Le fratture sono definite come interruzioni della continuità di un osso. In realtà nel bambino anche la stessa definizione di frattura può non essere del tutto idonea a descrivere alcuni tipi di lesione ossea, in quanto è possibile una lesione traumatica senza una vera e propria interruzione: si tratta delle cosiddette deformazioni plastiche, in cui l’osso si deforma in modo permanente senza una rima di frattura. Tali lesioni sono però tipiche del soggetto più giovane a livello delle ossa lunghe e si ritrovano raramente nella traumatologia sportiva.

Le fratture più frequenti in ambito sportivo si localizzano a livello meta-epifisario al polso o alla caviglia (calcio, pattinaggio, ciclismo, ecc.), mentre a livello diafisario è colpita soprattutto la gamba nello sci, la clavicola nel ciclismo, negli sport di contatto, ecc. In linea di massima le differenze fra le fratture in età pediatrica e quelle dell’adulto sono:

1. Presenza dei nuclei di accrescimento e delle cartilagini metafisarie. Le lesioni acute a livello metaepifisario sono pericolose per la possibile interferenza sui normali processi di accrescimento e possono portare a postumi permanenti talora anche se correttamente trattate. Meno problematiche, ma molto frequenti nei giovani atleti, sono le lesioni acute da avulsione dei nuclei apofisari, sui quali si inseriscono forti masse muscolari o robusti legamenti. Le lesioni epifisarie sono generalmente classificate secondo Salter e Harris in cinque gruppi (vedi figura). Fra le localizzazioni più frequenti figurano l’epifisi distale del radio e l’epifisi distale della tibia: in quest’ultimo caso la lesione si verifica per un trauma distorsivo simile a quello che produce le fratture malleolari dell’adulto. Il trattamento consiste in una riduzione in narcosi seguita da apparecchio gessato. Il trattamento chirurgico è destinato alle lesioni irriducibili, o con riduzione instabile. Le complicanze possono essere costituite dalla saldatura prematura del nucleo, che di solito è parziale e che comporta quindi un accrescimento asimmetrico ed una successiva deviazione angolare. Molto più frequente è però un allungamento complessivo dell’osso fratturato per uno stimolo della crescita longitudinale a livello della frattura; a livello del femore o della tibia il risultato è una eterometria degli arti inferiori, in genere di grado contenuto. Nello sportivo, soprattutto nell’età compresa fra i 12 ed i 14 anni, sono frequenti i distacchi apofisari, come il distacco della spina iliaca anteriore superiore, della spina iliaca anteriore inferiore e della tuberosità ischiatica, dovuti allo strappo da parte dei muscoli a cui forniscono inserzione. Per uno sportivo questo significa una sospensione prolungata dall’agonismo, ma il trattamento della lesione è relativamente semplice; infatti, trattandosi di apofisi e non di epifisi, la riduzione anatomica non è in genere necessaria, neppure in caso di diastasi importanti, ed il trattamento consiste nel riposo in scarico per circa 4 settimane.
   
   
2. Grande elasticità dell’osso ed elevato spessore del periostio. Questo comporta la presenza di fratture con caratteristiche peculiari come le fratture “a legno verde”. Oggi si tende a distinguerle in due sottogruppi: le fratture a legno verde propriamente dette, che si localizzano a livello diafisario e che sono determinate da un una sollecitazione in compressione su di una corticale ed una in distrazione su quella opposta; il periostio integro fa sì che non si verifichi uno spostamento dei monconi e l’aspetto radiografico ricorda quello di un ramo verde spezzato in modo incompleto. Di gran lunga più frequente è il secondo tipo, determinato dal cedimento in compressione di una sola corticale; oggi tali fratture vengono definite torus fractures , facendo riferimento al toro che è l’elemento architettonico situato alla base di una colonna, con l’aspetto di un cercine rotondeggiante; il quadro radiografico di queste fratture, che sono tipiche della metafisi delle ossa lunghe, è caratterizzato da un piccolo “increspatura” della corticale. La prognosi di queste lesioni è costantemente buona ed il trattamento è conservativo.
   
   
3. Notevole capacità di rimodellamento. Alcune fratture, soprattutto nei soggetti più piccoli, anche se lasciate con una certa deformità angolare o talora addirittura con accavallamento vanno incontro ad un processo di rimodellamento che ristabilisce, con la crescita residua, i normali rapporti anatomici fra i monconi. Occorre però conoscere i limiti di tolleranza che variano sensibilmente con l’età, la sede ed il tipo di spostamento (ad esempio le rotazioni fra i monconi sono soggette a scarsa correzione spontanea).
   
   
4. Tempi di guarigione più rapidi. Prima dei dieci anni i tempi di immobilizzazione sono più brevi rispetto all’adulto, ma sono comunque i controlli radiografici a stabilire la fine del trattamento.

Lesioni articolari

Le lesioni articolari sono rappresentate dalle lussazioni e dalle distorsioni. Le lussazioni sono molto rare nel soggetto in accrescimento, in quanto un’azione traumatica trova meno resistenza nella cartilagine metafisaria che non nei robusti legamenti, per cui in genere invece di una lussazione si verifica un distacco epifisario. Nell’adolescente le lussazioni aumentano di incidenza, soprattutto a livello della spalla (lussazione scapolo-omerale ed acromio-clavicolare). Una lussazione di spalla che insorge prima dei diciotto anni ha un’elevatissima probabilità di diventare recidivante, soprattutto in uno sportivo, determinando una instabilità di spalla.

Le distorsioni sono relativamente frequenti, soprattutto a livello degli arti inferiori (collo piede e ginocchio) in sport come calcio, sci, ecc. Le distorsioni possono essere distinte in tre gradi: il primo grado è rappresentato dallo stiramento capsulo-legamentoso, il secondo dalla rottura parziale dei legamenti, il terzo dalla rottura completa. Le lesioni di terzo grado sono rare nei bambini. Negli adolescenti aumenta progressivamente l’incidenza delle lesioni legamentose del ginocchio, in particolare del legamento crociato anteriore. Spesso queste richiedono un trattamento chirurgico che, nel soggetto in accrescimento, è particolarmente impegnativo per la persistenza della cartilagini metafisarie che controindicano gli interventi di ricostruzione classici. Spesso la scelta più pratica è quella di dilazionare l’intervento al momento della chiusura delle cartilagini. Sempre a livello del ginocchio, le lesioni meniscali sono molto rare al di sotto dei 10-12 anni, a meno che non insorgano in un menisco con anomalie morfologiche, come in un menisco discoide. Una lesione meniscale traumatica in un bambino ha caratteristiche relativamente diverse da quelle dell’adulto. Di solito si tratta di una lesione longitudinale del menisco mediale a livello medio-posteriore, con segni obiettivi spesso mal definibili. La maggiore vascolarizzazione del menisco nel bambino al di sotto dei 10 anni, rispetto all’adulto comporta alcune peculiarità diagnostiche e terapeutiche; prima di tutto la RM è molto meno specifica e sensibile, per cui ha minore valore diagnostico e deve essere valutata con cautela; dal punto di vista terapeutico la vascolarizzazione estesa anche al terzo intermedio fa sì che un numero molto maggiore di lesioni possa guarire conservativamente o, in caso di necessità di intervento chirurgico, possa essere suscettibile di riparazione, con una sutura meniscale, evitando comunque la meniscectomia, anche parziale che, se praticata in età pediatrica, ha effetti deleteri tardivi.

Lesioni muscolari

I traumi acuti sui muscoli possono essere esterni o interni; i traumi esterni sono rappresentati dalle contusioni muscolari con eventuali ematomi, quelli interni sono rappresentati dalle contratture, dagli stiramenti e dalle rotture muscolari. Nel soggetto in accrescimento le lesioni di gran lunga più frequenti sono le contusioni, soprattutto negli sport di contatto. La prognosi è in genere benigna ma un trattamento scorretto o traumi ripetuti possono portare ad una miosite ossificante. Per quanto riguarda gli stiramenti e le lacerazioni, l’incidenza è molto più bassa rispetto al soggetto adulto. Infatti anche in questo caso è più probabile che il danno si sviluppi a livello delle inserzioni con un distacco dell’apofisi, che non a livello del ventre muscolare.

Lesioni da sovraccarico funzionale

Il sovraccarico funzionale nello sport è legato alla ripetizione del gesto atletico per tempi molto prolungati e con intensità estremamente elevate. La patologia da sovraccarico colpisce tre categorie di individui dediti allo sport:

1. quelli che incrementano molto rapidamente il proprio livello di attività, soprattutto alla ripresa della stagione agonistica;
2. gli atleti che mancano di una preparazione specifica per quello specifico sport, come ad esempio i principianti; questo è valido soprattutto per gli atleti in fase di accrescimento in cui i cambiamenti relativamente improvvisi delle dimensioni corporee rendono più difficile la coordinazione motoria e modificano la tipologia di sollecitazione;
3. atleti che, nonostante l’esperienza e la preparazione corretta, a causa della grande motivazione e della frequenza degli impegni agonistici finiscono per ridurre al di là dei limiti di sicurezza il periodo di riposo e di recupero fra le prestazioni.

Il sovraccarico funzionale è determinato da sollecitazioni microtraumatiche sia di tipo endogeno (movimenti violenti che tendono a far superare i limiti dell’escursione fisiologica o che sollecitano l’articolazione su piani diversi da quelli naturali) che esogeno. Questi ultimi sono rappresentati dal sollecitazioni contusive ripetute negli sport da contatto o da combattimento, dalle sollecitazioni con il suolo nella corsa su particolari superfici, dall’uso di attrezzi particolari, ecc. Il microtrauma è un’azione meccanica che determina un danno silente dal punto di vista clinico e rapidamente riparabile dall’organismo; però la ripetizione del microtrauma in tempi ravvicinati non permette il completo recupero strutturale e le piccole lesioni si sommano, generando alterazioni anatomiche e quadri clinici particolari. A livello dell’osso il sovraccarico funzionale determina una frattura da stress o da durata, a livello muscolo-tendineo determina patologie inserzionali come epicondilite, tendinite dell’Achilleo, ecc.; a livello articolare determina quadri meno specifici come instabilità articolari, artropatie, ecc. La patologia da sovraccarico funzionale più tipica del soggetto in accrescimento è la spondilolisi. Con questo termine si definisce una soluzione di continuo dell’istmo vertebrale che è quella parte dell’arco posteriore di una vertebra compreso tra l’articolare superiore e quella inferiore. L’eziologia della spondilolisi è varia, comprendendo sia una predisposizione congenita che le sollecitazioni funzionali, ed una percentuale del 5-6% della popolazione ne è affetta anche in assenza di pratiche sportive. In alcuni sport (ginnastica artistica, sollevamento pesi, tuffi, ecc.) l’incidenza sale vertiginosamente superando in alcune casistiche il 60% di incidenza, testimoniano che in ambito sportivo i limiti di resistenza dell’istmo vengono frequentemente superati con un meccanismo di frattura da durata.

Riabilitazione nei traumi da sport

La riabilitazione ha il compito di far riprendere all’atleta l’attività sportiva il più rapidamente possibile ed in condizioni di sicurezza. L’obiettivo finale è il ripristino della funzionalità precedente alla lesione. Il principio della precoce ripresa dell’attività agonistica o comunque sportiva non deve però essere anteposto all’ottenimento della completa guarigione e alla prevenzione delle recidive. In alcune lesioni rilevanti che insorgono in giovani atleti di alto livello occorre valutare realisticamente la riconversione verso sport alternativi, pensando prima di tutto alla salute a lungo termine del soggetto.

La riabilitazione è sensibilmente diversa a seconda del livello di competizione, in quanto l’atleta di alto livello ha esigenze molto maggiori dello sportivo amatoriale: l’atleta professionista deve mantenere durante la riabilitazione il livello più alto possibile di forza muscolare, di elasticità e di condizione aerobica. Chiaramente l’atleta amatoriale ha esigenze minori e, comunque, molto più flessibili.

In fase acuta i primi provvedimenti sono riassunti nell’acronimo americano RICE (Rest, Ice, Elevation, Compression). L’immobilizzazione deve essere, per quanto possibile, limitata. Nei pazienti che non richiedono immobilizzazione, gia dopo pochi giorni si può spesso passare ad esercizi di mobilizzazione attiva assistita con il recupero dell’escursione articolare. Nei soggetti con immobilizzazione possono essere effettuati precocemente esercizi isometrici in gesso o in tutore. Successivamente le tappe riabilitative sono il recupero della forza muscolare (esercizi di potenziamento anche con eventuale ausilio di macchine, tipo isocinesi, ecc.), recupero della condizione aerobica, adattamento della riabilitazione all’allenamento specifico, ritorno graduale all’attività sportiva, ritorno alla competizione.

La potenziale pericolosità delle attività sportive in età evolutiva non deve disincentivare all’avviamento verso lo sport, in quanto i vantaggi, sia dal punto di vista fisico che psicologico, superano di gran lunga gli svantaggi. Questo è valido sia nel bambino sano, sia in quello con patologie. Troppo spesso infatti vengono scoraggiati i bambini con problemi tipo emofilia, asma, handicap psicofisici, ecc., dimenticando che lo sport in molti casi può essere considerato come un farmaco: se somministrato alle dosi giuste e tendendo conto delle corrette indicazioni, delle possibili controindicazioni e della “posologia”, ha un elevatissimo valore terapeutico.

Bibliografia