9º CONVEGNO PEDIATRICO (2004)

LE INFLUENZE

Paolo Bonanni, Angela Bechini, Sara Boccalini, Giovanna Pesavento
Dipartimento di Sanità Pubblica – Università degli Studi di Firenze

L’influenza, spesso considerata a torto una patologia di importanza moderata, è in realtà una delle infezioni più rilevanti per la sanità pubblica in termini di perdite di vite umane e di danno economico provocato. Uno studio italiano sull’impatto e sui costi dell’influenza negli Anni Novanta ha indicato come si verificarono ogni inverno da 2 a 3.5 milioni di casi nel nostro Paese, e come, per le persone in età lavorativa tra 20 e 60 anni, ogni caso abbia determinato un danno economico per la società pari a 1.5 milioni di lire del 1999 (1).

La peculiare variabilità antigenica dei virus influenzali rende indispensabile un’attenta sorveglianza, effettuata oggi in Italia mediante una rete di pediatri e medici di famiglia ‘sentinella’. Essi riportano settimanalmente a due centri di riferimento (Istituto Superiore di Sanità – Roma, e Centro Interuniversitario per la Ricerca sull’Influenza o CIRI – Università di Genova) i casi di sindrome influenzale rilevati tra i propri assistiti. I dati generati da tale sistema sono di estrema utilità sia per monitorare l’andamento epidemiologico dell’infezione, sia per valutare l’impatto delle politiche di prevenzione e la corrispondenza tra ceppi vaccinali e ceppi circolanti. Infatti, va ricordato che l’Organizzazione Mondiale della Sanità emana le indicazioni sulla composizione del vaccino per la successiva stagione influenzale dell’emisfero nord nel febbraio di ogni anno, e come pertanto i dati della sorveglianza epidemiologica trovino applicazione sia in prospettiva futura, per fornire indicazioni sul vaccino della stagione invernale seguente, sia di consuntivo sull’efficacia protettiva del preparato somministrato nei gruppi a rischio nell’autunno precedente.

Da quando il sistema di sorveglianza è entrato in funzione (1999), è stato possibile disporre di dati affidabili sia sull’attività influenzale nelle diverse stagioni, sia di informazioni sulle fasce di età più colpite. Si può rilevare come le stagioni 1999/2000 e 2002/2003 siano state quelle con la più alta attività influenzale, avendo raggiunto picchi di 12- 14 casi/1000 abitanti, mentre lo scorso inverno (stagione 2003/2004) il picco di massima incidenza non ha raggiunto il valore di 5/1000. In tutte le stagioni, i bambini risultano ovviamente i più colpiti, dal momento che mancano spesso di esperienze immunologiche pregresse con virus simili a quelli circolanti., mentre gli anziani sono solitamente scarsamente coinvolti in ragione sia delle loro precedenti influenze, che dell’incremento della copertura vaccinale registrata negli scorsi anni negli ultra-sessantacinquenni (2).

Tuttavia, la stagione influenzale 2002/2003 ha rappresentato in questo senso un’eccezione. Infatti, la inattesa comparsa nel tardo inverno di una variante del virus A H3N2 (ceppo Fujian) verso la quale gran parte della popolazione adulta era suscettibile e le cui caratteristiche antigeniche erano significativamente diverse da quelle del vaccino somministrato nell’autunno precedente ha determinato un pesante coinvolgimento nell’epidemia sia dei bambini che degli adulti e degli anziani. Dopo le difficoltà di inserire tale ceppo nella composizione del vaccino 2003/2004, dovute sia al ritardo della comparsa della variante che ai problemi di coltivazione del ceppo Fujian per la produzione di vaccini, tale ceppo è stato inserito nel vaccino per la stagione influenzale 2004/2005.

La discussione sull’eventuale opportunità della vaccinazione di routine dei bambini è ricorrente. Di certo, nei bambini sani dopo l’anno di vita l’influenza non è solitamente causa di patologia grave, anche se le implicazioni economiche e sociali dei molti casi in età pediatrica sono certamente rilevanti. Uno studio pubblicato pochi anni fa riguardante l’impatto epidemiologico della vaccinazione routinaria dei bambini in Giappone (effettuata per alcuni anni e successivamente interrotta) ha dimostrato che l’immunizzazione dei bambini era in grado di ridurre significativamente il numero di casi negli anziani (3). Il problema della immunizzazione di tutti i bambini non deve tuttavia far dimenticare che solo l’8% dei bambini con patologie croniche, per i quali la vaccinazione oggi è fortemente raccomandata, viene immunizzato (dati indagine ICONA 2003). E’ pertanto prioritario istituire un registro dei soggetti a rischio che costituiscono la popolazione target dei programmi di vaccinazione, e che pediatri di famiglia e medici di medicina generale mettano in atto tutte le iniziative opportune per fornire un indispensabile protezione ai loro assistiti a maggior rischio.

Un’indicazione poco conosciuta della vaccinazione anti-influenzale è quella per le donne in gravidanza. Si è infatti evidenziato un elevato rischio di complicanze, anche in assenza di condizioni predisponenti, per i casi di influenza contratti durante il terzo trimestre o nelle prime fasi del puerperio. Pertanto, la vaccinazione può essere effettuata all’inizio del terzo trimestre di gravidanza, a meno che altre condizioni non ne consiglino un’anticipazione.

La preoccupazione degli scorsi mesi riguardo alla possibile emergenza di una nuova pandemia influenzale nasce dalla dimostrazione di alcuni casi di trasmissione di virus di origine aviaria (soprattutto A H5N1, ma anche H7N7) all’uomo. Tali casi sono stati particolarmente gravi e spesso anche mortali, in ragione della virulenza dei ceppi e della mancanza di qualsiasi esperienza immunitaria pregressa nella specie umana nei loro confronti.

E’ tuttavia necessario, affinché un virus assuma potenziale pandemico, che acquisisca capacità di trasmissione interumana. In effetti tale evenienza non è mai stata finora accertata. Nelle pandemie che si sono verificate a partire dal 1957 (‘asiatica’) e dal 1968 (‘Hong Kong’), il nuovo virus pandemico aveva preso origine dalla ricombinazione di un virus aviario (con caratteristiche antigeniche nuove) e di un virus umano (che aveva conferito al nuovo virus la trasmissibilità da uomo a uomo). L’ipotesi di gran lunga più accreditata è che il ‘Vaso di Pandora’ di tale ricombinazione sia rappresentato dal maiale, e che la ragione dell’emergenza dei virus pandemici nel sud-est asiatico sia legata alle condizioni di vita in tali aree geografiche, nelle quali si realizza uno stretto contatto tra uomini, uccelli di allevamento e suini. La recente dimostrazione della circolazione di virus aviari in suini (4) rappresenta pertanto motivo di preoccupazione e di attenta sorveglianza per verificare la eventuale emergenza di nuovi ceppi. E’ evidente dalle esperienze delle passate pandemie che le indicazioni alla vaccinazione in tale situazione dovranno necessariamente essere ampliate, in quanto è dimostrato che le complicanze e le morti in periodo pandemico non sono confinate alle fasce di popolazione anziana e in soggetti con patologie croniche, ma anche i soggetti più giovani e sani possono subire gravi conseguenze. La vera questione sarà rappresentata dalle scarse quantità di vaccino disponibili e dai criteri che dovranno essere applicati nel decidere la priorità di vaccinazione per le diverse fasce di popolazione.

Bibliografia

1. Gasparini R, Pozzi T, Bonanni P, Fragapane E, Montomoli E. Lucioni C.
   Valutazione dei costi di un’epidemia influenzale nella popolazione lavorativa di Siena.
   Giornale di Farmacoeconomia 2000; 4: 3-9. <torna al testo>
   
   
2. Rete di Sorveglianza Influnet. Sorveglianza Epidemiologica
   http://www.sanita.it/malinf_gestione/influnet/sorvepid/documenti/italia17-04.pdf <torna al testo>
   
   
3. Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS, Glezen WP, Simonsen L, Tashiro M.
   The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza.
   N Engl J Med. 2001;344:1946-1947. <torna al testo>
   
   
4. Avian influenza - update: Implications of H5N1 infections in pigs in China
   http://www.who.int/csr/don/2004_08_25/en/ <torna al testo>