9º CONVEGNO PEDIATRICO (2004)

LA SEMEIOTICA DELL’ABUSO IN PEDIATRIA

Mariarosaria Di Tommaso, Metella Dei e Vincenza Bruni
Dipartimento di Ginecologia,Perinatologia e della Riproduzione Umana.
Università degli Studi di Firenze. Azienda Ospedaliera Careggi. Firenze

La definizione di “abuso sessuale” data dall’American Academy of Pediatrics fa riferimento al “coinvolgimento di un bambino in attività sessuali che non può comprendere, per le quali è psicologicamente impreparato e per le quali non può dare il proprio consenso e/o che violano le leggi o i tabù sociali. Le attività sessuali possono includere tutte le forme di contatto oro-genitale, genitale o anale con o al bambino, o abusi senza contatto diretto quali l’esibizionismo, il voyeurismo o usando il bambino per la produzione di materiale pornografico. L’abuso sessuale include uno spettro di attività che va dallo stupro all’abuso meno intrusivo.”

La semeiotica dell’abuso sessuale è una semeiotica di tipo multidisciplinare in cui si intrecciano aspetti medici, psicologici, sociali e giuridici. La valutazione della regione ano-genitale nei casi di sospetto abuso sessuale sebbene codificata, richiede una costante prudenza. Perché spesso i segni clinici di abuso sessuale sono minimi e possono essere acquisiti solo se ricercati. Tuttavia la positività dei reperti che contribuiscono a costituire la diagnosi di abuso può del tutto mancare e questo non esclude che si sia consumato l’abuso. Infatti una diagnosi solo medica raramente è possibile perché in una percentuale variabile tra il 50 e il 90% di bambini vittime di violenza sessuale si trovano reperti genitali o anali normali o non specifici. Il fattore intervallo temporale che interviene tra l’episodio di abuso e la valutazione clinica è di cruciale importanza dal momento che con il progredire del tempo alcuni segni di abuso possono spontaneamente risolversi; pertanto la valutazione clinica, soprattutto se effettuata a distanza, raramente rappresenta l’elemento diagnostico decisivo per concludere che c’è stato abuso sessuale.

I requisiti minimi indispensabili per la corretta rilevazione dei segni di abuso sessuale presuppongono le seguenti disponibilità:

1. un ambiente che garantisca riservatezza e tranquillità;
2. tempo;
3. strumentazione che garantisca una buona effettuazione e documentazione onde evitare inutili ripetizioni dell’esame;
4. una rete di servizi.

Con riferimento al reperto fotografico va tenuto presente che esso non esclude il rilevamento di segni che in fotografia possono non apparire in considerazione del fatto che la proiezione che si usa per effettuare uno scatto può essere diversa da quella adottata nella visione diretta.

L’esame dell’area ano-genitale deve essere effettuato nell’ambito di un esame obiettivo generale esaminando tutto il corpo del bambino descrivendo eventuali lesioni quali ecchimosi, soluzioni di continuo, cicatrici e non tralasciando l’ispezione dell’orofaringe.

L’esame dell’area genito-anale richiede una strumentazione costituita da lente di ingrandimento e/o colposcopio, e macchina fotografica.
La posizione del minore durante la visita può essere:

1. supina (a rana),
2. decubito laterale,
3. genu-pettorale (quest’ultima posizione permette una migliore visualizzazione del bordo imenale posteriore).

Nei bimbi molto piccoli può talora essere utilizzatala la posizione prona con rialzo del bacino (ad esempio con un cuscino).

E’ fondamentale specificare sempre la sede di ogni segno riferendosi come repere al quadrante dell’orologio. Sono da evitare manovre invasive.

Esame genitale femminile

Previa visualizzazione dell’apertura imenale usando la tecnica della separazione e/o trazione delle grandi labbra si procede alla descrizione sistematica delle seguenti aree:

• regione vulvare:
  • estrogenizzazione, discromie, arrossamento, ipervascolarizzazione, ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, lesioni vescicolari e/o verrucose, cicatrici, sinechie, secrezioni e sanguinamenti.
• meato uretrale:
  • dilatazione, bande periuretrali, edema, sanguinamenti.
• imene:
  • conformazione di base, caratteristiche e spessore del bordo, bande periimenali, arrossamento, ipervascolarizzazione, ecchimosi, escoriazioni, sanguinamenti, cicatrici (scars), appendici (tags), sinechie, convessità (bumps, mounds) del bordo in continuità o meno con pliche della mucosa vaginale, incisure (clefts, notchs) parziali, che superano il 50% dello spessore o che raggiungono la base di impianto (transections), assenza di tessuto imenale nella metà posteriore.
• forchetta e perineo:
  • discromie, arrossamento, friabilità, sanguinamenti, ipervascolarizzazione, ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, cicatrici, appendici cutanee, visibilità del rafe mediano.

Esame genitale maschile

Si deve procedere alla descrizione sistematica di:

• scroto.
  • discromie, arrossamento, edema, ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, lesioni vescicolari e/o verrucose, cicatrici, sanguinamento; dolorabilità dei testicoli.
• pene:
  • circoncisione, fimosi, arrossamento, edema, ecchimosi, escoriazioni, perdita di sostanza, cicatrici, secrezioni, sanguinamento.

Esame della regione anale

Descrizione sistematica di:

• arrossamenti, appendici cutanee (tags), aumento della pigmentazione, appianamento delle pliche cutanee, congestione venosa (specificandone il tempo di comparsa durante la visita), ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, ragadi, cicatrici, sanguinamenti, riflesso di dilatazione all’apertura laterale dei glutei e suoi tempi (specificando se vi è presenza di feci visibili in ampolla), lacerazione a tutto spessore dello sfintere anale esterno, ano ad imbuto (funnelling), “twitch anus”.

In presenza di sintomi o di sospetto contatto con secrezioni infette è necessario eseguire, nei tempi adeguati, la diagnosi delle malattie sessualmente trasmesse, concordando il protocollo con il laboratorio di riferimento.

Per i prelievi colturali, vanno tenute presenti le sedi di raccolta:

• per Neisseria gonorrhea: nella bambina a livello vaginale, anale ed orale e nel bambino a livello uretrale, anale ed orale;
• per Clamydia trachomatis: nella bambina a livello vaginale ed anale e nel bambino a livello uretrale ed anale;
• per Trichomonas vaginalis: nella bambina a livello vaginale.
• per HSV I e II: sulle lesioni sospette genitali e/o anali

Prelievo ematico può essere effettuato per test sierologico di HIV, HCV, HBV, HSV I e II, C. Trachomatis e sifilide.

La ricerca di spermatozoi va effettuata solo se l’anamnesi è suggestiva e l’eventuale tipizzazione del DNA, in caso di permanenza di materiale biologico del sospetto abusante, va eseguita in strutture specialistiche.

Nell’ambito della diagnosi differenziale particolare attenzione deve essere rivolta a:

1. Varianti anatomiche e anomalie congenite o acquisite dell’area genito-anale;
2. Traumi accidentali;
3. Sanguinamenti genito-urinari ed anali da causa non traumatica;
4. Vulvo-vaginiti e uretriti non correlabili all’abuso;
5. Patologie dermatologiche;
6. Malattie sistemiche;
7. Neoplasie;
8. Emangiomi;
9. Prolasso uretrale;
10. Corpi estranei (tale reperto necessita di particolare valutazione ed approfondimento).

I segni fisici, laboratoristici e anamnestici associati all’abuso sessuale, attentamente ricercati, sono inquadrabili
come:

1. segni non specifici;
2. segni sospetti;
3. segni suggestivi;
4. segni evidenti.

Sulla base dei reperti riscontrati, si possono conseguantemente identificare 4 classi di valutazione complessiva della probabilità di abuso evidenziabili sulla valutazione complessiva fisica e psicologica:

1. Nessuna indicazione di abuso;
2. Abuso possibile;
3. Abuso probabile;
4. Prova definitiva.

Bibliografia