9º CONVEGNO PEDIATRICO (2004)

LA CEFALEA:
DIAGNOSI E TERAPIA NELL’AMBULATORIO DEL PEDIATRA

Dante Ferrara
Pediatra di famiglia AUSL n. 6 - Palermo

Risale al 7000 a. C. la prima segnalazione mitologica di crani crivellati per “fare uscire spiriti maligni responsabili del mal di testa”. Spetta invece ad Ippocrate nel 400 a.C. la descrizione clinica dell’ aura visiva e di “vapori che dallo stomaco salgono fino alla testa” quali fattori scatenanti le crisi cefalalgiche.
Areteo di Cappadocia ( 200 a. C.) segnalò per primo i sintomi dell’ emicrania senza aura.
Da allora sono stati documentati molti lavori riguardanti l’adulto e già due secoli addietro sono stati segnalati alcuni casi di emicrania con esordio precoce nell’infanzia (1,2,3).
Gli studi epidemiologici sulla cefalea in età pediatrica, basata sui criteri clinici IHS del 1988 con la successiva revisione del 2004, dimostrano che la prevalenza media, all’ età di 5 anni, è dell’ ordine del 15% - 20% e che invece l’incidenza varia da un minimo del 4,3% in bambini di tre anni , ad un massimo del 21,9% a cinque anni di età (Sillampa 1991, Raieli, 2004).

In adolescenti di età inferiore ai 18 anni, il 58-74% dei maschi ed il 74-82% delle femmine ha avuto almeno un episodio di cefalea(Gallai, 1995).
Un aspetto sicuramente non trascurabile è quello della spesa sanitaria nazionale : i dati relativi alla sola emicrania ci danno nel nostro paese una spesa globale di 3.000.000 di euro/annui con una perdita di 25.000.000 di giornate lavorative all’ anno in pazienti di età adulta.

Nel 1995, per sopperire alla mancanza di Linee Guida diagnostico-terapeutiche relative all’ età pediatrica a livello internazionale, è stato pubblicato un documento a cura di un “gruppo ad hoc” istituito dalla SISC (Società Italiana per lo Studio delle cefalee). In considerazione degli innumerevoli progressi scientifici degli ultimi anni , gli esperti del settore in ambito italiano hanno sentito l’esigenza di rivalutare il primo documento. A tal fine ne è stato costituito un secondo, il “ad hoc Committee” sotto l’ egida della SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza ), della SISC (Società Italiana per lo Studio delle cefalee ) ed in collaborazione con la SCID (Società Italiana dei Clinici del Dolore).(6)

Elemento fondamentale nella stesura delle Linee Guida diagnostiche e nella formulazione dei gruppi di raccomandazione per la terapia è stato quello di basare ogni affermazione, per quanto possibile, sull’evidenza scientifica, valutando gli studi disponibili e assegnando un ordine qualitativo decrescente a quelli controllati, randomizzati, in doppio cieco con placebo, condotti secondo le norme del “good clinical practice”, agli studi di metanalisi, alle “rewies”, alle evidenze scientifiche aneddotiche o ai case reports, sulla valutazione clinica del beneficio del farmaco e sulla forza scientifica dell’evidenza.

Da un punto di vista metodologico è stata condotta una ricerca Medline dal 1973 al 2001 sui lavori della letteratura riguardanti gli aspetti diagnostici e terapeutici della cefalea in età pediatrica e così nel 2002 sono state pubblicate le Linee Guida che comunque vengono continuamente aggiornate, anche in considerazione della revisione dei criteri clinici modificati e pubblicati nel 2004 dalla Societa’ Internazionale delle Cefalee (IHS).

La gestione del bambino cefalalgico pone nella raccolta dei dati anamnestici (familiarità, fattori di rischio per cefalee pericolose e secondarie, fattori di scatenamento delle crisi cefalalgiche) del paziente l’elemento prioritario della visita. Importante sul piano operativo è la consegna del diario clinico al fine di registrare le crisi cefalalgiche per un periodo di 60 giorni.

Il primo incontro con il paziente viene concluso con l’esecuzione di un accurato esame obiettivo generale e neurologico completo. Fondamentale è l’informazione che deve essere fornita al paziente e ad i suoi familiari circa la natura della cefalea, al fine di creare una “alleanza terapeutica” ed essere orientati ad inquadrare la diagnosi secondo i criteri clinici IHS- 2004.

Solo successivamente si effettuerà una corretta scelta dei farmaci, ma da realizzarsi sempre con uno sguardo volto al futuro , consci del pericolo del “rebound headache” (abuso di analgesici), del quale dovrebbero essere informati, sin dall’ inizio delle cure, genitori e bambini.
Una corretta terapia può, specialmente in età pediatrica, essere inficiata da una mancata compliance, intesa come mancata assunzione del farmaco o assunzione di un dosaggio errato o interruzione prematura di una terapia di profilassi (4).
Numerose evidenze hanno evidenziato che la compliance è migliore per le forme acute e non per le croniche e che diminuisce non appena migliorano i sintomi. Esistono alcuni fattori che determinano una ottimale compliance, per es. essere seguiti sempre da uno stesso medico o avere indicazioni verbali o scritte o stimolare il paziente ad effettuare in prima persona un auto-monitoraggio della malattia stessa.
Nell’ ambito delle Linee Guida è stata pubblicata una semplice flow-chart che può essere rapidamente valutata ed applicata dal pediatra di famiglia che facilmente può quindi screenare le cefalee primarie da quelle secondarie e pericolose che debbono essere inviate ai centri di secondo livello per essere correttamente valutate e gestite.

Di seguito vengono elencati i criteri clinico-diagnostici relativi alle forme di cefalee primarie più frequenti e alle sindromi periodiche infantili considerate a tutti gli effetti “equivalenti emicranici” (14).

Esiste comunque nell’ambito della classificazione della cefalea tensiva una suddivisione in infrequente e frequente a seconda se gli episodi dolorosi sono inferiori o superiori ai dodici/anno.

Passando in rassegna da un punto di vista terapeutico le varie forme di cefalea primarie, iniziamo con l’emicrania. L’obiettivo fondamentale di un trattamento emicranico è naturalmente quello di alleviare il dolore (terapia dell’attacco acuto), di limitare le recidive (terapia di profilassi) e contestualmente di ridurre i fattori di scatenamento indicati nella tab.

Nell’ambito della terapia dell’ emicrania in età pediatrica , occorre esprimere alcune considerazioni degne di nota:

Aspetti etici e legali:
qualunque ricerca clinico-farmacologica, soprattutto se in età evolutiva, pone problemi di natura etica. Ai fini di una corretta regolamentazione il Departement df Health and Human Services (DHHS) ha stabilito quattro elementi fondamentali per l’effettuazione della ricerca in età pediatrica (5):

1. il rischio per il paziente non deve superare quello che può incontrare svolgendo le sue attività quotidiane (rischio minimo);
2. il rischio può essere maggiore se si prospetti un diretto beneficio nel futuro ;
3. il rischio può superare quello minimo, se la ricerca, pur non portando a diretti benefici, aumenta le conoscenze sulla malattia;
4. per l’ approvazione della ricerca è necessario che essa riguardi un serio problema di salute e si rende indispensabile il consenso di un gruppo di Esperti di diverse discipline (6).

In tab. 2 vengono elencati i farmaci utilizzati nella terapia dell’ attacco acuto emicranico , in base al livello di raccomandazione (7).

Il Paracetamolo ha una azione analgesica ed è un blando anti-flogistico, perché inibisce le prostaglandine più per un effetto anti COX1 che anti COX2, a livello di sistema nervoso centrale che periferico . Il dosaggio è di 10-15 mg/kg per os , ripetibile 3-4 volte /die, fino ad un massimo di 30-60 mg/kg/die.
I livelli di evidenza (A), l’ effetto scientifico (++), la valutazione clinica (+++) lo collocano insieme all’ Ibuprofene al primo posto nel trattamento dell’ emicrania giovanile in fase acuta.
Eventi avversi:
rush cutaneo, eritema,orticaria.
Controindicazioni:
Ipersensibilità al farmaco, insufficienza epato-cellulare, fenilchetonuria, grave anemia emolitica, deficit di G6PD.

Praticamente analogo è il meccanismo di azione dell’Ibuprofene, che viene utilizzato ad un dosaggio di 5 mg/kg/die ogni 12 ore , per os con una dose massima di 600 mg/die . Rispetto al Paracetamolo , presenta un effetto scientifico più elevato (+++), mentre del tutto analoghi sono la valutazione clinica ed i livelli di evidenza. Può presentare come effetti collaterali reazioni cutanee da ipersensibilità e disturbi dispeptici comuni a tutti i FANS. Le controindicazioni sono del tutto simili al Paracetamolo.
Un altro farmaco utilizzato, anche se più in passato, è l’ASA che agisce con tre meccanismi (azione anti COX 1 e 2, aumento della sintesi cerebrale di serotonina e diminuzione della azione nocicettiva dei neuroni). L’utilizzazione dell’acido acetilsalicilico è legata più ad una valutazione clinica buona (+++) che ad i livelli di evidenza bassi (C) e all’ effetto scientifico che non è mai stato dimostrato. La dose stabilita è di 20 mg/kg/die per os. L’utilizzo è stato limitato anche per il rischio di S. di Reye e per le reazioni di ipersensibilità (tinnitus, trombocitopenia, spasmi bronchiali, reazioni cutanee).
Controindicazioni:
soggetti con età < a 12 anni, pazienti affetti da malattie emorragiche, da insufficienza epatica e/o renale e da deficit da G6PD.

Un discreto spazio, specie se in associazione con i FANS, occupano gli anti-emetici (domperidone e metoclopramide), in quanto riducono i fenomeni neuro-vegetativi di accompagnamento (nausea,vomito) per un blocco dei recettori dopaminergici nell’ area CTZ e permettono un migliore assorbimento degli anti-infiammatori per l’azione sulla motilità gastrica.
Un discorso a parte meriterebbero i triptani, (8) farmaci di prima scelta nell’ adulto, ma ancora non autorizzati dal Ministero della Salute in soggetti al di sotto di 18 anni. Brevemente, per conoscenza, occorre conoscere i molteplici meccanismi d’azione:

1. azione agonista sui recettori serotoninergici (5-HT 1B/1D) che determina un effetto vasocostrittore, una inibizione
   della depolarizzazione delle fibre sensitive trigeminali, un blocco del rilascio di neuropeptidi ( CGRP);
2. azione agonista sui recettori 5HT1A e 1F con inibizione dello stravaso di proteine plasmatiche che concorrono al determinismo del dolore emicranico.

Il capostipite è stato il Sumatriptan, cui sono seguite nuove molecole quali lo Zolmitriptan, l’Eletriptan, il Naratriptan, il Rizatriptan etc.
Allo stato attuale soltanto il Sumatriptan per spray nasale (9) sembrerebbe essere una valida alternativa, in età pediatrica, ai più comuni analgesici. Per tutti gli altri triptani non vi sono studi sufficienti per suggerirne l’ utilizzazione.
Eventi avversi:
astenia, vertigini, secchezza delle fauci, torpore, disturbi dispeptici.
Controindicazioni:
emicrania basilare, emicrania emiplegica, emicrania con aura prolungata, patologie coronariche, insufficienza epatica e/o renale.

Un farmaco, praticamente del tutto obsoleto, è rappresentato dalla Diidroergotamina Mesilato, che riduce il dolore per un effetto agonista sui recettori alfa e beta-adrenergici, su quelli dopaminergici e serotoninergici.
Quando si rende necessario praticare una terapia di profilassi per il trattamento dell’ emicrania in età pediatrica?
Tale decisione terapeutica va presa , tenendo conto della frequenza delle crisi, della durata degli attacchi e della disabilità ed intensità del dolore.
Se gli attacchi di emicrania sono 4 o più di 4 , se la durata della crisi dolorosa supera le quattro ore o se l’ intensità del dolore è medio-grave, esistono numerose evidenze che dimostrano l’utilità di una terapia di base a scopo preventivo (6), che deve essere proposta per cicli di tre mesi, intervallati da fasi di riposo, come evidenziato in tabella.

I calcio-antagonisti (flunarizina e nimodipina) agiscono attraverso un blocco dei recettori D2 dopaminergici, interferiscono con il sistema colinergico implicato anche nella patogenesi stessa dell’ emicrania, determinano una azione vasodilatatrice e bloccando l’ingresso degli ioni Ca nella cellula , in parte inibiscono i sistemi di neurotrasmissione del dolore.
Sono controindicati in pazienti sotto i 12 anni, vanno somministrati con cautela in soggetti obesi,con malattia depressiva o con insufficienza cardiaca o renale.
I dosaggi consigliati sono rispettivamente di 3-5 mg/die in unica somministrazione serale per la flunarizina e di 10-20 mg tre volte al dì per la nimodipina.
Altro raggruppamento di farmaci utilizzati sono i beta-bloccanti: propranololo (1-3 mg/kg/die in due-tre somministrazioni) ed il metoprololo (50-100 mg/due volte al dì ). L’ effetto anti-emicranico è stato scoperto casualmente, quale effetto collaterale della terapia antiipertensiva. Il meccanismo d’azione appare sconosciuto.
Eventi avversi:
bradicardia, ipotensione, aumento dell’appetito, disturbi del sonno e della memoria, depressione.
Controindicazioni:
asma bronchiale, blocco A-V, insufficienza cardiaca, diabete mellito, vasculopatie periferiche, depressione.

Gli antidepressivi, trazodone (1-2 mg/kg/die) e l’amitriptilina (0,25-1 mg/kg/die) agiscono attraverso una azione inibitrice sul “reuptake” della serotonina, facendone quindi innalzare i livelli, e sinergicamente con un effetto agonista sui recettori serotoninergici 5-HT2.
Eventi avversi:
sonnolenza, xerostomia, nausea, stipsi, aumento di peso, reazioni cutanee, ipotensione ortostatica.
Controindicazioni:
glaucoma, ritenzione idrica, insufficienza renale, insufficienza epatica, cardiopatie.

Nell’ ambito degli antagonisti della serotonina il pizotifene racchiude una sua dignità prescrittiva (dose consigliata 1-1,5 mg/kg/die) nell’ emicrania addominale; agisce tramite un effetto anti serotoninico (anti 5-TH2), ma anche attraverso una specifica azione anti-istaminica ed anti- colinergica.
Eventi avversi:
aumento di peso, sonnolenza, nausea, riduzione del GH plasmatici.
Controindicazioni:
obesità.

Un altro farmaco abbastanza utilizzato è il valproato di sodio (15-30mg/kg/di ) , il cui meccanismo anti-emicranico risiede nell’ effetto potenziante l’ attività gaba-ergica.
Eventi avversi:
sonnolenza, tremore, alopecia,anoressia,rash cutanei.
Controindicazioni:
epatopatie,ridotta funzionalità del midollo osseo.

Il magnesio viene utilizzato, in quanto determina la riduzione dell’ ipereccitabilità neuronale (deprimendo la sintesi di ossido nitrico e modulando la genesi dei neurotrasmettitori) che è presente nell’ emicrania . La posologia consigliata è da 1,5 a 4,5 gr/die.
Eventi avversi:
flatulenza,diarrea.
Controindicazioni:
grave insufficienza renale.

I farmaci presenti nel gruppo 3 (ciproeptadina e 5-idrossitriptofano) sono quasi del tutto inutilizzati , perché le evidenze presenti in letteratura sono piuttosto deboli.
La cefalea tensiva si avvale nell’ attacco acuto dei medesimi farmaci utilizzati nell’ emicrania, di contro la terapia di profilassi utilizza maggiormente i farmaci anti-depressivi .
Per completezza occorre anche citare alcune terapie non mediche utilizzate nella cura delle cefalee del bambino, in verità più nelle forme tensive che non nelle emicraniche. Grazzi (10) nel 1990 e Andrasik (11) nel 1983 hanno confermato l’ efficacia del Biofeedback e delle terapie di rilassamento.
Una revisione di Duckro e Cantwell Simmons (1989) ha dimostrato l’ utilità della Relaxatio Training con o senza biofeedback nel trattamento delle cefalee in età pediatrica . Circa l’ 80% dei pazienti trattati in 7 studi avevano riferito una riduzione dei livelli di cefalea di almeno il 50%.
Anche la psicoterapia può essere utilizzata come complemento terapeutico dell’ emicrania, ove si riconoscano le condizioni per il suo uso.
Ma certamente molto complessa appare oggi la terapia dell’ emicrania nel bambino , proprio perché molteplici sono i fattori fisiopatologici che concorrono al determinismo della condizione clinica; pertanto si rende necessaria una “presa in carico globale del paziente emicranico” come affermava Oliver Sachs:

Bibliografia

1. Congdon P.J., Forsythe W.I. (1979), Migraine in childood: a study of 300 children, in 2 Dev. Med. Child. Neurol.”, 21, pp. 209-16; <torna al testo>
   
   
2. Deubner D.C. (1977) , An epidemiological study of migraine and headache in 10-20 year-old , in “Headache”, 17, pp. 173-80; <torna al testo>
   
   
3. Guidetti V., Galli F. (1998) , Evolution of headache in childood and adolescence: an 8 year follow-up, in “Cephalalgia “ , 8 (Suppl. 7 9, pp. 10-73); <torna al testo>
   
   
4. Matsui, DM. Drug compliance in pediatrics. Ped Cl North Am 1997, 44:1, 1-14; <torna al testo>
   
   
5. Committee on Drugs, Guidelines for Ethical Conduct of Studies to Evaluate drugs in Pediatric Population. Pediatrics,1995; 95:2,286/294; <torna al testo>
   
   
6. Ad hoc Committee sulle linee guida – Centro Interuniversitario per lo studio delle cefalee e dei disordini neurotrasmettitoriali del Sistema nervoso (Perugia, Roma, Sassari, Bari, Napoli, Firenze, Siena);
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7. Hamalainen M.l. (1998) , Migraine in children. Guidelines for treatment, in “ CNS Drugs”, 10, pp. 105-17;
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8. Ferrari M. D., Roon K. I., Lipton R.B., Goadsby P.J. (2001) , Oral triptans in acute migraine treatment. A metaanalysis of 53 trials, in “ Lancet “ , 358, pp. 1668-75 ; <torna al testo>
   
   
9. Aaltonen K., Hamalainen M., Rantala H., Hoppu K. (2001) , Nasal sumatriptan is effective in migraine attacks in children , in “ Cephalalgia„ 21, p. 529; <torna al testo>
   
   
10. Grazzi L., Leone M., Freudiani F., A therapeutic alternative for tension headache in children : treatment and one year follow-up results , in “ Biofeedback and Self Reg.” , 2 , pp. 1-96;
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11. Andrasik F., Blanchard E. B., Edlund R.S., Attanasio V., (1983) , EMG-biofeedback treatment of a child with muscle-contraction headache, in “ AM. J. Biof.”, pp. 96-102; <torna al testo>
    
    
12. Raieli V. Aspetti clinici dell’ emicrania in età evolutiva. Relazione al convegno di aggiornamento “Recenti acquisizioni sull’ inquadramento clinico, approccio terapeutico e patogenesi dell’ emicrania” Caltanissetta 03/10/2004;
    
    
13. Sillanpaa M., Piekkala P., Kero P.,(1991), Prevalence of headache at preeschool age in an unselected child population, in “ Cephalalgia”, II, pp. 239-42;
    
    
14. The International Classification of Headache Disordes 2nd Edition in Cephalalgia An International Journal of Headache – Volume 24, Supplement 1, 2004. <torna al testo>