9º CONVEGNO PEDIATRICO (2004)

DI TOSSE NON CE N’È UNA SOLA...

Giorgio Longo
Responsabile dell’Unità Operativa di Allergologia:
Centro di Riferimento Regionale per la Prevenzione,
Diagnosi e Cura dell’Asma e delle Malattie Allergiche dell’Infanzia
Istituto Scientifico “Burlo Garofolo” - Trieste

La tosse è un sintomo comune in pediatria. Un problema con il quale il pediatra si confronta giornalmente, ma che ciononostante non sempre è facile risolvere o che non sempre è facile inquadrare nella natura e nell’eziologia. In questo relazione tratterò soltanto della tosse che ci viene portata come unico problema, della tosse come sintomo isolato o prevalente. Questo per dire che non verrà considerata la tosse che può accompagnare la broncopolmonite, nella quale sarà la febbre e le scadute condizioni generali a richiamare l’attenzione dei genitori; così come non mi occuperò della tosse che di norma precede ed accompagna un episodio di bronchite asmatiforme o di quella abbaiante del laringospasmo acuto, perché, anche in questi casi, saremo chiamati non per la tosse, ma bensì per la dispnea del bambino.

Ma anche la tosse come isolato sintomo guida non riconosce sempre la stessa causa ed accanto alla tosse irritativa banale che accompagna i comuni raffreddori vi è la tosse catarrale della sinusite, o quella più disturbante ed insistente delle infezioni da agenti patogeni intracellulari, quali la Clamidya Pneumoniae o la stessa Bordetella Pertussis (1).

Oltre a queste tossi più comuni o comunque più familiari per il pediatra, esiste una particolare condizione nella quale la tosse squassante, incoercibile si ripete inesorabilmente ad ogni banale raffreddore. E’ questa la tosse del bambino con ipersensibilità dei recettori (Sindrome da Ipersensibilità dei Recettori della Tosse: SIRT) (1). Le caratteristiche della tosse da SIRT sono elencate di seguito, ma quello che è più singolare è che la tosse da SIRT è eguale in ogni bambino che ne sia affetto: la storia viene ripetuta dai genitori come fosse una fotocopia, con le stesse parole, con le stesse spiegazioni. La caratteristica più tipica è data dalla singolare intensità di questa tosse. I genitori così la raccontano: “quando comincia non si ferma più”; “i colpi di tosse si susseguono uno dietro l’altro senza pausa”. Gli aggettivi con cui meglio la definiscono sono: squassante; esaustiva; autoaplificante. “Più tossisce più gli viene da tossire”; o ancora: “è come se la tosse irritando la gola favorisse e producesse altra tosse”; “quando arriva non si dorme più”.

Questi episodi iperacuti di tosse sono di norma innescati dal comune raffreddore e pertanto sono più frequenti nell’età prescolare (iniziano di norma tra i due e i tre anni di età). Un’altra tipica e fondamentale caratteristica è la non risposta a qualsiasi trattamento tentato, in particolare quelli antiasmatici come il solito Clenil e/o Broncovaleas in aerosol, che nella storia di questi bambini non mancano mai. La tosse squassante, quella terribile che non fa dormire non dura troppo a lungo, di solito due o tre giorni, al massimo 5 giorni, poi si fa catarrale e si ricomincia a …”dormire”. Questo aspetto è importante da ricordare perché, malgrado questa da SIRT sia tipicamente una tosse ricorrente e quindi non entra in diagnosi differenziale con la tosse “cronica”, i genitori non mancano mai di portare il problema al medico con la tipica affermazione: ”mio figlio ha sempre la tosse”. E’ anche vero però che il bambino con SIRT, accanto a questi episodi iperacuti di tosse che accompagnano i comuni raffreddori, mostra la sua ipersensibilità recettoriale anche nei periodi di benessere. In questo caso è però una tosse da poco, una tosse che il bambino produce a singoli colpi, se corre o sta in ambienti fumosi etc., non è la tosse che preoccupa, non è quella che disturba. Sapere queste cose, vuol dire saper fare le domande giuste per poter mettere a fuoco la diagnosi. Lo sottolineo perché nella mia esperienza ho potuto osservare che la SIRT, se non la conosci, non la sai riconoscere.

La SIRT si differenzia dalla “tosse equivalente asmatica” (probabilmente molto più rara del creduto) perché, diversamente da questa, non è responsiva al trattamento broncodilatante e/o cortisonico per via inalatoria (2, 3, 4). Inoltre questi bambini non hanno una maggiore probabilità di sviluppare asma: “non sono asmatici e non lo diventeranno mai” (è molto importante poter dire questo ai genitori) (5, 6).

Non vi è correlazione tra sensibilità alla capsaicina (Cough Receptor Sensitivity: CRS) e l’ipereattività bronchiale (BHR), ma nemmeno con il grado della broncostruzione (7). Infine questi bambini non hanno maggiore probabilità di essere allergici: IgE totali, prick positività, pregresso eczema, familiarità per atopia non sono infatti diversi nei soggetti con aumentata CRS rispetto ai controlli sani.(8, 9). Non sono asmatici e non lo diventeranno.

Bibliografia essenziale:

1. G. Longo,E.Barbi,.La tosse o le tossi, Medico e Bambino 2000:10:631-635. <torna al testo>
   
   
2. Davies MJ, Cane R, Ranganathan S, McKenzie SA. Cough, wheeze and sleep. Arch Dis Child. 1998 Nov;79(5):465 <torna al testo>
   
   
3. Davies MJ, Fuller P, Picciotto A, McKenzie SA. Persistent nocturnal cough: randomised controlled trial of high dose inhaled corticosteroid. Arch Dis Child. 1999 Jul;81(1):38-44. <torna al testo>
   
   
4. Bernard DW, Goepp JG, Duggan AK, Serwint JR, Rowe PC. Is oral albuterol effective for acute cough in nonasthmatic children?, Acta Paediatr. 1999 Apr;88(4):465-7. <torna al testo>
   
   
5. Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, Clarke C, Luyt DK, Simpson H. The natural history of respiratory symptoms in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Dec;152(6 Pt 1):1872-8.
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6. Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, Clarke C, Luyt DK, Simpson H. Recurrent cough: natural history and significance in infancy and early childhood. Pediatr Pulmonol. 1998 Oct;26(4):256-61. <torna al testo>
   
   
7. Shimizu T, Mochizuki H, Tokuyama K, Morikawa A. Relationship between the acid-induced cough response and airway responsiveness and obstruction in children with asthma. Thorax. 1996 Mar;51(3):284-7.
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8. Wright AL, Holberg CJ, Morgan WJ, Taussig LM, Halonen M, Martinez FD. Recurrent cough in childhood and its relation to asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Apr;153(4 Pt 1):1259-65. <torna al testo>
   
   
9. Ninan TK, Macdonald L, Russell G. Persistent nocturnal cough in childhood: a population based study.Arch Dis Child. 1995 Nov;73(5):403-7. <torna al testo>