9º CONVEGNO PEDIATRICO (2004)

UN VACCINO, UNA DOMANDA

BARTOLOZZI
Sì, è opportuno. In tutti i paesi, ma soprattutto in Italia. Nel Decreto Ministeriale del 7 aprile 1999, a proposito del calendario nazionale, viene stabilito che le dosi di anatossina difterica e tetanica nel primo semestre di vita siano ridotte a due (3° e 5° mese), invece di tre, come veniva fatto in precedenza, per cui prima dei sei anni un bambino italiano riceve quattro dosi di anatossina difterica invece di cinque come in precedenza e come viene attuato in gran parte dei paesi del mondo (vedi calendario delle vaccinazioni statunitense, luglio-dicembre 2004). Ne consegue che, per mantenere una buona difesa contro la difterite, è necessario richiamare il tasso anticorpale anche successivamente alla quarta dose, quella dei 5-6 anni. Ecco perché in Italia, come in altre parti del mondo, vengono consigliati richiami ogni dieci anni, in associazione all'anatossina tetanica e meglio, anche agli antigeni della pertosse. In mancanza di questi, è stato visto, in una ricerca eseguita in Italia fra il 1993 e il 1995 su 5.187 soggetti sani suddivisi per sesso e per età, che un titolo protettivo (> 0,01 UI/mL) era presente complessivamente solo nel 78,6% della popolazione: ma suddividendo la casistica per età è stato osservato che fra i 51 e i 60 anni questa percentuale si abbassa a 65,3 (figura 1). In altre parole una persona su tre di quel gruppo di età non aveva un tasso anticorpale considerato protettivo. Da questo e da molti altri studi simili è venuta la necessità di eseguire un richiamo con anatossina difterica ogni dieci anni, usando una dose di 10-20 volte inferiore quella impiegata per la vaccinazione primaria, al fine di evitare gravi effetti collaterali. Il vaccino da usare fino a un paio di anni fa era indicato come Td (il “d” minuscolo sta per una dose più bassa di anatossina difterica), ma oggi il vaccino da usare è il dtpa, nel quale accanto alle anatossine difterica e tetanica sono stati aggiunti i tre antigeni della Bordetella pertussis (tossina della pertosse, emagglutinina filamentosa e pertactina), in quantità ridotta a un terzo. A questo proposito conviene fare una riflessione: quando venne proposta la vaccinazione con anatossina difterica, essa non aveva come scopo quello di ridurre la diffusione del Corynebacterium diphtheriae, ma quello prevalente di impedire le manifestazioni patologiche, legate all'azione della tossina. Nessun livello di antitossina infatti può essere assolutamente considerato sufficiente per prevenire la colonizzazione e annullare lo stato di portatore; tuttavia se la maggioranza della popolazione ha un'immunità antitossica sufficiente, l'infezione con ceppi tossigenici scende a livelli bassissimi. Così la copertura vaccinale e quindi l'immunità di gruppo riducono il rischio che soggetti non immuni nella popolazione siano esposti a ceppi di Corynebacterium diphtheriae, produttori di tossina. Tuttavia i soggetti non immuni possono contrarre la malattia quando si spostino in aree nelle quali la vaccinazione non venga eseguita o venga eseguita in modo insufficiente: nel 2000 i paesi europei nei quali si sono verificati casi di difterite sono: Azerbaijan, Belarus, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Lituania, Moldavia, Federazione russa, Tajikistan, Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan. Tutti paesi nei quali fra il 1993 e il 1996 si era sviluppata una gravissima epidemia di difterite con 220.000 casi e oltre 2.000 morti.

Per approfondire

Nel caso di una ferita sporca in un paziente che ha praticato
l'ultima dose di vaccino più di dieci anni prima,
è necessario ricominciare il ciclo primario di vaccinazione?

TOZZI
Come principio generale nessun ciclo vaccinale deve essere iniziato da capo e le dosi fino a quel momento effettuate devono essere considerate valide. La situazione che si verifica più frequentemente, e per la quale talvolta viene sollevato qualche dubbio, è appunto quella del tetano. Esiste infatti una circolare ministeriale che raccomanda di iniziare da capo il ciclo vaccinale quando Tetano tra la prima e la seconda dose sia intercorso più di un anno oppure quando tra la seconda e la terza dose siano passati più di cinque anni. Questa raccomandazione, sebbene tuttora attiva, è da considerarsi obsoleta. Le procedure da seguire, secondo il tipo di ferita e il numero di dosi di vaccino somministrate sono illustrate nella tabella 1.

Merita una segnalazione la situazione nella quale non è possibile stabilire lo stato vaccinale del paziente perché non esiste documentazione oppure perché il paziente non ricorda di essere stato vaccinato. La somministrazione di un nuovo ciclo primario di tre dosi deve essere considerata una procedura sicura e deve essere raccomandata in queste situazioni.

BARTOLOZZI
Se il soggetto con ferita sospetta ha praticato la vaccinazione primaria con tre o più dosi, qualunque sia il tempo che intercorre dall'ultima dose, non è da ricominciare in linea di massima la vaccinazione contro il tetano: basta eseguire una dose di vaccino di richiamo se sono passati più 5-10 anni.
Da non dimenticare la toilette della ferita e la somministrazione di antibiotici. Esiste una differenza fra quanto consigliato dal Ministero della Salute e quanto riportato da tutta la letteratura internazionale riguarda quanto si debba fare quando, in caso di ferita sospetta, siano passati più di dieci anni dall'ultima somministrazione di vaccino, in un soggetto che ha già avuto tre o più dosi. Nel calendario stabilito dall'ACIP e dall'American Academy of Pediatrics (MMWR 40(No RR-10):1-28, 1991), in questa situazione, viene consigliato l'uso del solo vaccino, mentre nella circolare ministeriale n. 16 dell'11 novembre 1996 viene indicato l'uso, insieme a una dose di vaccino, delle immunoglobuline specifiche antitetano. Differenza non da poco sia da un punto di vista pratico che concettuale. Ovviamente, se la storia vaccinale è incerta o se ci sono elementi per sospettare che il soggetto abbia un'immunodeficienza, l'associazione vaccino + immunoglobuline umane antitetano è d'obbligo (Plotkin SA. Vaccines, 2004; pag. 766; Red Book 2003; pag. 614). Se non vogliamo sostenere che gli italiani sono diversi, sotto questo riguardo, da tutti gli altri abitanti della Terra, è necessario cambiare i nostri comportamenti di fronte a una ferita “sporca”, adeguandosi alla letteratura internazionale.
Ricordo che nel 2002 (Ministero della Salute, 2004) si sono avuti in Italia 69 casi di tetano, presenti soprattutto in Toscana (11 casi), Piemonte (10 casi), Veneto (10 casi), Marche (8 casi) e che per questa malattia il livello di copertura vaccinale non ha alcun valore: basta che un soggetto non sia vaccinato perché si ammali quando viene in contatto con le spore del tetano, anche se sono stati regolarmente vaccinati i rimanenti 57 milioni d'italiani.

Per approfondire

Pertosse

A che età conviene utilizzare il vaccino dtpa?

TOZZI
In questi ultimi anni abbiamo acquisito molte informazioni sulla durata della protezione dei vaccini contro la pertosse e sull'epidemiologia di questa malattia. I risultati del clinical trial italiano sui vaccini acellulari hanno dimostrato che con un ciclo primario di tre dosi, a 2, 4, e 6 mesi, il bambino è sicuramente protetto fino all'età di sei anni e probabilmente anche oltre. La somministrazione di un richiamo all'età di sei anni induce una risposta anticorpale robusta. In molti paesi che hanno una lunga storia di vaccinazione contro la pertosse con un'elevata copertura si nota l'emergenza di un numero di casi in aumento tra gli adolescenti e gli adulti. Questo effetto è atteso, dato che comunque la vaccinazione contro la pertosse non viene eseguita nella maggior parte dei paesi oltre i sei anni di vita. Inoltre, comincia a essere evidente l'osservazione di un discreto numero di casi di malattia tra i bambini troppo piccoli per essere vaccinati, specie nei primi tre mesi di vita. Questi lattanti sono in genere contagiati da giovani adulti che non hanno le manifestazioni cliniche classiche della malattia. Esiste quindi una serie di motivi per pensare a una strategia vaccinale orientata agli adulti. Una scelta in questo senso è già stata fatta da alcuni paesi come Francia e Germania che offrono il vaccino dtpa agli adolescenti. Una discussione sull'età più opportuna per la somministrazione di questo vaccino deve essere fatta sulla base dell'epidemiologia della malattia. Certamente l'età compresa tra i 10 e i 15 anni potrebbe essere adeguata.

BARTOLOZZI
È ormai evidente che è necessario cambiare strategia nella lotta contro la pertosse. Quella adoperata fino a oggi si è dimostrata insufficiente sotto alcuni riguardi. Anche nei paesi come gli Stati Uniti, nei quali la vaccinazione contro la pertosse è iniziata decine di anni fa e la copertura è elevatissima da molti lustri, la pertosse non è stata affatto debellata: se ne verificano migliaia di casi ogni anno ed è in crescendo. Ormai sappiamo perché questo avviene: perché l'immunità lasciata dal vaccino non dura più di 7-8 anni e perché quella lasciata dalla malattia naturale non dura più di 15 anni.
Ma se le cose stanno effettivamente così, come mai una volta si diceva che la malattia lasciava un'immunità permanente e i casi di malattia negli adulti e nei vecchi erano molto rari? La risposta non è difficile: nella fase prevaccinazione, la circolazione della Bordetella pertussis era così elevata che nei soggetti che avevano già superato la malattia si verificavano continue reinfezioni esogene, assolutamente asintomatiche, che “rinforzavano” l'immunità di base. Ma oggi, con la copertura vaccinale che ha raggiunto e superato il 95% della popolazione infantile da vari anni, la circolazione è ridotta e quindi mancano i richiami esogeni sia nei soggetti vaccinati, sia in quelli che avevano superato la malattia naturale. Ecco perché nei bambini che non si erano sottoposti alla quarta dose di DTPa a 5-6 anni, si può avere a 10-14 anni, come negli adulti e nei vecchi, sia pure di rado, una pertosse, spesso frustra, ma epidemiologicamente valida, cioè capace di infettare lattanti nei primi mesi di vita. Ecco perché si è fatta più frequente la pertosse nei bambini di pochi mesi, prima dell'esecuzione della prima o della seconda vaccinazione: una pertosse tutta particolare, difficile da riconoscere, difficile da trattare e piena di conseguenze, anche gravi e mortali. Di nuovo: è venuto il momento di cambiare strategia, proprio come abbiamo fatto qualche anno fa, ultimi in tutto il mondo cosiddetto civile, per la rosolia. La messa in commercio di un nuovo vaccino (dtpa) facilita il nostro compito: questo vaccino, se usato ogni dieci anni, offre l'opportunità di richiamare le difese per almeno 7-8 anni. Il suo uso solleva tuttavia qualche problema: se un soggetto non è stato vaccinato contro la pertosse, come capita a molte persone, sia adolescenti sia adulte, che cosa si deve fare? È evidente che questo vaccino è stato introdotto in commercio per essere usato come richiamo in soggetti al di là dei fatidici sette anni. Esso non può essere usato come quarta dose a 5-6 anni, come talvolta è stato fatto in qualche ASL, per ridurre gli effetti collaterali, così frequenti alla quarta dose. E non può essere nemmeno usato nelle età successive con schedule multiple (tre dosi) come si fa con altri vaccini per la vaccinazione primaria. Però è stato visto che in individui di 40 anni o più, la risposta anticorpale a una sola dose era uguale sia nei soggetti vaccinati, sia nei non vaccinati, a dimostrazione del fatto che nel passato il contatto con la Bordetella pertussis era frequentissimo e presente anche in soggetti che non avevano una positività nell'anamnesi per la pertosse classica. La possibilità, con una sola iniezione intramuscolare, di richiamare le difese per pertosse, difterite e tetano, ogni dieci anni, offre un'occasione unica per cercare di risolvere in una sola volta tre malattie diverse, che, come abbiamo visto, non sono da considerare vinte sotto tutti i punti di vista.

Per approfondire

Hib

Il vaccino contro Hib è meno efficace quando viene somministrato
come vaccino combinato?

TOZZI
La messa a punto di vaccini combinati rappresenta quasi sempre un discreto problema per le aziende farmaceutiche che mettono a punto i vaccini che usiamo tutti i giorni. Le formulazioni dei vaccini combinati sono infatti “aggiustate” per essere in grado di indurre una risposta paragonabile a quella degli antigeni somministrati singolarmente. In Gran Bretagna nel 2000 è stato necessario cambiare il tipo di vaccino utilizzato per la vaccinazione di routine contro la pertosse. Questo paese, infatti, utilizza ancora il vaccino DTP a cellule intere che veniva somministrato insieme al vaccino Hib coniugato. Nel 2000, per la mancanza di un numero di dosi sufficiente di DTP, è stato necessario utilizzare il vaccino DTPa. È noto che la componente pertosse acellulare interferisce con il vaccino Hib. Inoltre, in questo paese viene utilizzato un calendario rapido che prevede tre somministrazioni di questi vaccini a 2, 3, e 4 mesi. Dal 2000 in Gran Bretagna è stato registrato un sensibile aumento dei casi di malattia invasiva da Hib anche in bambini vaccinati che ha portato alla raccomandazione di somministrare una dose di richiamo nel secondo anno di vita a tutti i bambini. Questo fenomeno non è stato osservato nel nostro paese dove il calendario utilizzato e i vaccini a disposizione hanno garantito il controllo di questa malattia. Per ovviare all'inconveniente la Gran Bretagna ha previsto la somministrazione di una dose di richiamo nel secondo anno di vita e sta studiando la possibilità di passare a un calendario simile a quello italiano con tre dosi a 3, 5 e 11 mesi.

BARTOLOZZI
Sì è vero. L'immunogenicità del vaccino combinato DTPa + Hib è parzialmente ridotta: questo lo si sapeva da tempo. Tuttavia era stato dimostrato che in occasione di un richiamo a distanza di molti mesi, la risposta anamnestica degli anticorpi contro il polisaccaride coniugato dell'Hib aveva una stessa dimensione, sia dopo la vaccinazione contro l'Hib monocomponente, che dopo la vaccinazione con vaccino combinato (Escola J et al. Lancet 1999;354:2063-8): per tale ragione si riteneva che la ridotta immunogenicità della vaccinazione primaria dei vaccini combinati, per quanto riguarda la risposta immunitaria contro l'Hib, avesse scarsa rilevanza clinica. Tuttavia, quanto è accaduto nel Regno Unito contrasta con questo modo di pensare: in quel paese la somministrazione di un vaccino combinato DTPa + Hib ha portato dopo un paio di anni alla Hib Un vaccino, una domanda 10 ricomparsa di casi di malattia invasiva da Hib, dopo diversi anni dalla sua quasi totale eliminazione. Tutta colpa della combinazione? NO, colpa anche del calendario adoperato, che prevedeva tre dosi di vaccino combinato a 2, 3 e 4 mesi senza alcuna successiva somministrazione intorno all'anno di età; tanto è vero che per porre rimedio è stata proposta proprio la somministrazione di una quarta dose, dopo l'anno di età, di un vaccino monocomponente contro l'Hib (McVernon et al. Lancet 2003;361:1521-2). Quanto è successo nel Regno Unito ha grande importanza anche in Italia, perché anche noi usiamo vaccini combinati DTPa + Hib (uno dei due esavalenti in commercio in Italia ha inserito nella stessa fiala i diversi vaccini, mentre l'altro li unisce solo al momento dell'uso) e perché anche noi facciamo solo tre dosi di Hib. Ma esiste, fortunatamente, una situazione completamente diversa fra quanto è previsto in Italia e quanto è accaduto nel Regno Unito: le nostre tre dosi sono distribuite in modo più ortodosso, cioè al terzo, quinto a tredicesimo mese, per cui in Italia non abbiamo assistito affatto a una ricomparsa delle malattie invasive da Hib, che anzi, anno dopo anno, diminuiscono costantemente, tanto che secondo gli ultimi dati, riferiti al 27 luglio 2004, i casi di meningite da Hib in Italia sono stati nel 2004 soltanto 2 (SIMI, 2004). Come interpretare quanto è successo nel Regno Unito? È evidente che la combinazione DTPa-Hib ha una minore immunogenicità della somministrazione separata dei due vaccini (negli Stati Uniti vaccini combinati come quelli da noi in commercio non sono assolutamente permessi), ma che questa ridotta immunogenicità non ha conseguenze cliniche quando vengano rispettate le regole della somministrazione, cioè una prima serie di vaccinazioni, seguita da un richiamo a distanza di almeno sei mesi. Tutto questo significa che i possibili mancati effetti di una vaccinazione non sono dovuti solo a una causa (combinazione di antigeni diversi, riduzione della somministrazione da quattro a tre dosi, cattiva distribuzione temporale di queste dosi), ma insorgono quando l'uso improprio riguardi due o tre di queste cause, agenti contemporaneamente. Esiste in altre parole una certa libertà di azione nelle decisioni nei confronti delle schedule vaccinali (combinazioni, età, numero di dosi, ritmo di somministrazione), ma bisogna stare attenti a non permettere che esse siano presenti tutte contemporaneamente, perché questo potrebbe avere delle gravi conseguenze sulla capacità preventiva dei vaccini.

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Polio

Perché alcuni paesi europei utilizzano ancora OPV?

TOZZI
L'Italia ha modificato di recente la propria politica vaccinale, escludendo dal calendario l'uso del vaccino OPV in favore di IPV. La regione europea dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) della quale l'Italia fa parte è stata dichiarata libera dalla polio proprio nel 2002. Il rischio di contrarre la malattia è quindi remoto ed esclusivamente legato all'importazione di casi da zone endemiche. La scelta di mantenere in uso il vaccino OPV in alcuni paesi europei può essere spiegata sia dalla copertura vaccinale non ottimale e dalla vicinanza di alcuni paesi asiatici dove la polio è ancora endemica, sia da alcune valutazioni economiche. Il vaccino OPV è infatti meno costoso del vaccino IPV. Anche durante la fase di eliminazione della malattia, nei paesi dove è ancora in uso il vaccino OPV è molto importante garantire una elevata copertura vaccinale che è condizione necessaria per limitare il pericolo di una retromutazione del virus vaccinale verso forme virulente.

BARTOLOZZI
Al giorno d'oggi, in una regione come quella europea, dichiarata libera da polio, non ha senso continuare a vaccinare con OPV, per cui è probabile che al più presto tutti i paesi si adegueranno. L'inerzia di alcuni sistemi sanitari, insieme all'ignoranza di altri, ne sono le due cause più frequenti. La messa in circolo di virus vivi, per quanto attenuati, lascia aperta la porta alla possibilità che qualcuno di essi, in seguito a uno o più passaggi interumani, riacquisti la propria iniziale neurovirulenza e sia capace di dare una polio paralitica, quando ingerito da soggetti non ancora vaccinati; direi che mantenere la vaccinazione antipolio con vaccino Sabin può essere causa di conseguenze spiacevoli, perché apre la strada alla retromutazione che metterà in evidenza quei soggetti che erano sfuggiti alla vaccinazione. Alcune recenti epidemie dovute a ceppi vaccinali con riacquisita neurovirulenza (come l'epidemia di Hispanolia) ne sono un esempio lampante: la bassa copertura vaccinale e la promiscuità interumana contribuisce a far sì che il fenomeno si manifesti. Quindi oggi ognuno dei due vaccini, Sabin e Salk, ha un'indicazione precisa e diversa, che segue tempi d'intervento precisi. Non è più come quando esistevano il partito del vaccino Sabin e quello del vaccino Salk, l'un contro l'altro armati. Quando i casi di polio erano centinaia o migliaia (come oggi in alcune aree dell'Africa o dell'India) l'uso del Sabin aveva una sua precisa indicazione e l'OMS lo impiega ancora largamente. Ma quando la polio è scomparsa (paese libero da polio) e gli unici casi di malattia che si manifestano sono quelli dovuti alla vaccinazione con Sabin (1 caso su 650.000 prime dosi) sarebbe un vero e proprio errore continuare a vaccinare con questo vaccino.

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Pneumococco

Il vaccino antipneumococcico può essere utilizzato per prevenire le otiti?

TOZZI
Lo pneumococco provoca un ampio spettro di malattie di differente gravità, dalle otiti medie acute alle meningiti e alle sepsi. Lo pneumococco inoltre comprende circa 90 sierotipi diversi. Sono disponibili in commercio due tipi di vaccino, uno polisaccaridico, utilizzabile dall'età di 24 mesi e che comprende 23 sierotipi, e uno coniugato che è utilizzabile a partire dal primo anno di vita e che include sette sierotipi. I sierotipi compresi in questi prodotti sono quelli più frequentemente riscontrati nelle infezioni invasive (meningiti e sepsi). La loro efficacia nei confronti delle otiti medie acute è bassa perchè i sierotipi che provocano questa malattia sono diversi. Una recente revisione sistematica dell'effetto del vaccino polisaccaridico dimostra che non c'è vantaggio nell'uso di questo vaccino per prevenire le otiti. Per quanto riguarda il vaccino coniugato, l'efficacia stimata per quanto riguarda tutti gli episodi è del 7%, mentre per le otiti che richiedono timpanostomia l'efficacia arriva al 25%. In sostanza non ci si attende un impatto importante di questi tipi di vaccino nella prevenzione delle otiti medie acute.

BARTOLOZZI
No, non avrebbe senso usarlo soltanto per questo motivo. D'altra parte, essendo il nostro scopo quello d'impedire le malattie invasive, la sua efficacia verso le otiti medie acute e le polmoniti, sia pure bassa, è da considerare come un “valore aggiunto”.
Come mai un vaccino così efficace verso le forme invasive (sepsi e/o meningite) è così poco attivo verso l'otite media acuta (7%) e la polmonite clinicamente rilevata (11%)? La ragione sta nel fatto che, sia nella sepsi sia nella meningite, siamo in grado, con l'emocultura o la puntura lombare, di isolare l'agente infettivo che ne è la causa, mentre nell'otite e nella polmonite non riusciamo a identificarne l'origine eziologica. Sappiamo tuttavia che gli agenti causali di queste patologie sono numerosi. Quindi non si tratta di un difetto del vaccino, ma della nostra incapacità di fare una diagnosi eziologica. Il vaccino coniugato eptavalente ha molti vantaggi sul vaccino 23- valente: è un vaccino timo-dipendente, e come tale, induce una risposta in IgM inizialmente e poi in IgG; è immunogeno anche nei bambini di pochi mesi di vita (la prima dose viene usata nel terzo mese); stimola le cellule della memoria per cui lascia un'immunità che probabilmente dura per decenni, dopo le prime quattro dosi (o tre dosi, come molti suggeriscono), e che non ha bisogno di richiami. L'altro vaccino, quello a polisaccaridi “nudi”, è diretto verso un numero superiore di tipi di pneumococco (23 invece di 7), ma non può essere usato prima dei 4-5 anni, se si vuole una risposta nella maggior parte dei bambini che vengono vaccinati, e lascia una difesa di breve durata (qualche anno); non può inoltre essere somministrato per più di un'altra volta, se non si vuole che insorgano gravi effetti collaterali, soprattutto locali. È probabile che, di fronte a un'aspettativa di vita sempre più lunga, nel futuro anche negli adulti la prevenzione delle malattie da pneumococco verrà attuata sempre più spesso con il vaccino coniugato: si incontrano spesso pubblicazioni nelle quali viene suggerito di eseguire, anche dopo i cinque anni di età, una dose di vaccino coniugato, seguita eventualmente da una dose di vaccino 23-valente.

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Meningococco

È necessario effettuare un richiamo di vaccino contro meningococco C
dopo aver completato il ciclo primario?

TOZZI
La discussione sul calendario vaccinale più opportuno per un vaccino di recente introduzione è sempre accesa. Nella decisione dei tempi più opportuni per la somministrazione intervengono almeno due fattori. Il primo è il calendario che durante le sperimentazioni cliniche ha espresso la migliore immunogenicità con l'inizio più precoce. L'altro criterio è quello del calendario più praticabile e che può garantire la più alta adesione alle vaccinazione per indurre possibilmente la herd immunity. Il calendario per il vaccino contro meningococco C prevede tre dosi somministrate nel primo anno di vita. Il calendario classico prevede che queste dosi siano somministrate a 2, 4 e 6 mesi di vita. È stato recentemente pubblicato un lavoro che dimostra che l'immunogenicità di due dosi di vaccino sarebbe sufficiente a garantire la protezione. Ciò permetterebbe di adattare con facilità la somministrazione di questo vaccino anche a calendari diversi come quello italiano. Non ci sono ancora studi definitivi che stabiliscono con precisione quale sia la durata della protezione del ciclo primario, tuttavia un recente lavoro suggerisce che dopo un solo anno dalla vaccinazione primaria il bambino vaccinato presenta livelli anticorpali non protettivi. Data l'epidemiologia della malattia, la durata della protezione è un problema da considerare soprattutto per le categorie a rischio. Alcuni esperti suggeriscono in questi casi di effettuare un richiamo dopo 3-5 anni dalla prima dose, ma alla luce delle nuove evidenze potrebbe essere previsto un richiamo per tutti a più breve distanza.

BARTOLOZZI
No, al momento attuale non è previsto un richiamo. Le schedule previste sono diverse a seconda del vaccino che prendiamo in considerazione. Se parliamo del vaccino coniugato contro il meningococco gruppo C, la schedula per la vaccinazione contro il meningococco prevede tre dosi prima dell'anno, uno dei quattro vaccini in commercio in Italia, quello coniugato con anatossina tetanica, può essere somministrato prima dell'anno con due dosi, a distanza di un mese l'una dall'altra. Questa nuova schedula con due dosi è stata molto criticata per cui non ha trovato una larga applicazione. Se si inizia la vaccinazione dopo l'anno di età, basta una dose. Se si usa invece il vaccino composto dai quattro polisaccaridi non coniugati dei gruppi A,C, W135 e Y, basta una sola dose dopo i 4-5 anni di età. Non è previsto alcun richiamo né per l'uno né per l'altro vaccino. Il vaccino tetravalente a polisaccaridi “nudi” ha gli stessi inconvenienti, già ricordati per il vaccino 23-valente dello pneumococco. Tuttavia esiste nella pratica una situazione nella quale è possibile usarlo, quando si tratti per esempio di una categoria di soggetti per i quali il rischio sia transitorio (per circa 1 anno): questo infatti sembra un vaccino preparato proprio per i militari di leva, per i quali il rischio di malattia invasiva da meningococco si esaurisce quando il servizio militare è finito e possono ritornare alle rispettive case. In tutti gli altri casi nei quali il rischio sia prolungato nel tempo, come per esempio per tutta la popolazione inglese, la scelta cade sempre sul vaccino coniugato, tanto è vero che in Gran Bretagna la vaccinazione con una dose di vaccino coniugato contro il meningococco gruppo C è prevista per i soggetti in età da un anno fino a 24 anni.

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Varicella

È utile vaccinare gli adolescenti contro la varicella?

TOZZI
Per le malattie trasmesse da persona a persona una errata strategia vaccinale può provocare risultati peggiori rispetto alla situazione prevaccinale. Una scarsa copertura vaccinale, infatti, può spostare in avanti l'età media della malattia con la conseguenza di avere casi con maggiore probabilità di complicazione. Ciò vale anche per la varicella. Dato che è inverosimile che in Italia sia possibile raggiungere rapidamente una copertura vaccinale elevata, alcuni suggeriscono di concentrarsi sulla vaccinazione degli adolescenti che non hanno ricordo della malattia. Tale strategia non ha indubbiamente gli svantaggi e le potenziali conseguenze negative di un'errata strategia nell'infanzia, e permette di prevenire la malattia nelle fasce di età in cui le complicazioni sono più gravi. Certamente la vaccinazione andrebbe consigliata alle donne che intendono intraprendere una gravidanza e che non hanno ricordo della malattia per prevenire la varicella congenita o connatale. Alla base di una strategia vaccinale, tuttavia, esiste l'opportunità di prevenire un grande numero di casi di malattia ed è naturale che l'obiettivo per questa vaccinazione sia quello di vaccinare i bambini nel secondo anno di vita. La disponibilità di un vaccino combinato contro morbillo, parotite, rosolia e varicella forse potrebbe essere di aiuto per il raggiungimento di questo risultato. Certamente il raggiungimento degli obiettivi di copertura vaccinale previsti nel piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita è presupposto indispensabile per pianificare una eventuale strategie vaccinale per la varicella.

BARTOLOZZI
Se fossimo sicuri di raggiungere in tempi relativamente brevi (qualche anno) coperture elevate (oltre il 90%) e se avessimo superato le indecisioni attuali sull'uso di una o due dosi al di sotto dei 13 anni di età, non avrei alcun dubbio nello scegliere la vaccinazione universale contro la varicella, anche se il rischio di malattie gravi non appare molto frequente. L'esperienza siciliana (vaccinazione dei nuovi nati e degli adolescenti) sarà ricca d'insegnamenti a questo proposito. Probabilmente qualsiasi remora cadrà quando avremo a disposizione il vaccino tetravalente MPR-V che necessariamente verrà somministrato in due dosi, come ora stiamo facendo per l'MPR. Per ora mi sembra giusto limitare la vaccinazione agli adolescenti con storia negativa per la varicella: si tratta all'incirca del 10% della popolazione a 13-14 anni, che proprio perché ha raggiunto questa età, rientra fra i soggetti che debbono ricevere due dosi (una a un mese di distanza dall'altra).

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Influenza

Quante dosi di vaccino antinfluenzale vanno somministrate sotto i 12 anni?

TOZZI
Il bambino che riceve la vaccinazione antinfluenzale per la prima volta dovrebbe ricevere due dosi se la sua età è inferiore o uguale agli otto anni. Questa la raccomandazione internazionale formulata dall'American Academy of Pediatrics. Per il Ministero della Salute italiano l'età fino alla quale è necessario somministrare due dosi a distanza di quattro settimane, se il bambino viene vaccinato per la prima volta, sale a 12 anni. Da ricordare che il bambino può essere vaccinato a partire dall'età di sei mesi. Fino a 35 mesi di età deve essere somministrata metà dose (0,25 ml). Dai 36 mesi in poi il bambino dovrebbe ricevere una dose intera.

BARTOLOZZI
Anche in questo caso le disposizioni emanate dal nostro Ministero della Salute si differenziano dal rimanente del mondo: per noi due dosi prima dei 12 anni e per il resto del mondo due dosi prima dei nove anni. Questa incomprensibile differenza viene ripetuta ogni anno quando compare una circolare ministeriale sull'influenza. Io, debbo dir la verità, sto con letteratura internazionale anche se mi spiace andare contro le decisioni del mio Ministero. Ma perché prima dei 9 o prima dei 12 anni due dosi e non una come nelle età successive? Perché si pensa che un soggetto al di sotto di queste età possa non aver incontrato mai il virus dell'influenza per cui è necessario somministrare due dosi per ottenere una buona immunizzazione. Al di là di queste età si pensa invece che il soggetto abbia già incontrato una o probabilmente più volte il virus dell'influenza, per cui possiede già un certo grado di immunità di base. Ma allora non è vero che il superamento di un episodio influenzale lascia un'immunità evanescente, come si credeva nel passato? Sì non è vero: il superamento di un'influenza lascia un'immunità specifica che dura decenni. Ci si ammala infatti tutti gli anni, non perché non ci siamo immunizzati con l'influenza degli anni precedenti, ma perché il virus con il quale abbiamo a che fare muta tutti gli anni, soprattutto per l'emagglutinina e con minor frequenza per la neuraminidasi.
Poiché le mutazioni (drift) del virus influenzale non interessano tutto il genoma, ma solo qualche aminoacido (meno del 2% del totale) un certo grado d'immunità esiste in ogni organismo anche verso i nuovi virus; solo quando la mutazione comprenda circa il 20% del gene dell'emagglutinina (shift) allora si ha una pandemia, perché nessuno possiede un qualsiasi grado d'immunità verso quel tipo di virus. Per esempio il ceppo Fujian che ha circolato in Italia nella stagione influenzale 2003-2004, differisce dal virus Mosca, contenuto nel vaccino, per la mutazione, diciamo pure puntiforme, a carico di due aminoacidi in posizione 155 e 156 (una treonina al posto di una istidina e una istidina al posto di una glutamina rispettivamente). Ne consegue che verso il virus Fuijan siamo in parte difesi a parte l'uso del vaccino, per cui quest'anno abbiamo avuto un'epidemia influenzale drift, senza una grande diffusione. Questo modo di pensare ci rende anche conto del perché i soggetti sotto i cinque anni si ammalino molto più spesso dei soggetti delle età successive. Secondo il rapporto che settimanalmente si può leggere su Internet (www.ministerosalute.it) i bambini, che hanno avuto meno esperienze di stagioni influenzali, hanno la più alta incidenza d'influenza, mentre gli anziani, dei quali tutti ci preoccupiamo per la facilità con la quale presentano le complicazioni, hanno l'incidenza molto più bassa, perché dotati di una più lunga esperienza influenzale.
Quest'anno ci siamo interessati di un altro tipo d'influenza, quella aviaria. È scoppiata infatti una vasta epidemia (virus A H5N1) nel sud est asiatico, che ha colpito decine di milioni di polli, soprattutto in Vietnam e in Thailandia; il virus, emesso in forti quantità dai polli ammalati, ha colpito una ventina di umani, soprattutto bambini con un'elevatissima letalità (80% circa). Questo è un virus aviario, che riesce, sia pur di rado, a colpire gli uomini, ma non è in grado di diffondere da un soggetto all'altro come fanno i nostri comuni virus influenzali (H3N2 per esempio). Il pericolo è che si attui un riarrangiamento virale (reassortant virus) per cui alcuni geni umani passino nel virus aviario e gli conferiscano la capacità di passare da un umano all'altro. Per ora questo rimescolamento genetico non è avvenuto, ma il timore fra gli scienziati è stato forte.

Per approfondire

Epatite A

In caso di epidemia di epatite A è utile
la somministrazione del vaccino ai contatti?

TOZZI
La profilassi post esposizione per l'epatite A è efficace se la vaccinazione inizia entro una settimana dal contatto. Questa osservazione aiuta a indirizzare gli interventi in caso di epidemia soprattutto quando essa si verifica in comunità. Da tenere presente che l'epatite A in età pediatrica può decorrere in modo blando e talvolta del tutto asintomatico. Ciò rende difficile l'identificazione di nuovi casi a meno che un'epidemia abbia notevoli dimensioni. Da ricordare che anche nel caso in cui il paziente abbia in incubazione la malattia non esistono conseguenze negative per il vaccinato.

BARTOLOZZI
Sì, è utile, anzi utilissima. È questa un'altra esperienza italiana, che fa onore alla sanità del nostro paese. Sagliocca, Stroffolini e Mele, insieme ad altri autori (Lancet 1999;353:1136-9), hanno messo in evidenza che la vaccinazione post-esposizione (entro sette giorni dall'inizio dei sintomi nel caso primario) impedisce l'insorgenza dell'infezione da virus dell'epatite A nei conviventi. La letteratura anglosassone non ha accolto questa esperienza, perché nella pubblicazione mancava un gruppo di controllo trattato con le immunoglobuline, ma questa critica sembra più una battaglia di retroguardia che una critica sostanziale. Il fatto è che le esperienze di molti di noi hanno confermato al cento per cento le affermazioni di Sagliocca e collaboratori. La vaccinazione dei bambini e degli insegnanti di comunità di bambini (asili nido e scuole materne), nelle quali si era verificato un caso di epatite A, ha arrestato il diffondersi dell'epidemia. A volte la verità trova difficoltà a farsi strada, ma col tempo essa riesce sempre a superare qualsiasi ostacolo. Da ricordare che con il vaccino si ottiene una prevenzione attiva che dura probabilmente tutta la vita, mentre con le immunoglobuline attuiamo una prevenzione passiva che dura solo qualche mese e che, nel caso di un nuovo rischio, va ripetuta.

Per approfondire