10º CONVEGNO PEDIATRICO (2005)

LA GESTIONE DEL BAMBINO CHE NON DORME

Oliviero Bruni
Resp. Centro del Sonno in Età Evolutiva
Dip. di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Età Evolutiva
Università di Roma "La Sapienza"
oliviero.bruni@uniroma1.it

In età evolutiva, si definisce insonnia la presenza per tre o più notti a settimana, per almeno tre settimane, di uno dei seguenti sintomi:

• Latenza del sonno di almeno 45 minuti.
• Risvegli notturni con almeno 30 minuti per riaddormentarsi.
• Risvegli precoci.

Nella maggior parte dei casi l’insonnia è l’espressione di un’alterazione dei processi fisiologici piuttosto che di una vera e propria patologia. La base eziopatogenetica è quasi sempre rappresentata dalle interazioni di variabili fisiologiche, genetiche e comportamentali, in cui importanza rilevante hanno i fattori relativi alle figure genitoriali (comportamenti errati dei genitori all’addormentamento e durante i risvegli, modalità di alimentazione, cosleeping, ecc.). Solo nel 20% dei casi l’insonnia riconosce cause organiche ed in alcune patologie l’alterazione del sonno rappresenta, a volte, uno dei sintomi più evidenti (otite, reflusso gastroesofageo, allergie, ecc.).
La prevalenza del disturbo varia con il variare dell’età: nei primi due anni è intorno al 20-30% e dai 3 anni in poi rimane costante intorno al 15%.

I lattanti si svegliano spesso nel corso della notte perché hanno fisiologicamente un maggior numero di cicli di sonno e di transizione tra le diverse fasi del sonno. Uno degli elementi più importanti per determinare se un bambino con risvegli notturni stia organizzando un’insonnia è la sua incapacità di riaddormentarsi autonomamente senza l’intervento dei genitori; anche se, questi ultimi, intervenendo continuamente ad ogni minimo richiamo del bambino, tendono inconsapevolmente a rinforzare il disturbo.
Nel corso del primo anno, quando sono normali anche più risvegli per notte, i lattanti si dividono in due categorie: gli autoconsolatori (self-soothers) in grado di riaddormentarsi da soli ed i segnalatori (signalers) che richiedono l’intervento dei genitori. In ogni caso, alla fine del primo anno, il 60-70% dei lattanti è in grado di autoconsolarsi e di riaddormentarsi spontaneamente.
La differenza tra queste due tipologie non si trova nell’organizzazione del sonno ma nelle modalità con cui i genitori gestiscono l’addormentamento: i genitori dei signalers mettono il bambino nella culla già addormentato, mentre i self-soothers vengono messi nella culla ancora svegli, gli viene permesso di addormentarsi da soli e usano più spesso uno sleep-aid; si risvegliano sia gli uni che gli altri, ma i self-soothers si riaddormentano spontaneamente mentre gli altri chiamano i genitori. I bambini insonni, dopo un intervento comportamentale, diventano autoconsolatori e consolidano il loro sonno. La capacità di mantenimento del sonno aumenta con l’età e questo giustifica la riduzione dell’incidenza dei risvegli dopo il 2°-3° anno.

Disturbo d’inizio del sonno per associazione.

Si verifica quando l’addormentamento è impossibile senza la presenza di determinati oggetti o circostanze. In questo disturbo, molto frequente nel primo anno di vita e con tendenza alla scomparsa intorno a 3-4 anni, i bambini hanno risvegli normali, ma sono incapaci a riaddormentarsi da soli se non vengono ripristinate le condizioni iniziali dell’addormentamento. L’approccio terapeutico prevede l’eliminazione graduale delle associazioni errate con metodiche comportamentali (estinzione graduale).

Sindrome da eccessiva ingestione notturna di liquidi.

Si caratterizza per la presenza di risvegli multipli (tutte le notti, almeno 3 volte a notte) con incapacità a riaddormentarsi senza bere almeno 300-400 ml di liquidi: l’esordio del sonno o il riaddormentamento avvengono, cioè, solo dopo l’ingestione di liquidi o cibo. Esclusa una eventuale patologia di base (diabete mellito, diabete insipido, bulimia, ecc), la terapia si basa su alcune regole di condizionamento per rimuovere gradualmente l’associazione alimentazione/sonno (il bambino dopo 6 mesi in genere non ha più bisogno di pasti notturni):

• Ridurre progressivamente la quantità di liquido nel biberon.
• Sostituire il biberon con la tettarella.
• oEvitare la somministrazione di bevande dolci.

Coliche dei primi tre mesi.

I lattanti con tale disturbo (circa il 20%) tendono ad avere un sonno diurno estremamente irregolare e breve, in accordo con l’ipotesi che la colica sia l’espressione di una disfunzione maturazionale dei meccanismi di attivazione ed inibizione del ciclo sonno-veglia. D’altronde, il 90% dei lattanti con alta frequenza di risvegli notturni a 9 mesi ha sofferto di coliche nei primi mesi di vita. Superato il periodo delle coliche, infatti, alcuni continuano a presentare disturbi del sonno, sono particolarmente sensibili alle irregolarità del ritmo sonno-veglia e hanno difficoltà a ristabilizzare tale ritmo anche a causa dell’incapacità da parte dei genitori di praticare una corretta igiene del sonno. Si può anche ipotizzare che le coliche siano legate ad un’alterata secrezione di melatonina: questi soggetti, una volta terminate le coliche, non riescano a sincronizzare e stabilizzare il proprio ritmo sonno-veglia, perché la secrezione di melatonina non assume un pattern maturo.
I trattamenti farmacologici - a base di cimetropio bromuro o simeticone, fino ad arrivare alla prometazina - mostrano scarsa efficacia.

Insonnia da allergia alimentare.

In questo disturbo d’inizio e mantenimento del sonno, determinato da una risposta allergica ad un alimento (in genere alle proteine del latte vaccino), l’insonnia è temporalmente associata con l’introduzione dell’alimento. Dopo l’allontanamento dell’allergene, il sonno si normalizza quasi immediatamente o, al massimo, entro qualche settimana. Per la diagnosi devono essere presenti almeno due dei seguenti sintomi:

• Risvegli frequenti.
• Agitazione psicomotoria.
• Sonnolenza diurna.
• Sintomi respiratori (rinite, broncospasmo, tosse insistente, ecc).
• Sintomi cutanei (dermatite atopica, urticaria, prurito, ecc).
• Disturbi gastrointestinali (rifiuto dell’alimento, vomito, diarrea, ecc).

Le indagini di laboratorio possono mostrare un aumento delle immunoglobuline e delle IgE specifiche per l’allergene.

Disturbo da inadeguata definizione del limite.

Si caratterizza per l’incapacità dei genitori d’imporre regole precise per l’addormentamento, cui consegue il rifiuto da parte del bambino di andare a letto ad un orario determinato o di rimanerci per tutta la notte. Per la natura relazionale del disturbo, s’impone la valutazione psicodiagnostica dell’intera famiglia e l’analisi delle modalità di rapporto fra genitori e bambino. La terapia si fonda su tecniche comportamentali diverse, come il rinforzo positivo, cui si può associare un ipnoinduttore antistaminico o benzodiazepinico.
Insonnia da cause psicologiche e paure all’addormentamento. Nel corso dello sviluppo il bambino deve acquisire la capacità di gestire l’area transizionale veglia-sonno: un fallimento o un’alterata acquisizione di questa capacità può determinare le paure all’addormentamento. Queste possono assumere il significato transitorio di reazione ad un evento traumatico o essere sintomo di nevrosi traumatica.

Insonnia nell’adolescenza

L’insonnia dell’adolescente è legata fondamentalmente alla cattiva igiene del sonno, che, in contrasto con il fisiologico aumento della sonnolenza legato allo sviluppo puberale, si basa su cattive abitudini:

• Addormentamento tardivo (dopo le 23.00).
• Risveglio tardivo (dopo le 8.00).
• Abitudine ai sonnellini diurni.
• Irregolarità degli schemi di sonno (Orario di addormentamento e di risveglio che variano di più di un'ora nei giorni di scuola.).
• Assunzione di alimenti e/o sostanze eccitanti.

Il trattamento consiste essenzialmente nel modificare le abitudini errate con un programma comportamentale.
In ogni caso, va ricordato che un disturbo del sonno nell’adolescenza può anche essere la spia di una patologia psichiatrica grave (depressione maggiore, schizofrenia.ecc).

Terapia

L’approccio iniziale all’insonnia del bambino prevede l’applicazione di principi di igiene del sonno e di tecniche comportamentali (tab.4).
Quando queste regole sono inefficaci o esistono difficoltà oggettive per applicarle o si associa una compromissione del comportamento diurno, bisogna ricorre ai farmaci. Non bisogna attendere, cioè, che il disturbo si cronicizzi prima di intraprendere il trattamento farmacologico.

Nell’instaurare una terapia farmacologia vanno tenuti presenti i seguenti punti:

1. l’eterogeneità eziologica dell’insonnia;
2. la presenza di fattori concausali (psicopatologici, biologici, sociali, familiari);
3. la necessità di associare sempre trattamenti di tipo comportamentale;
4. la possibilità di fenomeni di assuefazione e di fenomeno rebound alla sospensione;
5. l’effetto paradosso di alcune sostanze;
6. la resistenza dei genitori nei confronti del farmaco.

Il trattamento farmacologico va preso in considerazione nel caso in cui vi siano conseguenze diurne legate alla deprivazione di sonno e sia presente un’insoddisfacente risposta ad altri approcci terapeutici. In questi casi non bisogna attendere che il disturbo si cronicizzi prima di somministrare un farmaco ipnotico o sedativo; è sempre meglio sottoporre il bambino a un breve trattamento farmacologico piuttosto che intervenire dopo diverso tempo su un disturbo cronico che necessita di una terapia più complessa e prolungata e che, nel frattempo, ha determinato anche una compromissione dell’efficienza diurna e disturbi nelle dinamiche familiari.
Le categorie farmacologiche utilizzate sono rappresentate dai derivati antistaminici, dalle benzodiazepine e dagli antidepressivi triciclici e dalla melatonina.
Derivati antistaminici. Attualmente, il più utilizzato è la niaprazina (1 mg/kg/die). E’ efficace nel ridurre la latenza del sonno ed i risvegli, con recrudescenza, però, dei disturbi dopo la sua sospensione; va impiegato nelle fasi acute e sempre associato ad un programma di trattamento comportamentale. Gli effetti collaterali, infrequenti, sono rappresentati da sedazione diurna, vertigini ed eccitazione paradossa.
Benzodiazepine. Utilizzate solo raramente nel bambino a scopo ansiolitico e ipnoinduttore, sono più consigliabili nell’adolescenza. Gli effetti collaterali più frequenti sono: sedazione diurna, alterazioni comportamentali, deficit attentivi e mnemonici, effetti paradossi con irritabilità ed iperattività.
Antidepressivi triciclici: Costituiscono un’alternativa alle benzodiazepine: l’imipramina (0.5 mg/kg/die) ha mostrato una discreta efficacia nel favorire l’addormentamento e nello stabilizzare il sonno. In ogni caso, sono poco usati in età pediatrica per i pesanti effetti collaterali.
Imidazopiridine. Tra questi ipnoinduttori, con minori effetti collaterali rispetto alle benzodiazepine, il più usato è lo zolpidem, che può essere impiegato dopo i 12 anni (5-10 mg serali).
Melatonina. La secrezione di melatonina non è ritmica ed è molto scarsa durante i primi 3 mesi di vita, mentre aumenta gradualmente e si regolarizza a partire dal terzo-sesto mese. La melatonina non ha una precisa indicazione nelle insonnie del bambino, ma è efficace nella regolazione del ritmo sonno/veglia nei pazienti con patologie neurologiche, alla dose di 1-3 mg serali (fino a 10 mg), senza o con modesti effetti collaterali.

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