10º CONVEGNO PEDIATRICO (2005)

VERE E FALSE CONTROINDICAZIONI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: IL RUOLO DEI FARMACI

Antonio Clavenna
Centro di Informazione sul Farmaco e la Salute
Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

L'impiego di farmaci in allattamento

L'uso di farmaci durante la maternità (gravidanza e allattamento) è un ambito orfano di evidenze, sia per la scarsa attenzione posta dalla ricerca scientifica che per la mancanza di informazioni disponibili per i medici e i pazienti.
L'80% dei foglietti informativi, infatti, riportano la controindicazione all'uso in gravidanza e allattamento, anche quando la sicurezza di impiego del farmaco è documentata.
L'assunzione di medicinali da parte di donne che allattano è, però, un evento tutt'altro che raro: gli studi epidemiologici hanno stimato che 2/3 delle neo-mamme assume almeno un medicinale durante le prime settimane post-parto. La scarsità di informazioni attendibili sui rischi associati all'impiego di farmaci durante l'allattamento si traduce, perciò, nel dover scegliere tra la cura e allattare il proprio figlio, con la conseguenza che spesso l'allattamento viene sospeso o interrotto precocemente.

L'escrezione dei farmaci nel latte materno

La maggior parte dei farmaci passa nel latte materno, ma questo non significa che ciò comporti dei rischi per il lattante e che sia necessario controindicare l'allattamento durante la terapia.
La quantità di farmaco escreto nel latte dipende da numerosi fattori: concentrazione del farmaco nel plasma materno; solubilità lipidica del farmaco; peso molecolare; legame alle proteine plasmatiche materne; biodisponibilità orale nella madre e nel neonato; emivita nel plasma materno e in quello del neonato.
Utilizzando questi parametri si può cercare di stimare la probabilità che un farmaco sia escreto nel latte.

Livello plasmatico materno
In molti casi, il fattore più importante per il passaggio del farmaco nel latte è la concentrazione nel plasma della madre. I farmaci penetrano nel latte, e nella maggior parte dei casi ne fuoriescono, in funzione del livello nel plasma materno: per molti medicinali la concentrazione nel latte varia in maniera direttamente proporzionale a quella del farmaco nel plasma materno. L'impiego di vie di somministrazione dei farmaci che comportano solo livelli estremamente bassi nel plasma (p.es. somministrazione per via topica, inalatoria e intranasale), comportano perciò un'escrezione trascurabile.

Peso molecolare
In genere, più è basso il peso molecolare di un farmaco e maggiore sarà la probabilità che esso sia escreto nel latte, semplicemente perché è più facile il passaggio attraverso le cellule epiteliali alveolari. Farmaci con peso molecolare uguale o superiore a 600 difficilmente riescono a penetrare nel latte in concentrazioni rilevanti (p.es. eparina e insulina).
Liposolubilità e legame proteico.
I farmaci con un alto grado di liposolubilità penetrano nel latte in concentrazioni più elevate. Il contenuto lipidico del latte varia a seconda dell'intervallo trascorso dal parto e soprattutto a seconda del momento della poppata: il latte posteriore (hind milk) ha un elevato contenuto di lipidi e può perciò contenere farmaci liposolubili in maggior concentrazione.
L'affinità con cui una molecola si lega alle proteine gioca anch'essa un ruolo molto importante. I farmaci per la maggior parte circolano nel plasma materno legati all'albumina. È la quota libera quella che passa nel latte, mentre la frazione legata rimane nel plasma materno, incapace di raggiungere i tessuti. Quindi, i farmaci con un elevato legame proteico nel plasma materno quasi invariabilmente presentano basse concentrazioni nel latte. Perciò, quando bisogna scegliere tra farmaci della stessa classe, è preferibile scegliere quello con la maggiore affinità per le proteine.

Biodisponibilità orale
Il lattante assume i farmaci per via orale; per questo motivo farmaci degradati dal succo gastrico (p.es. eparina), scarsamente assorbiti dal tratto gastrointestinale o rapidamente metabolizzati a livello epatico (p.es. gli aminoglicosidi, alcune cefalosporine di III generazione) anche se sono escreti nel latte comportano rischi trascurabili per il lattante.
Bisogna, però, tenere presente che un farmaco presente nel latte può, comunque, causare effetti indesiderati gastrointestinali come nel caso degli antibiotici, provocando diarrea, stipsi e, seppure più raramente, gravi patologie (p.es., la colite pseudomembranosa).

Emivita
L'emivita indica l'intervallo di tempo necessario perché la concentrazione plasmatici del farmaco si riduca del 50%. Un intervallo di 5 volte l'emivita del farmaco è sufficiente perché il farmaco sia eliminato. In base all'emivita del farmaco è possibile stimare l'intervallo da lasciar trascorrere tra l'assunzione del farmaco e la poppata successiva; per i farmaci dotati di una breve emivita è sufficiente un intervallo di 4 ore per evitare che la poppata coincida con il picco di concentrazione del farmaco nel latte. Bisogna, comunque, fare attenzione ai farmaci con metaboliti dotati di attività farmacologica che possono prolungare l'emivita del farmaco.
Inoltre, occorre tenere presente che l'emivita di eliminazione nel lattante può essere differente da quella nell'adulto, e che farmaci assunti in basse quantità possono comunque accumularsi nel plasma del lattante (p.es., diazepam o fenobarbital)

Gli indicatori dell'escrezione dei farmaci nel latte materno

Il rapporto latte/plasma: rappresenta il rapporto tra le concentrazioni misurate nel latte materno e quelle plasmatiche. Un rapporto inferiore a 1 indica che il farmaco tende a passare nel latte in basse quantità; se, invece, è maggiore di 1 può indicare che il farmaco tende ad accumularsi nel latte materno. Questa misura fornisce, però, solo una stima grossolana dell'entità del passaggio del farmaco nel latte.

La dose assunta dal lattante: La dose assunta dal lattante (pro kg) può essere stimata in base alla concentrazione del farmaco nel latte, considerando che in media i lattanti assumo quotidianamente 0,15 l/kg di latte. Il prodotto tra la concentrazione nel latte (mg/l) e il volume di latte assunto (0,15 l) indica, perciò, quanto farmaco potrebbe assumere il lattante.
Generalmente, più che la dose assoluta si utilizza la dose relativa, espressa come percentuale della dose materna aggiustata per il peso. In tabella I sono indicati il rapporto latte/plasma e la % di dose materna di alcuni farmaci considerati di scelta in allattamento.
Per convenzione, la dose relativa assunta dal lattante inferiore al 10% è indice della compatibilità con l'allattamento (tranne nei casi in cui siano stati segnalati effetti indesiderati nei lattanti). Una dose relativa inferiore all'1% è indice di un'escrezione pressoché trascurabile.

La prescrizione di farmaci alla mamma che allatta.

I farmaci che comportano rischi sono relativamente pochi (tabella II). Nel prescrivere un farmaco ad una paziente che allatta è opportuno tenere presente alcune “regole” generali: prescrivere solo farmaci di documentata efficacia: l'impiego di farmaci con dubbia o nulla efficacia espone la mamma e il bambino a rischi inutili; limitare per quanto possibile la durata della terapia; ridurre al minimo il numero di farmaci da assumere;

Riguardo alla scelta del farmaco:

• è consigliabile scegliere farmaci poco escreti nel latte materno (bassa % di dose materna assunta dal lattante o, se questa non è conosciuta, basso rapporto latte/plasma), preferire quelli a breve emivita, impiegare il minor dosaggio possibile;
• per i farmaci dotati di una breve emivita, soprattutto quando non è nota l'escrezione nel latte materno, può essere utile lasciar trascorrere un intervallo di almeno 4 ore tra l'assunzione del farmaco e la poppata successiva, in modo da evitare che la poppata coincida con il picco di concentrazione del farmaco nel latte. Bisogna, comunque, fare attenzione ai farmaci con metaboliti dotati di attività farmacologica che possono prolungare l'emivita del farmaco. Inoltre, occorre tenere presente che l'emivita di eliminazione nel lattante può essere differente da quella nell'adulto, e che farmaci assunti in basse quantità possono comunque accumularsi nel plasma del lattante (p.es., diazepam o fenobarbital);
• preferire farmaci con un legame proteico più elevato; inoltre, valutare se il farmaco viene assorbito dal tratto gastrointestinale. Molti farmaci sono scarsamente assorbiti ed è improbabile che il neonato sia esposto a quantità clinicamente rilevanti. È però necessario prestare attenzione ai possibili effetti collaterali a carico del tratto gastrointestinale;
• valutare se sono segnalati effetti indesiderati in neonati esposti al farmaco attraverso il latte. Per i farmaci che vengono impiegati in terapia nei neonati o nei lattanti può essere utile confrontare la dose assunta dal lattante con la dose pediatrica;
• - valutare gli effetti indesiderati che più verosimilmente potrebbero manifestarsi in modo da segnalare alle madri quali sono i sintomi da monitorare.

Farmaci e allattamento: una (spesso) falsa controindicazione

Quasi tutti i farmaci vengono escreti nel latte materno, ma raramente le terapie farmacologiche rappresentano una vera controindicazione all'allattamento; spesso, infatti, la dose assunta dal lattante è clinicamente irrilevante, sono disponibili alternative terapeutiche compatibili o l'uso razionale dei farmaci consente di minimizzare gli eventuali rischi per il bambino allattato.
Una corretta informazione e comunicazione con le mamme può consentire di evitare l'amletico dubbio “farmaco o allattamento” e di garantire al neonato i benefici della nutrizione naturale.