10º CONVEGNO PEDIATRICO (2005)

Tratto dal libro:
PEDIATRIA - PRINCIPI E PRATICA CLINICA
di G. Bartolozzi, M. Guglielmi - Ed. Masson 2003

L’OCCHIO ROSSO, INFIAMMATO, GONFIO ...COSA PENSARE?
COSA FARE?

P. Nucci
Professore Associato di Malattie dell’Apparato Visivo dell’Università di Milano

Congiuntivite

Le congiuntiviti sono le più comuni infezioni oculari. Sono caratterizzate da edema palpebrale, iperemia congiuntivale, secrezione catarrale o mucopurulenta, lacrimazione, senso di corpo estraneo ed eventuale presenza di emorragie sottocongiuntivali. Possono presentare più comunemente un’eziologia virale, batterica o allergica.
Nelle forme virali la flogosi è solitamente bilaterale con secrezione copiosa, adenopatia preauricolare, spesso associata a febbre e faringite (adenovirus 3-4-5-7) o a calo visivo per la presenza di infiltrati corneali (adenovirus 8-12).
La terapia delle congiuntiviti virali si avvale di instillazioni frequenti di colliri antibiotici, onde prevenire una sovrainfezione batterica; i cortisonici vanno utilizzati con cautela, anche se indicati per diminuire l’iperemia e l’edema e controllare le forme in cui il coinvolgimento corneale è di tipo immunitario. Ricordiamo alcuni particolari forme di congiuntiviti virali: la congiuntivite da inclusi o da piscina il cui agente è la Chlamydia oculo-genitalis, che si avvale di una terapia sistemica a base di eritromicina e sulfamidici, e la congiuntivite erpetica che, per la peculiarità terapeutica e le possibili complicanze, merita un’attenzione particolare. Altre volte è possibile, semplicemente ispezionando con una comune pila i fornici congiuntivali, riconoscere la presenza di membrane di colorito grigiastro che configurano una particolare forma nota come congiuntivite pseudomembranosa.
Le congiuntiviti acute batteriche si caratterizzano per la presenza di un’imponente secrezione catarrale. L’eziologia è data prevalentemente dal bacillo di Koch- Weeks, esclusivo della congiuntiva umana, inoltre da pneumococco, Haemophilus influenzae e da ceppi particolarmente virulenti di stafilococco e di streptococco.
La terapia si avvale di instillazioni frequenti di colliri antibiotici che, nelle forme gravi, possono essere usati anche per via generale.
Forme spesso stagionali, croniche, caratterizzate da esacerbazione e remissioni possono comparire in soggetti atopici, associate a forme più o meno gravi di eczema o asma allergici.
Una particolare forma di congiuntivite monolaterale, associata a linfoadenopatia preauricolare, è la sindrome oculoghiandolare di Parinaud da Bartonella henselae.

Congiuntivite erpetica

L’infezione erpetica produce una congiuntivite monolaterale, con marcata iperemia a volte associata a secrezione mucopurulenta e ad eruzione palpebrale vescicolare. Successivamente all’infezione primaria, il virus erpetico persiste latente nel ganglio trigeminale e raggiunge l’occhio attraverso il V nervo cranico, causando frequenti recidive della malattia.
L’aspetto caratteristico dell’infezione erpetica recidivata è l’ulcera dentritica corneale caratterizzata da ipoestesia corneale. L’ulcera corneale, per le sue piccole dimensioni, può essere evidenziata solo previa colorazione della cornea, con fluoresceina e osservando al biomicroscopio con un filtro blu-cobalto che ne ecciti la fluorescenza. Se si sovrappone un’infezione batterica o microbica o se viene utilizzato impropriamente il cortisone (assolutamente controindicato in questi casi) si può avere un’estensione ampia dell’ulcera che può esitare in un’opacità ampia e permanente. La diffusione dell’infezione allo stroma può produrre una cheratite disciforme, caratterizzata da opacità che disturbano la visione, o può complicarsi con una cheratite interstiziale diffusa associata a iridociclite con prognosi visiva non favorevole.
In presenza di lesioni cutanee si usano localmente pomate antivirali più volte al giorno; in presenza di ulcera corneale si utilizza un’antibioticoterapia locale di copertura, antivirali topici e bendaggio oculare; in presenza di segni uveitici si associa un collirio midriatico. La terapia steroidea è utilizzata esclusivamente nelle cheratiti stromali e nelle forme con coinvolgimento uveale.

Congiuntivite pseudomembranosa

Nei bambini, spesso con carattere epidemico, la congiuntivite è pseudomembranosa ovvero può presentarsi con un’abbondante essudazione fibrinosa sulla superficie epiteliale con necrosi, formazione di tessuto di granulazione e comparsa di membrane di colorito biancastro che, se asportate, danno luogo a sanguinamento. Nei casi gravi il processo può estendersi alla congiuntiva bulbare coinvolgendo anche la cornea. È tipica della congiuntivite di origine difterica, ormai di rara osservazione, ma anche lo streptococco (forme gravi di scarlattina), lo pneumococco, l’Haemophilus influenzae e alcuni virus la possono generare. La gravità della forma può essere tale da giustificare un antibiotico-terapia per via generale; le membrane debbono sempre essere asportate manualmente, permettendo così all’antibiotico usato localmente di agire sui tessuti interessati.

Congiuntivite primaverile

La congiuntivite primaverile è una manifestazione oculare atopica mediata dalle IgE. Oggi si ritiene che sia 1051 L’OCCHIO ROSSO l’esposizione alle radiazioni UV ad avere un effetto scatenante. I sintomi sono rappresentati da prurito e fotofobia, che spesso si associano a lacrimazione intensa e secrezione viscosa e si accentuano in condizioni ambientali caldo-umide.
Le alterazioni congiuntivali interessano prevalentemente la congiuntiva tarsale e sono costituite da papille, secondarie all’ipertrofia dei follicoli linfatici ivi presenti, che danno alla mucosa un aspetto caratteristico ad “acciottolato romano”. Le papille possono essere di dimensioni così importanti da determinare una sofferenza corneale per il continuo sfregamento durante i movimenti di ammiccamento. L’ipertrofia dei follicoli linfatici limbari può produrre lesioni epiteliali biancastre denominate “noduli di Trantas”. Quando la sintomatologia è intensa, è consigliato l’uso dei cortisonici locali 3 volte al giorno sotto stretto controllo specialistico e successivamente farmaci stabilizzanti la membrana cellulare, come il disodiodicromoglicato 3 volte al giorno per tutto il periodo di reattività. Nelle forme meno gravi ci si può avvalere di preparati antistaminici a uso topico, tipo levocabastina, da utilizzarsi 2 volte al giorno sino alla scomparsa dei sintomi, eventualmente associati a farmaci stabilizzanti la membrana cellulare. Si consiglia sempre l’uso di occhiali da sole sia per evitare la fotofobia sia per proteggere l’occhio dai raggi ultravioletti in grado di esacerbare la sintomatologia.
In presenza di un’importante ipertrofia papillare, soprattutto in presenza di ulcere corneali ricorrenti, al fine di evitare lo sviluppo di un leucoma corneale si può ricorrere all’escissione chirurgica delle vegetazioni congiuntivali. La prognosi può anche essere molto severa dal punto di vista visivo se le lesioni corneali esitano in densi leucomi. In genere con la pubertà anche le forme più gravi si attenuano notevolmente.

Congiuntivite neonatale

È una flogosi mono- o bilaterale con abbondante secrezione purulenta, imponente iperemia, chemosi congiuntivale ed edema palpebrale che compare nelle prime settimane di vita (vedi Capitolo 5, pag. 63). L’infezione può essere contratta al momento del parto o trasmettersi per via aerea. È comunque molto difficile distinguere clinicamente le diverse forme: l’anamnesi positiva per malattie veneree nella madre può essere di una certa utilità, ma la diagnosi è fatta sulla base degli esami colturali (colorazione Gram e Giemsa). Si tratta di forme che mai devono essere sottovalutate, poiché il frequente interessamento della cornea e il successivo formarsi di un leucoma cicatriziale possono causare grave ipovisione. Dal punto di vista eziologico può essere distinta una forma chimica, secondaria all’instillazione di nitrato di argento abitualmente usato nella profilassi antigonococcica. La congiuntivite si sviluppa entro le prime 48 ore di vita e non si protrae oltre le 24-36 ore, non si accompagna a secrezione né è caratterizzata da iperemia intensa. Non è necessaria terapia poiché essa regredisce spontaneamente.

Cheratite

La cheratite è un processo flogistico della cornea, frequentemente espressione dell’estensione per continuità di una congiuntivite o secondario a lagoftalmo, concrezioni e papille ipertrofiche congiuntivali, corpi estranei corneali o congiuntivali, ciglia in trichiasi. La sintomatologia è caratterizzata da forte dolore, lacrimazione, fotofobia e riduzione del visus. Può complicarsi con un’ulcera corneale e, se il processo ulcerativo interessa gli strati più profondi del parenchima corneale, si può arrivare all’ulcera perforante. In caso di perforazione il paziente avverte la fuoriuscita di liquido tiepido (umor acqueo) e una diminuzione del dolore. La prognosi visiva è sempre riservata per la possibilità che alla riparazione dell’ulcera faccia seguito la formazione di una cicatrice opalescente (leucoma corneale) che, alterando la trasparenza e la regolarità della superficie corneale, può produrre una diminuzione permanente del visus.
È necessario combattere il fattore eziologico primario, sia trattando il processo infiammatorio della congiuntiva, sia allontanando la causa della lesione corneale. I cortisonici possono essere usati, sotto stretto controllo oculistico, per modulare la risposta cicatriziale della cornea ed evitare il formarsi di leucomi troppo opalescenti.
In presenza di un leucoma tale da indurre un importante deficit visivo e in assenza di neovascolarizzazione corneale, si potrà ricorrere al trapianto corneale o alla cheratectomia fototerapeutica che prevede l’uso del laser a eccimeri per asportare il tessuto corneale alterato in trasparenza e qualità.

Blefarite

La blefarite è un processo flogistico che interessa il bordo palpebrale spesso in modo simmetrico.
I principali segni clinici sono le croste e le squame furfuracee sui margini palpebrali che possono essere eritematosi e lievemente tumefatti. Può accompagnarsi a iniezione localizzata dei vasi congiuntivali, specie dell’area bulbare inferiore, a contatto con il bordo palpebrale e a infiltrati corneali secondari a una reazione localizzata da ipersensibilità nei confronti dei prodotti di degradazione del sebo, operata dai germi responsabili della blefarite (stafilococco).
La terapia si avvale di lavaggi palpebrali quotidiani con sostanze saponose “ad hoc”, antibiotici locali o associazioni antibiotico-steroidee nei casi più gravi.

Emorragia sottocongiuntivale

L’emorragia sottocongiuntivale si presenta come una chiazza di colorito rosso vivo che interessa la congiuntiva bulbare e si estende sino al limbus, non associata ad altri segni di flogosi. L’anamnesi è spesso positiva per un’infiammazione delle vie respiratorie superiori, poiché i colpi di tosse o gli starnuti possono, aumentando temporaneamente la pressione venosa, determinare la 1052 27 - L’OCCHIO rottura della parete di un capillare. Più raramente è secondaria a ipertensione arteriosa, discrasie ematiche o a traumi e, occasionalmente, può accompagnarsi a congiuntiviti virali. Non è richiesto alcun tipo di trattamento poiché la lesione si risolve spontaneamente.

Endoftalmite

L’endoftalmite è un gravissimo processo flogistico endobulbare. L’anamnesi è spesso positiva per trauma oculare, per chirurgia oculare (intervento di cataratta), per endocardite batterica attiva o immunodepressione significativa. La sintomatologia è caratterizzata da intenso dolore, fotofobia e importante calo visivo. È opportuno inviare il paziente immediatamente dallo specialista per istituire una terapia antibiotica sistemica o intravitreale.

Corpo estraneo corneale e congiuntivale

La sintomatologia è sovente monolaterale ed è caratterizzata da dolore, difficoltà a mantenere l’occhio aperto, iperemia congiuntivale, lacrimazione, fotofobia, mancata risposta ai comuni antibiotici o antinfiammatori topici. Non sempre è facile riconoscere la presenza di un corpo estraneo ritenuto a livello corneale o congiuntivale, poiché è spesso di piccole dimensioni e pertanto visibile solo al biomicroscopio.
I corpi estranei congiuntivali rappresentano un’evenienza non grave, devono però essere asportati al più presto poiché, specie se ritenuti a livello tarsale, possono provocare lesioni corneali per il continuo sfregamento della palpebra sulla cornea durante l’ammiccamento. Tutti i corpi estranei corneali devono essere tolti quanto prima perché comportano un’importante irritazione con richiamo di vasi, seguita, a volte, da infezione con ascessi corneali.
Bisogna precisare che i corpi estranei di origine animale o vegetale sono in genere molto irritanti ed è necessario asportarli completamente perché tendono a penetrare sempre più profondamente nel tessuto corneale sino a interessare la camera anteriore. Nei bambini più grandi e collaboranti i corpi estranei possono venire asportati utilizzando un’anestesia topica, mentre nei più piccoli si deve spesso ricorrere alla narcosi. Successivamente si useranno pomate antibiotiche, midratici e, secondo alcuni, bendaggio oculare in presenza di lesioni corneali.