10º CONVEGNO PEDIATRICO (2005)

IL PEDIATRA DI FAMIGLIA E L’OBESITÀ
Strumenti pratici di lavoro

Marina Picca, Marco Giussani, Paolo Brambilla
Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP)
Dipartimento Formazione Permanente FIMP Lombardia

DEFINIZIONE

Si parla di soprappeso obesità quando è presente un eccesso di tessuto adiposo pericoloso per la salute. Questa semplice definizione comporta, soprattutto nel bambino, una serie di problemi. Intanto dovremmo misurare il tessuto adiposo, cosa non fattibile in ambulatorio con la parziale eccezione della plicometria. In linea di massima ci dobbiamo accontentare della approssimazione del peso corporeo che, evidentemente, rappresenta sia il tessuto adiposo (massa grassa) ma anche tutto il resto (massa magra). Nella clinica quotidiana questo non comporta particolari errori, ma bisogna tenerne conto soprattutto nei soggetti particolarmente “robusti”, magari aiutandosi con la plicometria. Ma il problema più grosso è quello di stabilire a quale livello di tessuto adiposo si determina un rischio per la salute in un bambino. Nell’adulto si è tenuto conto dei risultati di studi epidemiologici (come per i livelli di pressione arteriosa e di colesterolemia), cioè si è andati a vedere a quale livello di BMI vi era un significativo aumento della mortalità. In questo modo si sono definiti i limiti per il sovrappeso (BMI=25) e l’obesità (BMI=30). È evidente che questa strada non può essere seguita nel caso dei bambini. Allora si ricorre a deviazioni standard o a percentili, con discussioni su quale livello si debba stabilire il cut-off. Il problema non è semplice. Infatti, tutte le popolazioni di bambini in cui sono state effettuate delle rilevazioni del peso contengono un discreto numero di soggetti in eccesso ponderale rendendo difficile la definizione di uno standard di normalità.

I metodi riportati in letteratura per definire e quantificare l’eccesso di peso in età pediatrica possono essere sono cosi riassunti:

• peso corporeo relativo (RBW) = [(peso reale – peso ideale)/peso ideale)] x 100
  Si parla di obesità per valori superiori al 20% rispetto al peso ideale. Per calcolare il peso ideale si parte dal valore dell’altezza effettiva e si incrocia la curva del 50° percentile sull’apposito grafico. Si ottiene, così, un’età che non necessariamente corrisponde all’età anagrafica. Sul grafico del peso si incrocia l’età ottenuta con il 50° percentile e si ottiene il peso ideale.
  Commento: è un metodo semplice, sottostima il sovrappeso nei bambini più alti per la loro età, sovrastima il sovrappeso nei bambini più piccoli di statura, storicamente è il metodo più utilizzato negli studi italiani. Attualmente non è più citato nelle pubblicazioni scientifiche, tuttavia può essere utile perché esprime una percentuale ben comprensibile ai ragazzi e ai loro genitori e permette un confronto, nello stesso soggetto, in un periodo di tempo non troppo lungo.
  
  
• Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC) = peso in Kg/altezza in m2
  Per l’età pediatrica il valore assoluto viene riportato sulle tabelle dei percentili. Utilizzando le tabelle americane si parla di sovrappeso per valori tra 85° e 95° percentile e di obesità per valori superiori al 95° ; se si utilizzano quelli francesi di Rolland-Cachera si parla di obesità per valori superiori al 90°.
  Commento: i percentili di Rolland Cachera rappresentano il metodo utilizzato nei paesi europei , rispetto agli altri fa classificare il maggior numero di soggetti in eccesso ponderale. È quindi probabile che sovrastimi il fenomeno
  
  
• BMI secondo Cole: Nel 2000 T. Cole ha pubblicato un lavoro in cui, attraverso l’analisi di diverse popolazioni pediatriche di differenti paesi, definiva, per le diverse età, i valori di BMI corrispondenti ai limiti di 25 e 30 dell’adulto. È diventato così possibile
  individuare con chiarezza le categorie di sovrappeso e di obesità anche nel bambino. Non sono disponibili i valori per bambini di età inferiore ai 2 anni; per questa popolazione è consigliabile il rapporto peso/lunghezza con tabelle di riferimento: CDC 2000 (www.cdc.gov); valore di cut-off: 85° centile, sovrappeso; 95° centile , obesità.
  Commento: i valori secondo Cole sono internazionali in quanto si basano su dati di popolazioni di diversi paesi, si pone in una posizione intermedia rispetto ai precedenti criteri, fa riferimento ai valori universalmente accettati per la definizione di sovrappeso ed obesità nell’adulto.
  
  Un lavoro analogo su una popolazione italiana, con tavole diverse per le regioni settentrionali e per quelle meridionali, è stato proposto proposto nel 2002 da Cacciari. Queste tabelle, disponibili attualmente solo per bambini di età superiore a 6 anni, per la presenza nella popolazione misurata di molti soggetti in eccesso ponderale, sembrano sottostimare il fenomeno soprattutto nella popolazione femminile.

A tutt’oggi è ancora aperto il dibattito su quale sia il parametro che meglio possa stimare il sovrappeso obesità in età pediatrica e su quale sia il cut off correlato ad un aumentato rischio per la salute.
Attualmente la metodica migliore per definire sovrappeso e obesità nell’età evolutiva sembrerebbe quella di Cole che è stata anche adottata dall’IOTF (International Obesity Task Force).

LA CARTELLA CLINICA

La cartella clinica del bambino con eccesso di peso dovrà raccogliere le informazioni per l’ inquadramento clinico generale, gli strumenti per monitorare l’andamento nel tempo e per realizzare un percorso assistenziale che risponda alle necessità specifiche del bambino e della famiglia.
Una volta definita la presenza e l’entità dell’eccesso di peso sarà necessario differenziare le forme essenziali da quelle secondarie, quindi individuare tutti i fattori che possono favorire l’insorgere e il mantenimento del sovrappeso, ricercare le patologie e le alterazioni metaboliche ad essa correlate, impostare quindi una strategia terapeutica efficace.

Si dovranno quindi valutare le seguenti aree:

• Anamnesi familiare
• Anamnesi personale
• Abitudini di vita
• Ambiente familiare e contesto sociale
• Aspetti psicologici relazionali
• Quadro clinico
• Il rischio di patologia cardiovascolare
• Eventuali indagini di laboratorio

1. Anamnesi familiare

È importante raccogliere in modo attento informazioni per verificare la presenza di fattori di rischio nei parenti di primo e secondo grado quali:

• obesità
• diabete mellito di tipo 2
• dislipidemie
• ipertensione
• malattie cardio-vascolari in età inferiore a 55 anni
• disturbi del comportamento alimentare

2. Anamnesi personale

Tra i dati anamnestici è rilevante ricercare alcuni fattori di rischio, in particolare:

• Se il bambino è stato uno SGA (piccolo per l’età gestazionale) in quanto questi soggetti, per la peculiare situazione stabilitasi durante la vita intrauterina caratterizzata in particolare dall’increzione di insulina, più facilmente possono andare incontro a una sindrome polimetabolica quando si verifica un recupero eccessivo di peso e si stabilisce una situazione di eccesso ponderale.
  
  
• L’epoca di comparsa del sovrappeso. Di particolare rilevanza è la valutazione dell’adiposity rebound. La curva del BMI, dopo l’incremento del primo anno di vita, è caratterizzata da una fase di decremento fino a un plateau per poi riprendere a salire intorno ai 5-6 anni. La fase di ripresa di crescita del BMI viene chiamata adiposity rebound. Se avviene prima dei 5 anni (adiposity rebound precoce) si riconosce come un indicatore di rischio di sviluppo di obesità.
  
  
• L’andamento del peso e la presenza di importanti variazioni del peso corporeo (weight cycling)
  
  
• I disturbi del comportamento alimentare

3. Abitudini di vita

Conoscere le abitudini di vita del bambino/adolescente e della famiglia permette di individuare errori e di programmare modalità efficaci di intervento.
Una particolare attenzione va posta all’attività motoria: i genitori devono percepire che questo aspetto è fondamentale per mantenere un buon rapporto tra peso ed altezza e per ridurre il rischio di patologia cardiovascolare.
Favorire l’attività fisica vuol dire soprattutto:

1. incoraggiare l’attività motoria quotidiana (camminare,salire le scale,giocare ecc.) oltre che quella sportiva programmata
2. ridurre le occasioni e i tempi della sedentarietà con particolare attenzione all’uso della TV

Di seguito è riportato un esempio di domande utili per conoscere e quantificare l’ attività motoria e la sedentarietà

ATTIVITA’ MOTORIA:

• Attività fisica spontanea
  

  va a scuola:	 a piedi/bici		 in macchina/autobus
  gioco di movimento:	SI	NO	ore/settimana.............	mesi/anno.............
  sport organizzato:	SI	NO	ore/settimana.............	mesi/anno.............
  attività fisica a scuola:	SI	NO	ore/settimana.............	mesi/anno.............

  
  
• Attività fisica programmata (sport, attività ricreative) a scuola e doposcuola

ABITUDINI SEDENTARIE:

TV	SI	NO	ore/giorno .......
Video giochi/PC	SI	NO
Numero ore al giorno di TV
Numero ore al giorno di computer – video games
Numero ore al giorno di studio post-scolastico

ABITUDINI ALIMENTARI

L’analisi particolareggiata delle abitudini alimentari attraverso il diario alimentare o questionari di food frequency ha lo scopo di evidenziare la presenza di errori quantitativi e/o qualitativi. Non è certamente uno strumento di semplice utilizzo,ma rappresenta uno momento educativo utile per:

• il paziente e la famiglia per osservare le proprie abitudini e le variazioni nel tempo
• il pediatra che individuando gli errori può impostare un approccio nutrizionale adeguato.

Nell’anamnesi o diario alimentare bisognerà sempre chiedere informazioni su:

• Prima colazione
• Numero Pasti
• Fuoripasto
• Consumo settimanale dei principali alimenti

4. Ambiente familiare e contesto sociale

5. Aspetti psicologici relazionali

Il bambino e l’adolescente con eccesso di peso possono avere problematiche psico-relazionali che hanno favorito lo sviluppo dell’eccesso di peso stesso, d’altro canto essere in eccesso di peso può di per sé condizionare una sofferenza psicologica. I disturbi del comportamento alimentare, soprattutto quelli minori, sono frequenti tra gli adolescenti (anche non in eccesso ponderale) e in particolare nel sesso femminile. Mentre il bambino francamente obeso può avere un atteggiamento ritirato fino alla depressione, non sono nemmeno infrequenti i casi in cui l’eccesso di peso, grazie a una transitoria maggiore “prestanza” fisica, si caratterizzi con atteggiamenti di bullismo verso i coetanei. Il pediatra che si occupi di eccesso di peso deve pertanto conoscere queste problematiche psicologiche, fare una prima valutazione degli aspetti emotivi:,delle relazioni e atteggiamenti del ragazzo con i genitori, i familiari,i compagni,la scuola,del rapporto con il cibo, indagare eventi emotivamente significativi (lutti / separazioni / traslochi/ malattie gravi ecc). La maggiore difficoltà, non potendo suggerire una consulenza psicologica per una così larga fascia di popolazione, è quella quindi di essere in grado di valutare fino a che punto una eventuale sintomatologia psichica possa rientrare in “normali” atteggiamenti dei soggetti in eccesso di peso e quando invece sia necessario un invio allo specialista.

6. Quadro Clinico

Il primo obiettivo sarà definire la presenza e l’entità dell’eccesso di peso utilizzando: peso, altezza, BMI.
La rilevazione delle pliche,in particolare la tricipitale, può essere utile per una valutazione più accurata della massa grassa.
Generalmente l’esame obiettivo di un bambino /adolescente con eccesso ponderale ci consente di differenziare,nella maggior parte dei casi, le forme essenziali da quelle secondarie a patologia endocrina o genetica che rappresentano meno dell’1% dei casi. Nella tabella riportiamo le condizioni che devono far sospettare una obesità non essenziale.

L’esame clinico e l’anamnesi dovranno permettere di individuare segni e sintomi di patologia associata all’obesità . È necessario valutare:

• P.A
• Circonferenza della vita (nell’adulto si correla al rischio cardiovascolare)
• Valgismo o varismo del ginocchio
• Dolori articolari al ginocchio o all’anca; limitazioni funzionali arti inferiori (coxa vara, epifisiolisi testa del femore)
• Strie rubre
• Acanthosis nigricans (aree di cute iperpigmentate localizzate al collo e grandi pieghe, segno di insulino resistenza)
• Russamento, apnee notturne (OSAS), narcolessia
• Dolori addominali ipocondrio destro (colelitiasi)
• Oligomenorrea o amenorrea (sdr ovaio policistico)
• Cefalea

Di seguito sono riassunte le principali patologie associate all’obesità.

7. La valutazione del rischio cardiovascolare

Il rischio cardiovascolare nel bambino-adolescente con eccesso ponderale dovrà tener conto dei fattori di rischio nell’anamnesi familiare (presenza nei parenti di primo e secondo grado di ipertensione,patologia cardiovascolare in età < 55 anni, dislipidemie, diabete di tipo 2, obesità), nell’anamnesi personale (SGA), e della presenza di alterazioni endocrino-metaboliche in particolare la cosiddetta sindrome metabolica.
La diagnosi di sindrome metabolica è ben nota nell’adulto e si associa ad un aumentato rischio di patologia cardiovascolare. Per l’età pediatrica non c’è ancora un criterio condiviso. Attualmente si parla di sindrome metabolica in presenza di 3 o più dei seguenti parametri:

Circonferenza vita >90 percentile* oppure BMI suggestivo di obesità
Trigliceridi > 95° centile*
HDL colesterolo < 5° centile*
PA sistolica o diastolica > 95° centile*
Ridotta tolleranza glucidica

(*i valori sono riportati nell’appendice)

La valutazione del rischio clinico, pertanto, deve tener conto di numerosi aspetti, riassunti nello schema sottostante.

8.Indagini di laboratorio:quali e quando

Nei soggetti obesi e nei soggetti sovrappeso con familiarità per fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, dislipidemia, malattia cardiovascolare) o SGA sarà utile eseguire alcuni esami di laboratorio per escludere la presenza di alterazioni metaboliche. Si consiglia di eseguire:

• Glicemia a digiuno
• Insulinemia a digiuno
• Colesterolemia, HDL colesterolo, calcolo LDL colesterolo*
• Trigliceridi
• Transaminasi

* LDL colesterolo = colesterolo totale – HDL colesterolo – (trigliceridi/5)

glicemia a digiuno:	- v.n. < 100 mg/dl o 5.6 mmol/l; - intolleranza al glucosio: 100-125 mg/dl o 5.6-6.9 mmol/l; - diabete: > 125 mg/dl o 6.9 mmol/l)
profilo lipidico:	- colesterolo totale (v.n. < 180 mg/dl) - HDL (v.n. > 40 mg/dl) - LDL (v.n.. < 130 mg/dl

RIASSUMENDO

Per l’ inquadramento clinico completo di un bambino-adolescente con eccesso ponderale il pediatra dovrà:

1. Raccogliere l’anamnesi familiare (per valutare la presenza di fattori di rischio) e l’anamnesi personale (SGA, età di insorgenza e andamento dell’eccesso di peso);
2. Conoscere le abitudini nutrizionali e di vita (movimento e sedentarietà) per individuare gli errori e le possibilità di cambiamento;
3. Effettuare una valutazione clinica:
   • Peso, altezza, BMI
   • P.A.
   • Circonferenza della vita
   • Esame obiettivo completo per identificare i segni /sintomi che permettono di differenziare le forme di obesità essenziale da quelle secondarie, i segni/sintomi di patologie correlate all’eccesso ponderale.
     È consigliabile la rilevazione delle pliche,in particolare la tricipitale, per una valutazione della massa grassa.

IL RUOLO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

Il Pediatra di Famiglia, diffuso capillarmente nel Paese, è la figura Pediatrica di primo livello, più coinvolta nella gestione del bambino con eccesso ponderale. Nell’ambito della sua attività professionale controlla l’accrescimento staturo-ponderale del bambino, spesso sin dalla nascita, esegue controlli frequenti e instaura una relazione di fiducia con la famiglia ed il paziente. È perciò in posizione privilegiata, se non unica, per cogliere precocemente l’instaurarsi di una condizione di sovrappeso o obesità e le sue modificazioni nel tempo. A partire da queste considerazioni la Regione Lombardia dal 2002 ha affidato ai Pediatri di Famiglia l’assistenza al bambino con questa problematica attraverso un percorso assistenziale che prevede controlli programmati per seguire nel tempo l’andamento del problema allo scopo di migliorare le abitudini alimentari,aumentare l’attività fisica, ridurre le abitudini sedentarie, coinvolgere e sostenere la famiglia.

Quali i compiti del Pediatra di Famiglia ?

Compito primario del Pediatria di Famiglia è realizzare interventi di prevenzione mirati soprattutto a promuovere corrette abitudini alimentari e di vita in tutti i bambini sin dalla nascita. Gli interventi, per essere efficaci, dovrebbero coinvolgere l’intero nucleo familiare.
Di fronte ai soggetti con eccesso ponderale il Pediatra dovrà attivare un percorso diagnostico-assistenziale con gli obiettivi di:

1. quantificare l’entità del problema tramite il calcolo del BMI
2. valutare il rischio anamnestico familiare
3. valutare il rischio personale del bambino (peso alla nascita per l’età gestazionale, alimentazione nel primo anno di vita, pregresso andamento del BMI,ecc)
4. valutare la situazione clinica attuale (sviluppo psico-motorio, circonferenza vita, PA, sintomi o segni di patologia correlata, ecc) e il rischio di patologia correlato
5. indicare l’opportunità di indagini diagnostiche
6. individuare le possibili cause patogenetiche(personali o ambientali) specifiche del caso
7. proporre un intervento preventivo- terapeutico, dopo aver valutato il grado di motivazione dell’insieme bambino-famiglia, intervento volto all’individuazione e alla correzione delle possibili cause, alla promozione ed educazione ad una corretta alimentazione e stili di vita salutari per l’intero nucleo familiare

L’invio al Centro di secondo livello sarà valutato nel caso di:

1. sospetto diagnostico per obesità secondaria
2. presenza di obesità grave per entità, rischio clinico o quadro clinico attuale
3. difficile compliance al percorso diagnostico-assistenziale proposto.

Sarà importante concordare un programma gestionale specifico, adattato alle caratteristiche del bambino, e collaborare nel suo monitoraggio.

CONCLUSIONI

La prevalenza dell’eccesso ponderale è in continuo e costante aumento in età pediatrica ed adolescenziale. Il quadro in questo senso è sconsolante. Nelle regioni più fortunate del nostro Paese almeno un bambino su quattro è in eccesso di peso e di questi circa il 6% è francamente obeso. In altre aree i bambini obesi e sovrappeso sono addirittura più numerosi di quelli di peso normale. L’esordio dell’eccesso ponderale diventa inoltre sempre più precoce e gli stili di vita sedentari, come le abitudini alimentari scorrette, sono sempre più diffuse.
È noto che la maggior parte dei bambini in sovrappeso tenderà a mantenere o a peggiorare l’eccesso ponderale da adulti e che proprio questi soggetti sia adulti che bambini, più facilmente sono portatori di patologie che accelerano il processo di aterosclerosi con un aumento del rischio di patologia cardiovascolare .
Siamo quindi in presenza di un fenomeno complesso che richiede l’attivazione di importanti risorse e la messa a punto di strategie soprattutto di tipo preventivo che vedano la partecipazione di diverse figure professionali non solo di area medica. In queste strategie un ruolo centrale dovrà essere giocato dai pediatri e soprattutto dai Pediatri di Famiglia che hanno un rapporto di assiduità e di conoscenza con il bambino e la sua famiglia. È perciò necessario che i pediatri si mettano in un’ ottica preventiva che superi i confini dell’età pediatrica, per proporre ai bambini e alle loro famiglie stili di vita e di alimentazione volti ad assicurare migliori livelli di salute per il bambino di oggi ma anche per l’adulto di domani e per l’anziano di dopodomani.

APPENDICE

Sono riportati:

• i percentili corrispondenti ai valori soglia di BMI per sovrappeso(25) ed obesità(30) secondo IOTF,
• le modalità pratiche per la rilevazione della pressione arteriosa ,delle pliche e delle circonferenze.
• i percentili dei valori di trigliceridi ,Colesterolo LDL,Colesterolo HDL
• i percentili dei valori di pressione arteriosa

VALORI DI BMI CORRISPONDENTI A 25 E 30 PER LE DIVERSE ETÀ

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Durante la rilevazione il bambino deve essere tranquillo, seduto, appoggiato a uno schienale, con il braccio (preferibilmente il destro) sostenuto e posto all’altezza del cuore.

• Scegliere un bracciale di dimensioni adatte (altezza circa il 40% della circonferenza del braccio, misurata nel punto medio della distanza acromion-olecrano).
• La lunghezza della camera d’aria deve coprire l’80-100% della circonferenza del braccio.
• Posizionare lo stetoscopio nella fossa cubitale, sopra la pulsazione dell’arteria brachiale.
• Gonfiare il bracciale fino a un valore maggiore di 20-30 mm Hg della pressione sistolica.
• Sgonfiare alla velocità di 2-3 mm Hg al secondo.
• La comparsa del primo tono(primo tono di Korotkoff) corrisponde alla P.A. sistolica.
• La scomparsa dei toni corrisponde alla P.A. diastolica.

I valori ottenuti devono essere confrontati con i nomogrammi recentemente pubblicati nel Task Force Report on High Blood Pressure in Children 2004 (riportati di seguito) che tengono conto contemporaneamente di sesso, età e altezza. Si definisce: 1) “pressione normale” se i valori sono inferiori al 90° percentile, 2) “stato di preipertensione” se compresi tra il 90° e il 95° percentile, 3) “ipertensione arteriosa” se superano il 95° percentile.

N.B.
Bracciali troppo piccoli sovrastimano, quelli troppo grandi sottostimano i valori.
Se alla prima rilevazione i valori pressori sono elevati , bisogna effettuare almeno tre rilevazioni a distanza di tempo e deve essere utilizzato il valore medio delle rilevazioni.

RILEVAZIONE DELLE PLICHE E CIRCONFERENZE

La misurazione delle pliche permette di stimare direttamente il grasso corporeo. La plica che meglio si correla al grasso nel bambino è quella tricipitale, può essere utile anche la sottoscapolare La plicometria ha problemi di standardizzazione tra operatori diversi e anche nello stesso operatore in tempi successivi. Inoltre richiede un breve periodo di addestramento. Pur con questi limiti, può essere particolarmente utile per differenziare bambini “robusti”, cioè con una massa magra ben rappresentata, da soggetti in moderato eccesso ponderale. Inoltre è utile per monitorare nel tempo lo stesso soggetto I valori ottenuti vengono posti su percentili che permettono di seguire le variazioni nel tempo. Come rilevarle?

Plica tricipitale

• La misurazione viene effettuata in posizione eretta.
• Contrassegnare il punto medio del braccio tra il processo acromiale della scapola e il margine inferiore del processo olecranico dell’ulna a gomito flesso di 90°.
• Dopo aver individuato il punto medio del braccio la plica viene misurata sulla linea mediana posteriore con il braccio rilassato a lato del corpo con il palmo della mano rivolto anteriormente.
• Sollevare con il pollice e l’indice delle mano sn. un doppio strato di cute e sottocute 1 cm sopra il sito di misurazione.
• Applicare il plicometro perpendicolarmente all’asse longitudinale della plica.
• Rilevare il valore dopo circa 2-3 secondi dalla applicazione del plicometro.
• Effettuare 3 rilevazioni e calcolare il valore medio

Plica sottoscapolare

• La misurazione viene effettuata in posizione eretta .
• Il sito di misurazione è posto appena sotto l’angolo inferiore della scapola.
• La plica viene sollevata secondo una diagonale , ad inclinazione infero-laterale formante un angolo di 45° sul piano orizzontale
• Nei soggetti obesi il sito di misurazione può essere difficoltoso da individuare, può essere utile far muovere indietro il braccio e individuare con il pollice della mano sinistra. l’angolo inferiore della scapola
• Le estremità del plicometro vengono applicate 1 cm infero-lateralmente al pollice e al dito che solleva la plica
• Rilevare il valore dopo circa 2-3 secondi dalla applicazione del plicometro.
• Effettuare 3 rilevazioni e calcolare il valore medio.

Circonferenze

Le circonferenze maggiormente utilizzate sono quelle della vita, dei fianchi . Sono facilmente misurabili e richiedono una strumentazione minima, permettendo un monitoraggio semplice e facilmente comprensibile dai pazienti.

Circonferenza della vita
Attualmente la circonferenza della vita (punto più stretto dell’addome) ha assunto grande rilevanza perché viene messa in relazione al “grasso viscerale”, che sarebbe quello metabolicamente più attivo e quindi più pericoloso. Nell’adulto esistono già molti lavori in questo senso, mentre per il bambino i dati non sono ancora definitivi.

La misurazione della circonferenza della vita viene effettuata in posizione eretta.

• Misurare con un metro a nastro, a livello della vita la parte più stretta dell’addome, cioè il punto di mezzo tra ultima costa e cresta iliaca.
• Il metro deve essere nel piano orizzontale. La misurazione deve essere fatta senza comprimere la cute, alla fine di una espirazione normale.

Valori superiori al 90° percentile sarebbero predittivi di un aumentato rischio cardiovascolare.

Circonferenza dei fianchi (o dei glutei)
Seguire le norme per la circonferenza della vita
Il punto di repere è il grande trocantere ( circonferenza massima dei glutei )

Percentili di Trigliceridi,Colesterolo LDL,Colesterolo HDL

VALORI NORMALI (mg/dl) DI COLESTEROLO HDL

	MASCHI			FEMMINE
	PERCENTILE			PERCENTILE
Età anni	MEDIA	5°	95°	MEDIA	5°	95°
5-9	56	39	73	53	33	72
10-14	54	37	73	52	35	70
15-19	45	29	68	52	33	74

---

PERCENTILI DEI VALORI NORMALI DI PRESSIONE ARTERIOSA IN ETÁ PEDIATRICA

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

Rapporto sull’Obesità in Italia 2000


T.J Cole: Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide:international survey
BMJ 2000;320:1240


S.E. Barlow et al: Obesity evaluation and treatment : expert committee recommendations
Pediatrics 1998 ; vol.102 No.3


L.Edmunds: Evidence based management of childhood obesity
BMJ 2001;323:916


National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114:555-576


Genovesi S, Giussani M, Pieruzzi F, Vigorita F, Arcovio C, Cavuto S, Stella A. Results of blood pressure screening in a population of school-aged children in the province of Milan: role of overweight. Journal of Hypertension 2005 March; 23:493-497.


T.G. Lohman,A.F.Rpche,R.Martorell:Manuale di riferimento per la standardizzazione antropometrica. Edizione Italiana 1992– EDRA


Sito FIMP Lombardia: www.fimplombardia.it


Società Italiana di Pediatria. Obesità essenziale del bambino e dell’adolescente: consensus su prevenzione, diagnosi e terapia. In pres