11º CONVEGNO PEDIATRICO (2006)

LE INDICAZIONI ALL’USO DEI LATTI SPECIALI

In assenza del latte materno, nei lattanti a rischio atopico ed in quelli affetti da allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) l’unica scelta alternativa è rappresentata dai latti speciali che comprendono:

1. i latti di altre specie animali
2. le formule idrolisate
3. le formule di soia
4. le formule a base di aminoacidi.

Attualmente non vi è consenso internazionale sulla formula di prima scelta nella terapia dell’ APLV. ESPACI ed ESPGHAN raccomandano l’impiego di formule a base di idrolisati estensivi di proteine del latte vaccino (eHFs) e, quando si presenti la necessità, di miscele aminoacidiche. L’Accademia Americana di Pediatria (AAP) ha dato indicazioni simili ma con un importante differenza: infatti consiglia l’utilizzo di formule a base di proteine isolate integre della soia a partire dai 6 mesi di vita con esclusione delle forme di APLV non IgE-mediate e con compromissione intestinale. In questa situazione di non completo accordo tra i consensi, ci pare utili e passare in rassegna i “latti speciali” destinati alla allergia del bambino indicandone utilità e limiti.

Latti di altre specie animali: il latte di capra e pecora non va impiegato per l’alta cross-reattività con le proteine del latte di mucca con il rischio di reazioni anafilattiche. Esistono in letteratura segnalazioni di buona tollerabilità dei latti di asina e cavalla che non danno comunque sufficienti garanzie dal punto di vista nutrizionale.

Formule idrolisate: si differenziano in base alle proteine scelte per l’idrolisi, proteine del latte vaccino, proteine della soia, proteine del riso. Ed in base al grado di idrolisi che può essere parziale con presenza di peptidi di pm anche > a 10.000 D oppure estensiva con presenza di peptidi per > 90% di PM< 1500 D.

Le formule a base di idrolisato di proteine del latte vaccino derivano dall’idrolisi della caseina o delle sieroproteine. La loro allergenicità può essere ridotta attraverso l’idrolisi enzimatica, il trattamento termico e l’ultrafiltrazione; nonostante queste procedure una residua attività allergenica è stata ritrovata in tutti i tipi di preparati a base di idrolisati spinti, sia in vitro che in vivo. E’ stato dimostrato che la massa molecolare minima per legare le IgE in vitro è compresa fra 970 e 1400 Dalton. Nonostante la residua dimostrata antigenicità oltre il 90 % dei lattanti allergici tollera gli idrolisati spinti di proteine del latte, soddisfacendo la richiesta dell’AAP in base alla quale una formula per essere ritenuta fortemente ipoallergenica deve essere tollerata da almeno il 90% (con il 95 % di confidenza) dei pazienti con accertata APLV.

La tabella seguente riassume i lavori sulla tolleranza clinica degli idrolisati di latte vaccino (indicata è la percentuale di tolleranza al challenge con latte in casistiche di bambini con APLV IgE-mediata; si tratta di lavori pubblicati tra il 1990 ed il 2005).

Le formule costituite da da idrolisati parziali (HA) non sono indicate in caso di terapia dell’ APLV, ma trovano impiego nei bambini a rischio atopico per il loro confermato effetto preventivo. Infatti, anche nel più recente dei lavori prospettici – lo studio GINI –l’efficacia preventiva di HA risulta confermata. In conclusione gli eHFs sono tollerati dai bambini affetti da APLV, è di prima scelta nei bambini con APLV e soia, è di adeguato valore nutrizionale.

Esiste una sola formula di idrosilato di soia e deriva da proteine della soia e dal collagene di suino. Gli idrolisati di soia hanno avuto poca attenzione. Alcuni studi dimostrano.una residua attività antigenica, ma tale reattività non raggiunge importanza clinica ed è stato dimostrato che, seppur raramente, il siero di bambini con APLV può reagire con la loro matrice proteica. Non sono stati effettuati studi clinici controllati.finalizzati a valutare le proprietà nutrizionali e la tolleranza ottimale del collagene idrolisato. Pertanto questo resta un prodotto interessante, ma non completamente valuatato come alimento alternativo per la nutrizione di bambini affetti da APLV.

Da alcuni anni è disponibile una nuova formula a base di proteine idrolisate del riso (HRF). Anche questo cereale ha la sua allergenicità ma in letteratura la frequenza di allergia alimentare nella popolazione generale risulta dell’1%. Nonostante in alcuni studi scientifici sia stata dimostrata all’immunoblotting una reattività crociata tra i legumi ed i cereali, questo dato non è clinicamente importante da richiedere l’eliminazione dell’idrolisato di riso dalla dieta dei bambini allergici anche alla soia. Dal punto di vista nutrizionale questa formula è risultata sicura. Nel corso dell’ultimo anno i risultati riguardo la tolleranza all’idrolisato di riso in bambini allergici alle proteine del latte vaccino sono stati confermati in uno studio condotto in 6 centri su un totale di 97 pazienti. Tutti hanno tollerato l’idrolisato di riso al challenge. Quindi si tratta di una formula tollerata nei bambini con APLV, di buon valore nutrizionale, di scelta nei bambini con APLV ed allergia alla soia.

Formule di soia Riguardo l’incidenza nella popolazione di allergie alla soia questa deve sempre basarsi sulla realtà clinica, e quindi sui test di provocazione alimentare in doppio cieco contro placebo. Poiché tests cutanei e RAST non sono sufficienti a diagnosticare un’allergia alla soia, molti dei lavori che indicano un’alta percentuale dovrebbero essere completati con dati clinici. Ad esempio, il valore predittivo negativo dei prick test per la soia è eccellente ma il suo valore predittivo positivo è scarso, il 70% dei bambini cutipositivi per la soia non sono allergici alla soia. Con queste premesse, la frequenza di allergie alla soia è stimata tra il 3 ed il 14% nella popolazione di bambini allergici al latte sottoposti a dieta di sostituzione con soia. Dal punto di vista nutrizionale con la supplementazione di queste formule con aminoacidi essenziali, metionina e lisina, le formule di soia per l’infanzia sono da considerarsi sicure. Le formule di soia hanno alti livelli di alluminio, che però sono stati dimostrati non creare problemi di tossicità nei neonati a termine e con funzionalità renale normale. I fitoestrogeni contenuti nella soia sono isoflavoni. Il più importante di essi, la genisteina, è stata dimostrata in studi su modelli animali indurre una serie di effetti biologici tra modificazioni immunitarie a livello del compartimenti T cellulare. E ‘ dimostrato che l’attività estrogenica della ginesteina è 1 su 10000 rispetto a quella dell’estradiolo e quindi soltanto una piccola frazione dei fitoestrogeni presente in circolo rappresenta la quota metabolicamente attiva. I fitoestrogeni hanno bassa affinità per i recettori umani e di conseguenza manifestano una bassa potenza nei saggi biologici umani rispetto agli animali di laboratorio.

CONCLUSIONI

Esiste un’ampia scelta di formule sicure e nutrizionalmente bilanciate utilizzabili come sostituto del latte nei bambini a rischio di allergia al latte e in quelli affetti da APLV. Dalle raccomandazioni dell’ESPACI e dell’ESPGHAN emerge consenso in merito al fatto che nonostante gli eHFs conservino un residuo antigenico rilevabil e clinicamente significativo, essi possano essere generalmente considerati sicuri per la maggior parte dei bambini con APLV. Tuttavia ognuno di questi bambini prima di assumere una dieta sostitutiva basata su un eHF deve sottoporsi ad una valutazione con test cutaneo e challenge con la formula specifica. Noi però non vediamo la ragione, in presenza di alternative, di esporre i bambini allergici al latte al rischio di ulteriori reazioni da proteine bovina idrolisate. Per questo privilegiamo l’impiego di formule a base di soia, di idrolisato di riso o di miscela aminoacidica. Tuttavia una percentuale dei bambini affetti da APLV manifesta anche allergia alla soia e le miscele aminoacidiche sono costose e poco palatabili. Ciò può condurre a ritardi di crescita, derivanti da un inadeguato introito calorico. Non sono state segnalate reazioni avverse con l’uso di miscele aminoacidiche, e questi prodotti devono essere utilizzati in caso di persistenza dei sintomi durante l’alimentazione con idrolisati. Gli idrolisati di soia e collagene rappresentano un’alternativa interessante ma non completamente valutata per l’alimentazione dei bambini con ALPV. L’impiego degli idrolisati di riso si è rivelato sicuro nel trattamento dei bambini con allergia alle PLV ed alla soia. La loro palatabilità ed il grado di accettazione sono elevati e consentono pertanto una piena adesione al trattamento dietetico, un adeguato e bilanciato apporto calorico che garantisce un regolare incremento ponderale ed una valida alternativa nutrizionale. La loro recente introduzione sul mercato fa sì che non vi sia ancora ampia bibliografia disponibile, ma molti studi clinici in avanzata fase di valutazione ed altri già in fase di stampa e pubblicazione appaiono rassicuranti.