11º CONVEGNO PEDIATRICO (2006)

LA GESTIONE DEL BAMBINO CON ENURESI

I contributi scientifici degli ultimi dieci anni hanno identificato numerosi cromosomi coinvolti [Cromosoma 8,13 (ENUR 1); 12 (ENUR 2); 22 (ENUR 3)] nell’enuresi confermandone la componente ereditaria e la eterogeneità clinica.

Tuttavia, i contributi scientifici degli ultimi anni (1) impongono una revisione critica dei dati di prevalenza di questo sintomo presente nel 10% dei bambini di 6 anni e nel 5% all’età di 10 anni (2) non solo perché disomogenei per l’età dei pazienti reclutati, ma soprattutto per il fatto che, sino ad oggi, sotto il termine di enuresi sono state inglobate sia le forme attualmente classificate come monosintomatiche che quelle non-monosintomatiche dell’International Children’s Continence Society (ICCS).

Recentemente, infatti, l’ICCS ha proposto le seguenti definizioni, a cui dovranno in futuro riferirsi sia i pediatri che i ricercatori, che distinguono le enuresi in due grandi categorie:

ENURESI MONOSINTOMATICA: quando il /la bambino/a non presenta né ha presentato, in precedenza, sintomi di disfunzione vescicale (escluso la nicturia)

ENURESI NON-MONOSINTOMATICA: quando il /la bambino/a presenta o ha presentato, in precedenza, sintomi di disfunzione vescicale come:

• aumentato (≥ 8) o diminuito (≤ 4) numero di minzioni durante il giorno
• incontinenza diurna (da mutandine bagnate a perdita completa di urina)
• urgenza
• mitto esitante
• mitto debole
• minzione forzata
• minzione intermittente
• manovre di sostegno del piano perineale
• sensazione di svuotamento incompleto
• gocciolio post-minzionale

Entrambe queste enuresi possono, a loro volta, essere definite come:

ENURESI PRIMARIA quando l’enuresi è presente da sempre

ENURESI SECONDARIA quando è ricomparsa dopo un periodo continuativo di notti asciutte superiore a 6 mesi.

EZIOPATOGENESI DELL’ENURESI MONOSINTOMATICA E NON-MONOSINTOMATICA

L’osservazione che i pazienti con enuresi notturna presentano una aumentata produzione di urine durante la notte risale al 1953, ma solo nel 1985 i ricercatori di Aarhus dimostrano, in un gruppo di pazienti adulti enuretici, una poliuria notturna da carente increzione notturna di vasopressina (AVP) (3)-(4).

Studi successivi hanno dimostrato che il meccanismo della poliuria notturna è un fenomeno complesso per cui, a livello delle cellule del dotto collettore, l’AVP agisce attivando il sistema delle acquaporine (AQP₂ e AQP₃) (5). In particolare l’AQP₂ è il canale per l’acqua regolato dall’AVP.

Recentemente è stato dimostrato che una ipercalciuria assorbitiva durante le ore notturne ostacola l’azione di farmaci, come la desmopressina, che agiscono sullo stesso recettore (6). Inoltre, (7) nell’ansa ascendente di Henle, il riassorbimento di sodio e magnesio (8) è stimolato dall’AVP, ma inibito dalle prostglandine per cui una difettosa sintesi locale provocherebbe variazioni nella risposta all’AVP.

Gli studi più recenti sull’enuresi non-monosintomatica riportano l’attenzione sulla presenza di iperattività detrusoriale per cui la vescica risulta funzionalmente “piccola” e inadeguata a contenere l’urina prodotta durante la notte.

Altro aspetto comune a tutti i pazienti è la maggior difficoltà a risvegliarsi se sottoposti a uno stimolo sonoro (9).

Nei pazienti con enuresi e apnee notturne la poliuria notturna sarebbe legata alla stimolazione dei chemorecettori dell’arteria carotidea con conseguente natriuresi e incremento della diuresi (10).

Nella eterogenicità dei fattori eziopatogenetici coinvolti esiste un’area anatomica cerebrale, detto locus coeruleus (11), che se non perfettamente funzionante può causare un’enuresi da poliuria notturna, iperattività detrusoriale, diminuita capacità di risveglio o a combinazione di questi elementi.

INQUADRAMENTO CLINICO DELL’ENURESI MONOSINTOMATICA E NON-MONOSINTOMATICA

ANAMNESI: vanno indagati: familiarità, disturbi minzionali e/o nicturia, prematurità e patologie perinatali, tappe dello sviluppo neuropsichico, del controllo motorio e della deambulazione, età della prima richiesta del controllo minzionale diurno, modalità del toilet training.

Vanno esclusi: stipsi, encopresi (associata o meno a stipsi), disordini del sonno (apnee notturne e parasonnie), iperattività, difficoltà di apprendimento, pregresse infezioni urinarie delle alte e basse vie, batteriurie asintomatiche, reflusso vescicoureterale.

ANAMNESI MINZIONALE DIURNA: va raccolta direttamente dal/dalla bambino/ a perché i genitori spesso sottovalutano o non conoscono le reali abitudini minzionali del figlio/a. Si deve indagare: aumentata (≥ 8 die) o diminuita (≤ 4 die) frequenza minzionale, urgenza minzionale, incontinenza urinaria (da mutandine bagnate a perdita incontrollata di una minzione completa), manovre atte ad evitare la perdita di urina (accovacciamento, saltelli, gesto dell’inchino), tipologia del mitto (esitante, debole, intermittente), uso eventuale della muscolatura addominale per sostenere la minzione, eventuale gocciolio post-minzionale. Va esclusa la presenza di pregresse infezioni delle basse vie urinarie. La presenza di uno o più di questi segni o sintomi è suggestiva di una sottostante patologia disfunzionale vescicale. Questo aspetto è rilevante nell’inquadramento diagnostico in quanto permette di classificare l’enuresi come non-monosintomatica.

ANAMNESI MINZIONALE NOTTURNA: va definito il numero di notti bagnate/settimana o numero di notti bagnate/mese, se l’episodio notturno è singolo o avviene più volte per notte, l’orario specificando se è prima o dopo mezzanotte, random nelle ore notturne, verso mattino.

ESAME OBIETTIVO: va esclusa la presenza di segni di spina bifida occulta ed eventuali ipertoni del piano perineale.

Completati anamnesi ed esame obiettivo, l’inquadramento diagnostico del paziente prevede la compilazione del diario minzionale per un minimo di 3 giorni, l’osservazione del mitto e l’eventuale esecuzione di una uroflussometria. Il diario minzionale documenta i volumi vuotati e ne permette il confronto con la capacità vescicale attesa stimata utilizzando la seguente formula:

Dopo il 12° anno di età il valore atteso si attesta sui 390 ml.

La capacità vescicale attesa va confrontata con il massimo volume vuotato (desunto dal diario minzionale). Se presente residuo vescicale questo dato andrà sommato. Il massimo volume residuo normale è 5 ml. Un residuo ≥ 20 ml è patologico, mentre i valori tra 5 e 20 ml sono borderline.
Il massimo volume vuotato è considerato inferiore alla norma se < al 65% del volume atteso, superiore se >150%.
Si definisce poliuria l’emissione di >2 L di urina /m² di superficie corporea nelle 24 ore.
Con il termine poliuria notturna si definisce il volume urinario emesso durante la notte che eccede il 130% della capacità vescicale “attesa” per l’età. Il volume urinario notturno si calcola escludendo l’ultima minzione prima di andare a letto, ed includendo la 1° del mattino.

Gli altri strumenti diagnostici a nostra disposizione sono: esame urine, urinocoltura, valutazione del rapporto calcio urinario / creatinina urinaria nella raccolta delle urine distinte in giorno (8.00-20.00) e notte (20.00-8.00) nei pazienti non-responder alla terapia, l’impatto dell’enuresi sulla qualità di vita del/lla bambino/a mediante un questionario dedicato.

Completato l’iter diagnostico, saremo in grado di definire se il paziente presenta una:

ENURESI MONOSINTOMATICA: n° minzioni diurne tra 5-8 senza sintomi di disfunzione vescicale. Nessuna perdita di urina riferita durante il giorno. Volumi vuotati in linea con la capacità vescicale attesa. Presenza di poliuria notturna e di 1 solo episodio enuretico per notte.

ENURESI NON-MONOSINTOMATICA: n. minzioni diurne < 5 o > 8 associate a urgenza e/o perdita di urina. Volumi vuotati inferiori alla capacità vescicale attesa. Presenza di poliuria notturna e di > 1 episodio enuretico per notte.

LA TERAPIA DELL’ENURESI MONOSINTOMATICA E NON-MONOSINTOMATICA

L’ICCS raccomanda di prendere in considerazione i sintomi riportati nel diario minzionale solo dopo i 5 anni di età essendo questo il periodo in cui viene raggiunto il completo controllo minzionale.

Prima di iniziare la terapia va ristabilita la corretta introduzione di liquidi durante il giorno e consigliata una dieta serale a scarso contenuto di calcio e sodio per limitare la poliuria ed eliminare le interferenze farmacologiche fra calcio e desmopressina (6).

Nel caso di enuresi monosintomatica la terapia elettiva è la Desmopressina (1-deamino- 8-D-arginina-vasopressina). L’efficacia e la sicurezza della desmopressina è stata ampiamente documentata negli ultimi 10 anni (13)-(14) e i suoi effetti collaterali limitati da una sempre più corretta prescrizione del farmaco.

L’effetto antidiuretico del farmaco inizia dopo 30 minuti dalla somministrazione e raggiunge il massimo effetto in un minimo di 2-3 ore fino a un massimo di 10 ore. Se correttamente assunto, la tolleranza è ottima. Unici rari effetti collaterali segnalati sono una modesta cefalea (2%), e dolore addominale (1%). Congestione nasale, rinite ed epistassi (1%) sono effetti collaterali collegati alla somministrazione in spray da limitare nella prescrizione in quanto le dosi assunte risultano poco attendibili. La prescrizione è controindicata in pazienti con polidipsia, ipertensione o malattie cardiache. La somministrazione in spray va sconsigliata in pazienti con rinite allergica. Il farmaco va somministrato alla sera prima di coricarsi dopo aver svuotato la vescica. La dose iniziale è di 20 µg (2 puff per narice) o 0,2 mgr (1 cp).

L’introduzione di liquidi va limitata 2 ore prima dell’assunzione farmacologica e la segnalazione della terapia in caso di ricovero per patologia acuta.

Il tempo necessario per stabilire se un paziente è responder (50% n° notti bagnate al T0) è di almeno 2 mesi.

Dopo tale finestra temporale si può incrementare la dose fino a un massimo di 40 µg (2 puff per narice x 2) o 0,4 mgr (1 cp x 2). Nel caso di risposta non soddisfacente va esclusa una ipercalciuria assorbitiva dosando la creatinina urinaria e il calcio urinario nella raccolta di urine separate giorno (8.00-20.00) e notte (20.00-8.00). In questi pazienti la ridotta introduzione dietetica serale di cibi e acqua ricchi di calcio permette la ripresa della attività farmacologica della desmopressina a livello dei recettori tubulari.

La terapia va protratta fino ad ottenere 8 settimane asciutte continuative (15) e scalata poi gradualmente ogni 4 settimane asciutte continuative (16).

In caso di recidiva durante il periodo di décalage (> 1 notte bagnata / mese), la cura va ripresa al dosaggio immediatamente precedente e protratto fino a raggiungere le 4 settimane asciutte continuative prima di riproporre una nuova riduzione.

Nei casi di enuresi non-monosintomatica (capacità vescicale inferiore alla norma, > 1 episodio enuretico per notte, disturbi minzionali diurni) si dovrà inizialmente intraprendere un programma di biofeedback. In caso di terapia farmacologica è consigliata l’ossibutinina alla dose di 0,2-0,3 mg/Kg die in due somministrazioni (mattino- sera) (17).

Incrementata la capacità vescicale, stabilizzata la funzione vescicale diurna e trasformata l’enuresi in un unico episodio notturno, la terapia con ossibutinina andrà mantenuta solo alla sera ed integrata con desmopressina ai dosaggi riferiti in precedenza. La terapia in associazione andrà protratta sino a raggiungere le 8 settimane asciutte continuative e diminuita scalarmente.

La letteratura riporta come nei casi in cui si documenti Fe Na_u⁺ e K_u⁺ sarà indicato somministrare l’imipramina (18) al dosaggio di 0,5 a 2 mg/kg/die, non superando i 50 mg/die fino ai 12 anni e i 75 mg/die dopo questa età. Il farmaco va somministrato in singola dose circa 2 ore prima di coricarsi. La terapia va condotta sotto rigoroso controllo medico essendo l’imipramina gravata da effetti collaterali di cardiotossicità.

L’uso dell’allarme (19) va consigliato ai bambini e famiglie collaboranti con la possibilità di dormire nelle vicinanze del bambino/a, così da aiutarlo nella risposta al suono. I pazienti devono presentare 1 solo episodio enuretico per notte altrimenti non risultano candidati idonei sino a che, terapeuticamente, non è avvenuto tale viraggio.

La risposta terapeutica viene classificata come “guarigione completa” se alla fine del trattamento si assiste a una riduzione completa degli episodi enuretici (< 1 episodio/mese); “guarigione” la riduzione del 90% o più degli episodi notturni registrati prima del trattamento; “guarigione parziale” se si documenta una riduzione del n° di notti bagnate dal 50 all’89% mentre si considerano “non-responder” i pazienti che a fine terapia continuano a bagnare > 50% delle notti. In alcuni casi l’enuresi può trasformarsi in nicturia. La guarigione o il miglioramento viene classificato come “duraturo” se permane dopo un follow-up di almeno 6 mesi dalla sospensione della terapia. Se dopo 2 anni dalla sospensione non si è assistito a nessuna ricaduta il successo è definito “completo”.

Recenti studi epidemiologici riportano che dallo 0,8% al 3% dei ragazzi tra i 15-20 anni (20) e lo 0,5-1% dei adulti è affetto da enuresi con impatto del sintomo sulla vita di relazione drammatico. In questi pazienti l’approccio è solo farmacologico e va protratto più a lungo.

Nelle donne adulte enuretiche vanno segnalati due momenti critici che sono il periodo ovulatorio e premestruale.