11º CONVEGNO PEDIATRICO (2006)

QUANDO “PASSARE LA MANO” NELLE MALATTIE INFETTIVE

Introduzione

Le malattie infettive rappresentano la più frequente causa di morbilità e di ospedalizzazione in età pediatrica. Nonostante una graduale diminuzione dell’incidenza e gravità di alcune infezioni negli ultimi decenni, la frequenza e l’elevato tasso di ricoveri ospedalieri per infezioni acute hanno a tutt’oggi un impatto drammatico sulla salute dei bambini e sul benessere delle loro famiglie.

Il problema dell’identificazione dei criteri da seguire per ottimizzare il ricovero in ospedale del bambino con malattia infettiva ha molte similitudini con quello relativo alla scelta delle variabili che debbono essere seguite per prescrivere in modo corretto un antibiotico. Tutti sanno che gli antibiotici vanno prescritti solo quando si ha la dimostrazione che la malattia da trattare è o, almeno, ha grande probabilità di essere di origine batterica, che il farmaco da utilizzare deve tenere conto delle caratteristiche di sensibilità dell’agente infettivo in causa, che la posologia deve essere scelta basandosi sia sulle caratteristiche del paziente che sulle peculiarità cinetiche e dinamiche dell’antibiotico utilizzato, che, infine, a parità di altre variabili, si deve scegliere il composto più sicuro, meglio tollerato dall’organismo e meglio accettato dal paziente, oltre che quello a minor costo. Allo stesso modo, tutti sanno che le malattie infettive devono essere ricoverate solo se non possono essere trattate a domicilio per intrinseca gravità o per motivi sociali, che in ospedale devono essere seguite tenendo in dovuto conto le necessità di isolamento, che, infine, la dimissione dovrebbe avvenire quanto più precocemente possibile per ridurre al minimo il rischio di diffusione intranosocomiale della malattia. In pratica, tuttavia, sia la prescrizione degli antibiotici che il ricovero in ospedale delle malattie infettive sono assai spesso molto criticabili e una valutazione obiettiva delle modalità di utilizzo di questi farmaci così come quelle dei criteri seguiti per l’ammissione in ospedale e per la gestione dei ricoverati dimostrano che le regole basilari sopra ricordate sono spesse tenute in conto in modo approssimativo e che molto deve essere ancora fatto per vedere applicato ciò che sembra in realtà semplice e facile.

Diverse sono le ragioni che possono spiegare queste apparenti incongruenze ma una delle principali è, ancora una volta, comune alle due problematiche ed è rappresentata dalla frequenza con cui si presentano sia la necessità di prescrivere gli antibiotici che quella di curare le malattie infettive. Gli antibiotici sono i farmaci più prescritti, così come le malattie infettive sono, soprattutto nei primi anni di vita, le forme morbose più diffuse in pediatria. Di conseguenza, tutti i pediatri, quale che siano il tipo di attività svolta e gli interessi scientifici perseguiti, prescrivono antibiotici e seguono malattie infettive più volte al giorno e in assoluta continuità. Anziché portare, come sarebbe logico pensare, ad una progressiva qualificazione degli interventi, l’altissima frequenza con cui i pediatri si trovano a dover decidere su questi temi ha, invece, condotto ad un effetto opposto e all’estrinsecarsi di comportamenti discutibili: di fatto, la familiarità con certi argomenti ha convinto il medico che questi fossero sempre assai semplici, che non fosse necessario, per risolvere i problemi che da essi derivavano, avvalersi di particolare cultura o della consulenza di specifici specialisti, che, infine, le conseguenze di eventuali errori fossero modeste e senza particolari ricadute. In realtà, ciò non è assolutamente vero e come per l’uso degli antibiotici occorrerebbe rivisitare pesantemente le logiche che stanno alla base del loro impiego, così per il ricovero in ospedale bisognerebbe rivedere in modo sostanziale la logica organizzativa con cui questi sono gestiti.

Le diverse tipologie di bambini con malattia infettiva da ricoverare in ospedale

Sul piano pratico, per quanto concerne il ricovero in ospedale, i bambini con malattia infettiva possono essere divisi in due grandi categorie: quella in cui rientrano i soggetti che sono affetti da forme relativamente comuni, più o meno diffusive ma clinicamente semplici perché non richiedono pesanti interventi diagnostico-terapeutici e quella alla quale appartengono i malati con forme relativamente rare ma caratterizzate da intrinseca gravità e per le quali sono richieste competenze assolutamente specialistiche. E’ chiaro che i primi, affetti prevalentemente da forme respiratorie o gastroenteriche, oltre che dalle classiche malattie esantematiche dell’infanzia (Figura 1),

Figura 1

per la loro stessa elevata numerosità, dovrebbero trovare accesso in ogni divisione di pediatria dove devono poter essere sottoposti a tutte le cure necessarie al conseguimento della guarigione, nel rispetto delle più elementari norme di contenimento della diffusione dell’infezione agli operatori sanitari e agli altri degenti. I secondi, invece, dovrebbero essere avviati ai centri di riferimento per le malattie infettive dove la concentrazione della patologia meno comune e più impegnativa permetterebbe allo stesso tempo la giustificazione all’acquisto e alla organizzazione da parte della struttura delle apparecchiature e dei servizi più costosi e sofisticati e l’acquisizione da parte del corpo sanitario dell’esperienza necessaria ad affrontare con successo le patologie stesse. In realtà , ciò non avviene quasi mai e, proprio in funzione della minimizzazione delle problematiche poste dalle malattie infettive e dall’erroneo convincimento che tutti sanno fare tutto, ogni bambino, al di là della effettiva esistenza di adeguate motivazioni per il ricovero, viene ricoverato nell’ospedale più vicino. Poiché, tuttavia, il rispetto delle più elementari norme di isolamento è evenienza rara e i centri di riferimento non esistono, è chiaro che i ricoveri, anche se giustificati, vengono gestiti in modo spesso irrazionale. Il risultato di tutto ciò è che la malattia banale ma altamente diffusiva viene trasportata da malato a malato determinando l’increscioso aumento delle infezioni nosocomiali e quella grave non sempre viene immediatamente affrontata in modo adeguato e può evolvere in modo assai meno buono di quello possibile a fronte di interventi tempestivi e corretti.

Tra il settembre 2003 e il marzo 2004, su proposta del Prof. Alfredo Guarino, presidente della Società Italiana di Infettivologia Pediatrica, la Commissione Parlamentare per l’Infanzia ha svolto una specifica indagine conoscitiva sulle vaccinazioni e sull’ospedalizzazione del bambino con malattia infettiva. L’indagine è stata condotta attraverso audizioni di esperti e ha prodotto un documento conclusivo che sintetizza i principali problemi e propone provvedimenti legislativi e organizzativi.
Relativamente ai percorsi in ospedale del bambino con malattia infettiva, dall’indagine conoscitiva sono emerse discrepanze tra le diverse regioni e, nell’ambito di queste, tra le diverse ASL. Questa eterogeneità, che determina diversità tra le singole unità operative nelle indicazioni al ricovero e nelle misure di isolamento utilizzate nel ricovero stesso, determina confusione nel personale e sconcerto nell’utenza. Peraltro, molti importanti aspetti organizzativi sull’ospedalizzazione dei bambini con malattia infettiva sono regolamentati da leggi promulgate oltre cinquanta anni fa’, che risultano del tutto inadeguate alla realtà attuale.

I problemi specifici relativi all’ospedalizzazione di bambini con malattie infettive su cui è stata richiamata particolare attenzione sono risultati tre:

• la limitata conoscenza della situazione epidemiologica nazionale per l’utilizzo di un sistema di notifica delle malattie infettive poco funzionale;
• l’impatto negativo sulle condizioni sia cliniche che psicologiche dei bambini e delle loro famiglie legato alle inadeguate strutture logistiche e alle situazioni di ricovero;
• l’irrazionalità della disponibilità, qualità, efficienza e facilità di accesso alle cure ospedaliere nell’ambito del territorio nazionale.

Numerosi interventi per risolvere i problemi sopra indicati sono stati proposti dagli esperti auditi dalla Commissione e da esponenti delle Istituzioni politiche. Le soluzioni sono diverse ma hanno in comune la necessità di una politica che sviluppi il massimo grado di interazione a livello nazionale, attraverso un’attiva e costante cooperazione tra le agenzie locali e nazionali con funzioni organizzative e regolatorie da un lato e quelle tecniche e scientifiche dall’altro. Occorre, quindi, che siano superate differenze geografiche nelle modalità operative e nei percorsi assistenziali, che costituiscono un’inaccettabile violazione del diritto del cittadino all’uguale accesso ad interventi di prevenzione e di cura garantiti dallo Stato attraverso l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza. Le implicazioni di tali considerazioni sono particolarmente rilevanti in quanto sono riferite al bambino, persona da tutelare socialmente e giuridicamente con particolare attenzione.

Le Società Scientifiche, le Federazioni professionali e gli organi tecnico-scientifici del Ministero della Salute sono chiamati a definire obiettivi comuni, basati su gerarchie di problemi e sulle concrete possibilità di risolverli. Gli obiettivi che coinvolgono direttamente i pediatri e che possono essere proposti già in una fase precoce riguardano:

• la riduzione del numero di ricoveri inappropriati, attraverso la produzione e l’applicazione di linee guida condivise;
• la definizione delle indicazioni e delle modalità di isolamento;
• la mappa delle risorse diagnostiche;
• l’ottimizzazione del sistema di notifica delle malattie infettive;
• lo sviluppo del sistema di sorveglianza delle infezioni prevenibili con vaccinazioni e la sua fruibilità agli operatori sanitari;
• la promozione delle conoscenze sulle più frequenti malattie infettive da parte delle famiglie e la diffusione delle misure di prevenzione;
• il coordinamento culturale e operativo in tema di malattie infettive.

L’indagine della Commissione Parlamentare per l’Infanzia fornisce al pediatra un’opportunità importante per un concreto miglioramento della salute dell’infanzia in un campo in rapida evoluzione e in costante necessità di attenzione. L’obiettivo finale da raggiungere, fissandone le scadenze e le tappe intermedie, è quello di portare il bambino con malattie infettive nella sua sede naturale che è quella dell’area pediatrica infettivologica. Quest’area va, però, definita secondo i criteri e le competenze da un lato e i fabbisogni in termini di salute pubblica dall’altro.

Il problema delle modalità più opportune per gestire il paziente pediatrico con malattia infettiva è ben lungi dall’essere risolto. Molte procedure per la gestione intraospedaliera dei casi lievi sono, tuttavia, facilmente implementabili e sembra assurdo e colpevole non averle ancora attuate. Più complesso è il caso dei bambini con forme rare e gravi per le quali occorrono competenze e strutture speciali. In questo caso appare essenziale l’individuazione e la completa strutturazione di appositi centri di riferimento, la cui costituzione può trovare non pochi ostacoli negli elevati costi e nelle pastoie burocratiche inevitabili quando si vuole creare qualche cosa di nuovo. Risulta anche fondamentale codificare l’importanza della consulenza da parte degli infettivologi pediatri nella gestione delle complicanze infettive che interessano i neonati e i bambini con patologie croniche, in modo da migliorare le cure fornite a pazienti di per sé già complicati. Ci auguriamo che il lavoro svolto fino ad ora dalla Commissione Parlamentare per l’Infanzia in tema di infettivologia pediatrica non risulti vano e possa arrivare a risultati concreti che mirano in primo luogo al benessere del bambino e della sua famiglia e in secondo luogo a una riduzione dei costi a carico del Sistema Sanitario Nazionale e dell’intera società.