11º CONVEGNO PEDIATRICO (2006)

I DOLORI ARTICOLARI

Il dolore osteo-articolare rappresenta un’evenienza assai frequente in età pediatrica interessando, come si evince da alcuni studi epidemiologici, il 15% circa dei bambini in età scolare. Solo nella metà dei casi è sotteso da una causa organica.

I dolori osteoarticolari possono interessare prevalentemente le articolazioni, oppure interessare prevalentemente i segmenti ossei. Questa distinzione è particolarmente utile per l’approccio alla diagnosi ma occorre rammentare che, soprattutto nei piccoli bambini, è in pratica spesso difficile differenziare il dolore articolare da quello osseo. Tenendo ben presente questa limitazione, quel che dobbiamo chiarire con l’esame obiettivo, di fronte ad un bambino con dolore articolare, è anzitutto se siamo di fronte ad una artralgia “semplice” oppure ad una vera e propria artrite. Nell’artralgia il dolore non si associa ad alcun sintomo articolare obiettivabile, fatta eccezione per la dolorabilità che può manifestarsi alla mobilizzazione attiva e passiva. Nell’artrite il dolore articolare si associa ad una tumefazione dell’articolazione (o delle articolazioni) coinvolta(e) che può essere inoltre calda e ricoperta da cute arrossata come espressione del processo flogistico che provoca l’artrite. In entrambe le situazioni (artralgia e artrite), un ulteriore elemento di grande utilità per l’orientamento diagnostico viene dal numero delle articolazioni coinvolte: sia le artralgie che le artriti possono essere infatti monoarticolari, oligoarticolari o poliarticolari. Analogamente, i dolori ossei possono essere localizzati o diffusi.

Ai fini dell’iter diagnostico, utilizzeremo quindi un approccio operativo basato sulla sede del dolore, sull’associazione o meno del dolore articolare a segni di flogosi, sul numero delle articolazioni coinvolte e sulla localizzazione o meno del dolore osseo; questo approccio si ispira quindi in larga misura ai criteri classificativi della Artrite Idiopatica Giovanile (AIG):

Di fronte ad una artralgia “semplice”, vale a dire non associata a segni di artrite, l’orientamento diagnostico è differente a seconda che il dolore interessi una sola articolazione o che interessi più articolazioni, associandosi spesso, in questo ultimo caso, anche a dolore osseo diffuso.

Artralgia monoarticolare

Nella artralgia monoarticolare la diagnosi differenziale si pone tra una artrite traumatica, una sinovite (soprattutto dell’anca), una necrosi asettica (Morbo di Perthes, malattia di Osgood-Shattler) e una epifisiolisi.

Diagnosi differenziale delle principali artralgie monoarticolari

	Artralgia cronica	Coxite benigna	Morbo di Pethes	Epifisiolisi	Osggod Schatter
Età	Soprattutto bambino in età scolare ed adolescenti	3-10 anni	5-10 anni	Adolescenti	Adolescenti (soprattutto atleti)
Sede	variabile	Anca (ma spesso dolore riferito al ginocchio)	Anca	Anca	Tuberosità tibiale (dolore riferito al ginocchio)
Anamnesi	trauma	Spesso pregresse infezioni virali	Il dolore si accentua sotto carico	Il dolore si accentua sotto carico	Traumi ripeturi

Di fronte ad una artralgia monoarticolare, sono utili alcuni rilievi anamnestici: l’evenienza di un trauma, il dolore che si accentua con il carico e l’esercizio fisico sia nella coxite benigna che nelle necrosi asettiche e nella epifisiolisi. L’obiettività è cruciale nella diagnosi di malattia di Osgood-Shattler e un’attenta obiettività articolare orienta nella diagnosi di Morbo di Perthes. Quanto agli accertamenti strumentali, la radiografia rimane essenziale, consentendo di solito di confermare la diagnosi di Morbo di Perthes, di epifisiolisi dell’anca e, talvolta, di malattia di Osgood-Shattler; permette anche di rafforzare il sospetto diagnostico di coxite benigna (ampliamento dello spazio articolare causato dal versamento) e di svelare eventuali rime di frattura. L’ecografia è utile per dimostrare la presenza di versamento nella coxite benigna ed è spesso più sensibile della radiografia per la diagnosi di malattia di Osgood-Shattler. Gli accertamenti di laboratorio non sono di alcuna utilità nella diagnosi delle artralgie monoarticolari.

Artalgia diffusa

Quando l’artralgia é diffusa (estesa a più articolazioni), l’orientamento è particolarmente impegnativo. In corso di infezioni virali, il dolore articolare diffuso è frequente.

Diagnosi differenziale delle principali artralgie diffuse

	Patologie oncoematologiche	Malattie reumatiche (MR, LES)	Artralgie virali	Dolori di crescita	Fibromialgia	Ipermobilità articolare
Età	qualunque	> 5 anni	qualunque	4-12 anni	adolescenti	3-10 anni
Sintomi sistemici	Presenti	Presenti	Spesso presenti	Assenti	Spesso presenti sintomi a carico della sfera emotiva (instabilità emotiva, disturbi del sonno)	assenti
Andamento del dolore	Variabile	Diurno	Diurno	Tipicamente nutturno	Diurno	Speso dolori nutturni intermittenti

Di fronte ad un bambino con dolori articolari diffusi è importante acquisire alcune informazioni anamnestiche: relative all’andamento del dolore nel corso della giornata (quelli notturni sono evocativi per dolori di crescita) o relative alla presenza di eventuali disturbi comportamentali o instabilità emotiva o disturbi del sonno in giovani adolescenti (elementi evocativi di una fibromialgia). L’esame obiettivo è cruciale per la diagnosi di ipermobilità articolare e per evidenziare la presenza di tender points nella fibromialgia. Il rilievo di altri segni clinici, come per esempio un esantema, potrà farci sospettare un’artralgia di origine virale (come Parvovirus B19, Rosolia); lo scadimento delle condizioni generali, la presenza di epato-splenomegalia e/o di febbricola, potrebbero essere spie di una patologia onco-ematologica.

Gli accertamenti ematochimici e strumentali, inutili per la diagnosi dei dolori di crescita, della fibromialgia, della ipermobilità articolare e delle artralgie virali, si impongono viceversa, urgentemente nel sospetto di patologie tumorali.

ARTRITE

L’orientamento diagnostico muta radicalmente se l’artralgia si associa ad una franca artrite, vale a dire ad una tumefazione dell’articolazione (o delle articolazioni) interessata(e).Anche in questo caso, occorrerà distinguere le artriti monoarticolari da quelle con coinvolgimento di più articolazioni. Tra queste distinguiamo le artriti oligoarticolari, nelle quali sono interessate prevalentemente le grandi articolazioni, e le artriti poliarticolari con interessamento sia delle grandi che delle piccole articolazioni .

Artriti monoarticolari

Le artriti monoarticolari sono certamente quelle di più frequente osservazione e coinvolgono di regola una delle grandi articolazioni: ginocchio, caviglia, gomito, polso, anca. Le cause più frequenti di artrite monoarticolare dell’infanzia sono riportate nella tabella che segue con gli elementi anamnestici, obiettivi, strumentali e di laboratorio più utili per la diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale delle più frequenti artriti monoarticolari: aspetti clinici

	Artrite settica	AIG monoart.	Artrite traumatica
Età	soprattutto sotto i due anni	qualunque età	Soprattutto bambino in età scolare e adolescente
Sede	anca, ginocchio, caviglia, gomito	soprattutto ginocchia e caviglie	variabile
Anamnesi	febbre	dolore mattutino che migliora nel corso della giornata	trauma
Dolorabilità	molto intensa	variabile, in genere modesta	marcata
Impotenza funzionale	assoluta	lieve	variabile
Flogosi articolare*	molto intensa	modesta o assente	assente

Diagnosi differenziale delle più frequenti artriti monoarticolari: dati di laboratorio

	Artrite settica	AIG monoart.	Artrite traumatica
VES PCR GB		Normale/	Normale
Esami culturali (sangue, liquido sinoviale)	positivi	negativi	negativi
ANA	assenti	frequentemente +	assenti

In ultima analisi, di fronte ad una artrite monoarticolare, il semplice rilievo anagrafico dell’età è tutt’altro che irrilevante nella formulazione dell’orientamento diagnostico. L’anamnesi è estremamente importante in quanto può orientare verso un’artrite traumatica (se l’evento traumatico è stato rilevato e viene rammentato) o, al contrario, verso una AIG se i dolori e l’impaccio motorio sono massimi al risveglio e vanno diminuendo nel corso della giornata. Anche l’esordio – graduale nella AIG, improvviso ed accompagnato da febbre nella artrite settica – può giocare un ruolo di rilievo nella diagnosi. L’obiettività articolare è spesso dirimente, particolarmente suggestivi sono i segni di intensa flogosi, la totale impotenza funzionale e l’estrema dolorabilità che caratterizzano l’artrite settica; viceversa una impotenza funzionale di modesta entità unitamente alla mancanza di segni di flogosi articolare ed alla scarsa dolorabilità sono più evocativi di una artrite idiopatica giovanile.

Gli accertamenti strumentali sono essenziali. Nel sospetto di una artrite settica, l’artrocentesi evacuativa dell’articolazione interessata va sempre eseguita; ovviamente deve precedere l’inizio della terapia antibiotica. Il numero dei leucociti nel liquido sinoviale sarà superiore a 50.000/mmc nell’artrite settica. Di conferma diagnostica è l’esame colturale. Tra gli esami strumentali l’ecografia è utile nell’evidenziare la presenza di un versamento articolare e di un eventuale ispessimento della sinovia (quest’ultimo più frequente nell’AIG), ma non consente di distinguere tra le varie forme di artrite. L’esecuzione dell’Rx dell’articolazione interessata è utile nelle forme traumatiche e può rivelarsi utile nelle fasi tardive di una artrite settica per evidenziare un’eventuale osteomielite concomitante. La scintigrafia ossea è indicata nelle fasi precoci di artrite settica quando si pone il sospetto di osteomielite.

Gli accertamenti di laboratorio sono certamente utili nella diagnosi differenziale tra le varie forme di artrite monoarticolare.

Artriti Oligoarticolari

Le artriti oligoarticolari coinvolgono prevalentemente le grandi articolazioni e sono manifestazioni tipiche della AIG oligoarticolare, delle artriti virali, delle artriti reattive e della malattia reumatica. Le artriti oligoarticolari possono presentarsi come artriti migranti: è questa una caratteristica che deve subito far pensare ad una febbre reumatica. Altrettanto migranti possono essere le artriti virali e, anche se di più rara osservazione, la artrite della malattia di Lyme. La diagnosi differenziale delle artriti oligoarticolari è riportata schematicamente qui di seguito

Diagnosi differenziale delle principali artriti oligoarticolari

	AIG	Artrite virale	Artrite reattiva	FR
migrante	no	si	no	si
Segni di flogosi articolare	+ / -	modica tumefazione, intenso dolore	variabile	+++
febbre	no	spesso presente ma lieve	variabile	si

Nella diagnosi differenziale delle artriti oligoarticolari l’anamnesi ha un ruolo spesso cruciale: il rilievo di un andamento migrante dell’artrite depone fortemente per una FR o per una forma virale; tipico di tutte le forme di AIG è l’andamento del dolore e dell’impaccio motorio: massimi al risveglio ed in progressivo miglioramento durante la giornata; l’anamnesi di un’infezione enterica o delle vie aeree o genitourinarie può orientare verso una artrite reattiva, diagnosi sostanzialmente priva di possibili conferme diagnostiche, rafforzata soprattutto dalla scomparsa di ogni manifestazione clinica nel giro di qualche mese.

Anche l’obiettività è un criterio assai importante per il giusto orientamento diagnostico: l’artrite della FR è caratterizzata da intenso dolore (tanto da rendere il bambino insofferente anche al più lieve contatto) sproporzionato rispetto all’entità del versamento articolare. L’articolazione interessata è inoltre tipicamente calda al termotatto con cute sovrastante arrossata. Viceversa, nell’AIG i segni di flogosi articolare sono poco evidenti mentre la tumefazione articolare è marcata. Nell’artrite reattiva l’obiettività è variabile e può mimare ora l’una ora l’altra delle due condizioni. La coesistenza di segni clinici compatibili con una infezione virale (esantema) facilita la diagnosi di artrite virale.

Tra gli esami strumentali l’ecografia articolare può svelare, nell’artrite idiopatica giovanile, la presenza di ispessimento sinoviale ed eventuale tenosinovite. Gli accertamenti di laboratorio sono utili nella diagnosi di malattia reumatica La positività degli ANA può essere di aiuto nella diagnosi di AIG ma non è un elemento indispensabile.

ARTRITI POLIARTICOLARI

Sono artriti che interessano sia le grandi che le piccole articolazioni. Tra le artriti di questo gruppo la più frequente è senz’altro la forma poliarticolare dell’AIG, tuttavia anche le artriti virali, le reattive e la malattia reumatica, sia pure raramente, possono interessare anche le piccole articolazioni. L’AIG poliarticolare colpisce con leggera prevalenza il sesso femminile.

Nella forma poliarticolare dell’AIG, tra le altre, sono interessate tipicamente le articolazioni interfalangee delle dita delle mani e dei piedi e le articolazioni temporomandibolari; quest’ultimo interessamento, spesso precoce, può evolvere nel tempo verso una micrognazia. Le caratteristiche dell’artrite sono sovrapponibili a quelle della forma oligoarticolare.

Gli indici di flogosi sono solitamente elevati. Il fattore reumatoide è positivo nell’1- 2% dei casi: questi bambini hanno un decorso clinico ed una prognosi simile all’artrite reumatoide dell’adulto.

Gli esami strumentali (Rx) sono utili nelle fasi avanzate di malattia per evidenziare la presenza di eventuali erosioni ossee. 67

Dolori ossei

Anche i dolori ossei possono essere localizzati oppure diffusi. Nel primo caso le cause più frequenti sono i dolori di crescita, l’osteoma osteoide e le osteocondrosi (in particolare Osgood-Schlatter); meno frequenti l’osteomielite ed i tumori ossei benigni e maligni. Nel secondo caso è importante escludere patologie onco-ematologiche quali leucosi o neuroblastoma. Più raramente ci si può trovare innanzi ad una osteomielite multifocale. In adolescenti, soprattutto femmine, con dolori diffusi occorre sempre pensare ad una possibile fibromialgia