11º CONVEGNO PEDIATRICO (2006)

I TIC: PICCOLI E GRANDI PROBLEMI

I TIC rientrano nel gruppo dei disordini del movimento e sono le espressioni più frequenti. I disordini del movimento sono movimenti anomali, involontari ma coscienti, spesso non intenzionali, legati ad anomalie funzionali o anatomiche dei neurotrasmettitori e dei gangli della base.

I gangli basali principalmente interessati nell’ambito dei disordini del movimento sono: il caudato, il putamen, il globus pallidus (interno ed esterno), la substantia nigra (pars compatta e reticulata), il nucleo subtalamico.

I nuclei della base assolvono a numerose funzioni, specificatamente intervengono nella sintesi, accumulo, rilascio e inattivazione dei neurotrasmettitori. Stimolano inoltre i movimenti volontari e inibiscono quelli involontari; infine hanno la funzion di agire sulla memoria, sulla emotività e sulle nuove acquisizioni.

I TIC rappresentano una combinazione complessa di manifestazioni volontarie e involontarie, psichiche e motorie, spesso associati a tipici problemi psicopatologici. Si manifestano con movimenti o suoni involontari, improvvisi, stereotipati, inopportuni, non propositivi, di intensità variabile. Si distinguono, in base alla espressione clinica, in motori, sonori o fonici e sensoriali. A sua volta, i TIC motori si distinguono in semplici (quando sono interessati piccoli gruppi muscolari), complessi (quando più vasti gruppi muscolari sono interessati), elaborati (rifiniti,particolarmente curati) e distonici (movimenti prolungati nel tempo).

Tra i TIC motori “semplici”, come esempio possiamo ricordare l’ammiccamento palpebrale, tra i “complessi” menzioniamo il saltellare, il grattarsi; tra gli “elaborati” il camminare a cerchio e tra i “distonici” ipertonie di lunga durata.

I TIC sonori o fonici si distinguono in “semplici”, quali tossire, sbuffare, raschiarsi la gola, e “complessi” che consistono nel riferire frasi non intellegibili, in eloquio irregolare sottoforma di espressioni esplosive e in coprolalia ed ecolalia.

I TIC sensoriali sono sensazioni somatiche ricorrenti e sgradevoli che si avvertono come stimoli esterni del tipo punture d’aghi.

Le caratteristiche dei TIC sono diverse e consistono in: riproduzione involontaria, parziale controllo senza interferenza con l’attività volontaria. Vengono interessati prevalentemente i muscoli facciali, quelli del tronco e la parte prossimale degli arti; possono persistere durante il sonno ma per lo più si attenuano; i movimenti sono stereotipati e tendono a manifestarsi nella stessa area.

La patogenesi dei TIC è ritenuta multifattoriale per una interazione di fattori genetici e ambientali. La base multifattoriale dei TIC si evince dalla familiarità positiva per TIC, dalla caratteristica persistenza durante il sonno, dalla efficacia dei farmaci antidopaminergici e dagli studi PET che hanno dimostrato una ridotta attività metabolica a livello del cingolo frontale, della corteccia insulare e dei gangli della base. La compartecipazione dei neurotrasmettitori nella patogenesi dei TIC è dimostrata dall’assenza di lesioni strutturali, dalla notevole variabilità dei sintomi e dalla buona risposta ai farmaci anti-dopaminergici.

La patologia ticcosa presenta una elevata frequenza. Si ritiene che la prevalenza nell’ambito della popolazione generale varia dal 4% al 24% nel periodo delle scuole elementari.

I TIC rappresentano una patologia non grave, ma tuttavia fastidiosa sia per i risvolti psicologici per i bambini affetti ma soprattutto perchè i TIC possono essere associati a disturbi complessi del comportamento in particolare a sindrome ossessivo-compulsiva (DOC), alla sindrome da deficit di attenzione con iperattività (ADHD), a turbe della condotta (vandalismo, cleptomania, turbe della lettura e/o del calcolo), a turbe del linguaggio e del sonno.

Il trattamento non apporta notevoli miglioramenti sui tic, ma i farmaci agiscono più efficacemente sulle affezioni associate. I farmaci più impiegati sono: Aloperidolo alla dose di 0.25 mg/die fino a 2-3 mg/die; Pimozide 1 mg/die sino a 10 mg/die. Nel caso dei TIC associati ad ADHD si può utilizzare la Clonidina alla dose di 3 mg/Kg/die e la Fluoxetina alla dose di 2.5 mg/die sino a 20 mg/die.

SINDROME TOURETTE

È la forma più grave di disturbo da TIC e si associa a disturbi del comportamento. Da un punto di vista epidemiologico l’affezione si manifesta con una frequenza più elevata di quanto comunemente si sospetti ed è ritenuta intorno a 10 casi su 10.000 nella popolazione generale.

I criteri diagnostici comprendono oltre la presenza di TIC motori multipli anche i tic fonici che debbono persistere nelle varie fasi della malattia e non necessariamente allo stesso tempo oppure comparire molte volte al giorno. I disturbi causano importanti distress psicologici o significative alterazioni dell’inserimento sociale, occupazionale e scolastico. Si manifestano per la prima volta prima dei 18 anni di età e non devono essere causati dall’effetto di un farmaco o sostanza medicamentosa nè essere secondari ad una malattia sistemica non specifica.

Dal punto di vista patogenetico la malattia appare riconoscere una base genetica: questo si evince da una anamnesi familiare positiva nel 10% dei casi con una concordanza del 50-70% nei gemelli omozigoti che si estende al 75-90% se si considera lo spettro dell’affezione. Il gene candidato è il SLITRK1 localizzato sul cromosoma 13q 31.1 implicato nella crescita dendritica neuronale.

PANDAS

Swedo e collaboratori hanno riportato le caratteristiche cliniche di un gruppo di 50 pazienti che presentavano delle turbe comportamentali consistenti in disturbo ossessivo compulsivo e tic. Questa affezione veniva designata con l’acronimo PAN- 25 DAS dalle iniziali Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal (group A beta Hemolytic streptococcal-GABHS) Infections. Sono stati stabiliti 5 criteri diagnostici ed esattamente:

1. turbe neuropsichiatriche ed in particolari TIC e DOC;
2. insorgenza in età pediatrica (3-14 anni);
3. decorso oscillante con carattere di ricadute e remittenza;
4. Rapporto con l’infezione streptococcica del tipo A beta emolitico;
5. associazione con altre anomalie neurologiche quali Sindrome ADHD, corea e sindrome di Tourette.

L’esistenza nosografica di tale affezione è stata lungamente criticata. In particolare contro l’esistenza di questa affezione sono state riportate le seguenti critiche: l’esame batteriologico del tampone faringeo nei bambini con PANDAS è spesso negativo; il titolo antistreptolisinico elevato non è di per sé significativo e non offre sufficienti informazioni su quando è avvenuta l’infezione streptococcica;il riscontro di anticorpi antineurone rilevato in alcuni casi di PANDAS non ha un chiaro significato diagnostico; non esistono dati anatomopatologici in pazienti PANDAS che dimostrino il rapporto con l’infezione streptococcica; il rapporto TIC- disturbo ossessivo - compulsivo con l’infezione streptococcica è possibile, ma non dimostrato.

Per contro numerosi sono gli elementi che convalidano l’ipotesi PANDAS: somiglianza clinica e di dati di laboratorio fra la PANDAS e la corea di Sydenham, quest’ultima di sicura natura streptococcica; stretto rapporto temporale tra infezione streptococcica e esacerbazione dei disturbi TIC e DOC; il riscontro significativo di anticorpi antineurone nei soggetti PANDAS rispetto ai soggetti normali; un numero sempre crescente di affezioni neurologiche legate alle infezioni streptococciche.

È stata avanzata l’ipotesi che la PANDAS abbia una base patogenetica immunitaria in considerazione della dimostrata presenza di anticorpi che cross-reagiscono con neuroni dei gangli basali, dal riscontro alla RMN di gangli basali di aumentato volume e dall’efficacia del trattamento con immunoglobuline.

BIBLIOGRAFIA