12º CONVEGNO PEDIATRICO (2007)

L’OCCHIO: DI TUTTO DI PIÙ

IL TEST DEL RIFLESSO ROSSO

Il primo test che il pediatra deve eseguire per valutare la situazione oculare del bambino è quello del riflesso rosso. Il test del riflesso rosso serve per evidenziare eventuali impedimenti al normale passaggio della luce all’interno dell’occhio e si basa sulla capacità di percepire la luce riflessa dalla retina (il classico occhio rosso delle fotografie). Questo è possibile soltanto se utilizziamo uno strumento che permetta di guardare l’occhio rimanendo coassiale con la proiezione luminosa (otoscopio od oftalmoscopio), non può quindi essere fatto con una semplice lampadina. Possiamo riassumere di seguito le linee guida per una corretta esecuzione del test del riflesso rosso:

1. Utilizzo di uno strumento appropriato dotato di luce alogena (oftalmoscopio od otoscopio)
2. Prima esecuzione al punto nascita in midriasi farmacologica
3. Ulteriori esecuzioni ai bilanci di salute di 1 – 6 – 12 – 18 mesi in midriasi (spontanea o farmacologica a seconda della risposta pupillare del paziente)

Spesso il pediatra non esegue il riflesso rosso in midriasi per una serie di considerazioni spesso errate:

1. La dilatazione farmacologica provoca glaucoma:
   1. Non è vero: non succede praticamente mai nel neonato ma solo in alcun adulti con camere anteriori molto basse
2. Sono necessarie 2 – 3 instillazioni di midriatico
   1. Non è vero: è sufficiente una singola instillazione per avere una midriasi sufficiente per eseguire il riflesso rosso
3. Non sono incaricato né pagato per farlo
   1. ???? è ovviamente provocatoria

Le patologie che più frequentemente possono essere individuate tramite una corretta esecuzione del riflesso rosso sono la cataratta congenita, il retinoblastoma ed il coloboma

LA CATARATTA CONGENITA: le forme che hanno un’influenza sullo sviluppo visivo si riscontrano in una percentuale di 3 – 5 /10000 nati vivi. La diagnosi precoce permette una pronta risposta terapeutica, in genere di tipo chirurgico. Le forme bilaterali se particolarmente gravi possono portare all’insorgenza di un nistagmo che poi permanere anche dopo la correzione chirurgica con deficit visivo bilaterale permanente. Le forme monolaterali, se non operate nelle prime settimane di vita, difficilmente permettono anche un modesto recupero visivo. Da tenere però presente che le forme monolaterali anche se operate precocemente, nel 50% dei casi non permettono un recupero visivo soddisfacente. Per queste ragioni l’esame del riflesso rosso deve essere eseguito alla nascita in midriasi.

LA CATARATTA EVOLUTIVA: può essere legata ad un peggioramento di una cataratta congenita (di cui DOBBIAMO già conoscere l’esistenza), oppure insorgere successivamente per traumi, infiammazioni, patologie sistemiche o iatrogene o per motivi sconosciuti. In alcune situazioni cliniche come nel caso della trisomia 21 la cataratta evolutiva ha un’incidenza sicuramente maggiore. Per queste ragioni l’esame del riflesso rosso deve essere eseguito ai bilanci di salute di 1 – 6 – 12 – 18 mesi.

IL RETINOBLASTOMA (RB): è il tumore oculare maligno più frequente nell’infanzia. Ha un’incidenza di 1 / 15000 – 18000 nati vivi. Dal registro italiano per il retinoblastoma si estrae un’incidenza di 40 nuovi casi / anno in Italia. Nel 60% dei casi si tratta di forme non ereditarie ed unilaterali, nel 25% di ereditarie bilaterali e nel 15% di ereditarie unilaterali.
La diagnosi viene effettuata nei primi mesi specie nelle forme ereditarie grazie alla maggior frequenza dei controlli. Si ritiene che il RB possa essere presente anche alla nascita, e nell’80% dei casi viene diagnosticato nei primi 3 anni di vita. La sopravvivenza nel RB diagnosticato precocemente è superiore al 90% e molto spesso è possibile avere anche un mantenimento della funzionalità visiva. Ovviamente questi risultati dipendono dalla tempestività della diagnosi. A dimostrazione di questi dati, nella stadiazione del RB le lesioni anteriori all’equatore sono quelle che hanno una prognosi peggiore, proprio perché più difficili da individuare in miosi e quindi con diagnosi più tardiva. Per queste ragioni l’esame del riflesso rosso deve essere eseguito alla nascita ed ai bilanci di salute di 1 – 6 – 12 – 18 mesi e se possibile con una buona midriasi.

LA MISURAZIONE DEL VISUS: L’OTTOTIPO

Il pediatra è inoltre chiamato valutare la funzionalità visiva del bambino fin dai primi anni di vita ed escludere importanti alterazioni tra cui l’ambliopia. Per ambliopia si intende una condizione di ridotta acuità visiva, in genere monolaterale, causata da un ostacolo al normale input sensoriale insorto durante il periodo critico e passibile di un recupero totale o parziale mediante idoneo e tempestivo trattamento riabilitativo.
Per eseguire questo compito il pediatra ha a disposizione l’ottotipo. L’ottotipo è il cartellone su cui sono stampati i simboli che devono essere riconosciuti dal bambino. L’esame viene eseguito di solito dopo i 2 anni e mezzo utilizzando ottotipi con figurine. Successivamente possiamo passare ad ottotipi più complessi come quello con le E fino ad arrivare a quelli con le lettere. È importante eseguire il test in visione monoculare facendo particolare attenzione al fatto che il bambino non sbirci dietro l’occlusore e che non prema sull’occhio occluso compromettendo la misurazione successiva.

LO STEREOTEST

Un altro test utile per valutare un particolare aspetto della funzionalità visiva è lo stereotest. Questo esame valuta la VISIONE BINOCULARE: il soggetto con visione binoculare normale percepisce alcune figure in rilievo. Il test va eseguito mostrando la tavoletta in un ambiente ben illuminato e tenendola ben ferma davanti agli occhi del bambino; per lo stesso motivo anche il bambino stesso non deve muoversi molto guardando la tavoletta da varie angolazioni, in quanto questi atteggiamenti inficiano il risultato del test. Spesso lo stereotest viene considerato un test per l’ambliopia, in realtà è un test di visione binoculare. Questo porta ad un grosso malinteso: è vero che di fronte ad un’ambliopia profonda la visione binoculare viene compromessa ed il test è positivo, ma è anche vero che un bambino strabico e non ambliope, non avendo visione binoculare, non percepisce comunque le figure del test.

LA VALUTAZIONE DELLA MOTILITÀ OCULARE

Una delle patologie oculistiche di più frequente riscontro in età pediatrica è lo strabismo. L’assenza di allineamento degli assi visivi ha spesso due conseguenze importanti su alcune funzionalità visive: la perdita della visione binoculare ed il rischio di insorgenza di ambliopia. Diventa quindi fondamentale per il pediatra poter riconoscere in tempo questa situazione clinica in modo da poter indirizzare il piccolo paziente allo specialista nei tempi corretti. In prima battuta bisogna valutare il corretto allineamento degli assi visivi studiando la simmetria dei riflessi corneali. Successivamente può essere valutata la corretta escursione dei movimenti oculari nelle varie direzioni di sguardo, sia facendo seguire al bambino un oggetto, sia inducendo dei movimenti oculari riflessi. Per provocare un movimento oculare in modo passivo abbiamo essenzialmente due metodiche che sfruttano il riflesso oculo-vestibolare: per i bambini più piccoli possiamo usare il nistagmo per rotatorio mentre nei bambini più grandi è semplice eseguire il test degli occhi di bambola. Per una corretta esecuzione del nistagmo perrotatorio prendiamo il bambino in braccio mantenendolo in posizione eretta; effettuiamo una rotazione prima in un senso e poi nell’altro controllando il nistagmo che viene indotto nel bambino. Nei bambini più grandi è sufficiente ruotare in modo passivo la testa prima in una direzione e poi nell’altra osservando l’escursione dei movimenti oculari riflessi (test occhi di bambola)

LA STENOSI CONGENITA DELLE VIE LACRIMALI

Una secrezione mucopurulenta mono o bilaterale, presente fin dai primi giorni di vita, deve fare sorgere il sospetto di una stenosi congenita delle vie lacrimali. La diagnosi si ottiene eseguendo una spremitura del sacco lacrimale a livello del canto interno che provoca una fuoriuscita di materiale dalle vie lacrimali. La maggior parte di queste forme ha una risoluzione spontanea nel primo anno di vita. Nel primo anno di vita è compito del Pediatra insegnare ai genitori come eseguire correttamente la spremitura del sacco lacrimale per facilitare l’apertura spontanea del dotto. Intorno all’anno di età, qualora permanga la sintomatologia è necessario ricorrere ad un sondaggio chirurgico. Questo si esegue in anestesia generale con una sonda metallica che rompe l’ostruzione distale a cui fa seguito un lavaggio con soluzione antibiotica.